每天早晨不到7時30分，江蘇省南京市廣州路上的雙方向車道就開始擁擠不堪。在南京市民看來，江蘇省人民醫(yī)院門口的幾百米馬路，可能是這個城市最繁忙的一條街道。由于接診數量龐大，免不了會因為各種因素出現醫(yī)患誤解。為更好地化解和分擔醫(yī)療風險，讓醫(yī)務人員形成安全意識、法律意識、責任意識，繼而更好地規(guī)范自身醫(yī)療行為，江蘇省人民醫(yī)院率先開展了設立醫(yī)療風險金的探索。

“內保”機制把風險分擔到人

“近年來，我國在醫(yī)療安全風險化解機制上逐步推行醫(yī)療損害的經濟分擔模式，例如在各地廣泛推開的醫(yī)療責任保險?！苯K省人民醫(yī)院醫(yī)務處處長宋寧宏說，但是，醫(yī)療服務合同關系的主體為患者和醫(yī)療機構，醫(yī)療責任險只能是以醫(yī)療機構為投保人和被保險人的責任險，不能將醫(yī)務人員納入被保險人范疇，無法直接調整醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。

為彌補“外部保障”的不足，江蘇省人民醫(yī)院開始在“內?！敝贫冉ㄔO上著力。據宋寧宏介紹，2011年，該院通過出臺《醫(yī)療安全風險金管理辦法》，效法保險機制的大數法則原則，確立了由醫(yī)院、臨床醫(yī)技科室、醫(yī)務人員三方共同籌集的“醫(yī)療安全風險金”制度，用于應對醫(yī)療爭議。

據了解，江蘇省人民醫(yī)院的醫(yī)療安全風險金是在醫(yī)務人員交納、科室負擔的基礎上，醫(yī)院以同等數額向各科室1:1配比，三方共同籌集，體現了醫(yī)療安全風險金制度的院內“社會化”分擔功能?！叭交I資者中，醫(yī)務人員的個人負擔最少，并且根據職稱差異化繳納?！苯K省人民醫(yī)院醫(yī)務處陳浪告訴記者，以2015年度為例，當年醫(yī)院的風險金總方案為640余萬元，其中，個人負擔14%、科室負擔36%，醫(yī)院占比最大，為50%。

為了鼓勵科室和個人加強風險管理，減少糾紛發(fā)生，江蘇省人民醫(yī)院給風險金賦予獎懲功能。據陳浪介紹，就科室而言，以科室為基礎建立的風險金核算單元中，如其風險金在年終尚有剩余的，余額的1/2作為獎勵發(fā)放給各科室，再由各科室分配到個人；同時在籌集風險金時，醫(yī)院根據各科室的投訴率升降情況，調整風險金的科室負擔部分。就醫(yī)務人員個人而言，如果當年未發(fā)生負有責任的醫(yī)療不良事件，個人負擔的風險金數額便會相應減少，反之，則會增加。

“不同于醫(yī)療責任保險，風險金這種方式，等于把醫(yī)患糾紛的風險直接分擔到每位醫(yī)務人員，有利于提高個人的責任意識?！标惱苏f。據了解，自設立醫(yī)療風險金以來，江蘇省人民醫(yī)院的千分投訴率和萬元賠付率均呈現顯著下降趨勢。

增設“共保金”提升抗風險能力

江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生楊杰2015年晉升副主任醫(yī)師，承擔了科室一些“急難”手術，“有了患者和家屬的理解和支持，加上風險金制度的保障，對于一些高危的、難度大的手術，才更愿意去開展?！睏罱苷f。

雖然肯定其作用，然而身處風險較大的外科科室，楊杰對風險金抵御醫(yī)療風險的能力還有更高期望。據了解，該科室出現過一個糾紛的賠償金總額多于科室年度風險金賬戶的情況，“多的部分就從科室的獎金里扣除，這讓大家都不容易理解?！睏罱苷f。

據了解，在江蘇省人民醫(yī)院風險金的制度設計中，風險金核算單元是各個科室。在“一單元一賬戶”模式下，醫(yī)療損害賠償金從各科室核算單元支出，無論該科室因醫(yī)療不良事件發(fā)生多少賠償金，都與其他科室無關，這就造成了單一風險金單元難以承受偶發(fā)的大額賠償。

據宋寧宏介紹，為彌補風險金籌集的缺陷造成各科室抗風險能力不足問題，進一步優(yōu)化風險共擔機制，醫(yī)院對風險金制度進行了完善，從2017年起，設立了共保金制度，即每年從全院科室風險金賬戶新籌資中提取20%設立共保金。當年度風險金賬戶金額不足以支付賠償金，且不足部分超過50萬元；并且經醫(yī)療質量與安全管理委員會聽證評議，當事科室對醫(yī)療不良事件不存在嚴重醫(yī)療過失行為、不負有主要責任時，才可以提取共保金。

“加上共保金這個‘補丁’，是為了增強抗風險能力；但如果大盤子中共保金比例過大，也容易讓科室之間失去競爭，喪失風險金的約束和引導功能。因此在實施中，共保金與科室賬戶間必須找好平衡，更好地實現正向互補。”陳浪說。

站在臨床醫(yī)生的角度，楊杰還呼吁加大風險金籌資力度?！澳壳?，每位醫(yī)護人員每年負擔的風險金數額從200多元到1000元不等，籌資金額太少。要讓風險金更好地發(fā)揮作用。應堅持根據醫(yī)務人員崗位、年資和職稱級別的不同收取不同數額的風險金，同時在費用上拉開差距，體現了年資高、責任重的醫(yī)務人員在保證醫(yī)療質量和承擔醫(yī)療風險中肩負更多責任，對大家來說也更為公平?！?/p>

“考慮到風險金的籌集渠道和整體籌資水平，我們建議這項工作更適合規(guī)模較大的醫(yī)院開展?！标惱苏f。