周毓娟

【摘要】心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致部分心肌血流中斷，使該處心肌因嚴(yán)重、持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床表現(xiàn)為持久性胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶譜增高以及心電圖進(jìn)行性改變，常并發(fā)生心律失常，休克或心力衰竭。急性下壁心肌梗死后合并二度II型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為440%[1]。急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常，是導(dǎo)致冠心病患者死亡的重要原因[2]。發(fā)病原因?yàn)樾募∪毖蚬Ｋ缹?dǎo)致心肌興奮形成或傳導(dǎo)異常、自主神經(jīng)張力改變或代謝產(chǎn)物異常積蓄，病人極易發(fā)生休克、心臟驟?；蛐氖依w顫，死亡率。我科2015年6 月～2017年6月共收治急性下壁心肌梗死病人并發(fā)心動(dòng)過(guò)緩46例，其中竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇房阻滯18例，房室傳導(dǎo)阻滯28例。我科對(duì)他們實(shí)施了嚴(yán)密細(xì)致的臨床觀察與護(hù)理，取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】急性下壁心肌梗死；心動(dòng)過(guò)緩；護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】 R542.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）09-144-01

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臨床資料本組急性下壁心肌梗死并發(fā)心動(dòng)過(guò)緩46例，其中男性35例，女性11例，年齡41-86歲。竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇房阻滯18例，房室傳導(dǎo)阻滯28例。本組18例發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇房阻滯病人中，有12 例心率為 50次/min左右，伴有頭暈、血壓偏低，予阿托品靜脈注射治療后心率為68次/min左右，余6例心率在55～60次/min，無(wú)不適癥狀，經(jīng)治療、密切觀察及護(hù)理，恢復(fù)竇性心率。28例房室傳導(dǎo)阻滯中I型房室傳導(dǎo)阻滯6例、Ⅱ度Ⅰ型4經(jīng)靜脈注射阿托品注射液心率恢復(fù)正常。Ⅱ度Ⅱ型6例、Ⅲ度12例經(jīng)靜脈注射阿托品注射液及微量泵靜脈注入異丙腎上腺素心率恢復(fù)正常14例，4例安裝臨時(shí)起搏器心率60次min，心率穩(wěn)定。結(jié)論大多數(shù)急性心肌梗死并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯癥狀較輕，采用阿托品[3]、腎上腺素等藥物與起搏術(shù)手術(shù)方法治療急性心肌梗死并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯患者，能夠取得較好的臨床療效[4]。

2護(hù)理

21入院前準(zhǔn)備

211病人入院前的準(zhǔn)備接到門診、急診電話即備好除顫儀及搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、吸氧用品、血壓器、聽診器、建立靜脈通道用品、采血用品。

212通知醫(yī)生將有下壁心肌梗塞緩慢心率失常病人入院。

22病人入院護(hù)理立即通知醫(yī)生，給患者吸氧、連接除顫儀、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)（電極粘貼避開除顫位置）、觀察心率、測(cè)生命征、血壓飽和度情況，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予擴(kuò)容處理，注意控制輸液速度，防此或加重心衰發(fā)生。按心肌梗塞采血全套采血。

23抗心律失常藥物應(yīng)用及療效觀察觀察心率、心律變化情況，出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯血液動(dòng)力學(xué)障礙患者遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射阿托品注射液，微泵注入異丙腎上腺素，觀察用藥效果，無(wú)產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)速、并發(fā)口腔黏膜干燥、尿潴留、腹脹、青光眼癥狀加重等不良反應(yīng)。16例應(yīng)用阿托品不能顯著增加心率，予微泵注入異丙腎上腺素，12例使用異丙腎上腺素能增加心率，過(guò)程無(wú)室速發(fā)生。

24臨時(shí)起搏器安裝

241術(shù)前準(zhǔn)備及時(shí)準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器、臨時(shí)起搏電極、動(dòng)脈鞘及其它物品，保證能及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器手術(shù)。

242術(shù)中配合嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切配合，按醫(yī)囑調(diào)電壓，觀察病人的主訴、心電示波情況。4例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)，應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素?zé)o效，均能床邊成功行臨時(shí)起搏器安置術(shù)。

243術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)病人左側(cè)或平臥位，術(shù)肢制動(dòng)，避免敷料潮濕。嚴(yán)密觀察起搏器性能、起搏信號(hào)、及感知性能情況。

25抗凝治療遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg、氫氯吡格雷150mg嚼服，溶栓治療后12小時(shí)候開始使用低分子量肝素鈉，皮下注射后按壓針眼10分鐘，防此皮下出血、淤血、血腫。42例患者，均皮下注射低分子量肝素鈉，共出血皮下淤血11人次，未處理，均能自行退。

26溶栓的護(hù)理

261溶栓前護(hù)理評(píng)估病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者或家屬在醫(yī)生詢問(wèn)時(shí)遺漏的溶栓禁忌癥，以免造成不良后果。作溶栓目的解釋。

262溶栓時(shí)的護(hù)理核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)確配制藥物劑量，用輸液泵控制輸液速度，在液體瓶上清楚記錄開始溶栓的時(shí)間，開始用藥時(shí)藥液液面，隨時(shí)檢查液體輸入速度、量是否準(zhǔn)確。觀察輸液情況，防此液體滲出血管外。溶栓開始及結(jié)束均要報(bào)告醫(yī)生。

263溶栓后的護(hù)理①溶栓后患者胸痛逐漸緩解，心電監(jiān)護(hù)顯示心電示波Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移，有室性心律失常發(fā)生。42例溶栓患者36例ST段下移明顯，28例出現(xiàn)室速，11例出現(xiàn)神志不清、抽搐，立即予電復(fù)律，復(fù)律成功，仍有頻發(fā)或短陣室速，予微泵靜脈注射胺碘酮注射液。17例患者頻發(fā)或短陣室速予胺碘酮注射液靜脈注射后微泵靜脈注射，所有病例均能控制室性心律失常的再發(fā)生。室速均在溶栓結(jié)束至溶栓結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生，加強(qiáng)這特殊時(shí)段的病情觀察，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，搶救成功。②嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、消化道出血、腦出血等。采血特別是動(dòng)脈采血后要久壓針眼，預(yù)防皮下血腫發(fā)生。

27疼痛的護(hù)理用痛尺評(píng)估疼痛得分，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確予哌替啶、嗎啡、曲嗎多注射液鎮(zhèn)痛，觀察疼痛是否緩解。

28心理護(hù)理患者病情重，情緒緊張，護(hù)士要多陪在患者身邊，同情、安慰病人，讓患者最親近的家屬陪伴患者，握住患者的手，鼓勵(lì)、安慰患者，保持患者情緒穩(wěn)定，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。許多患者都對(duì)這個(gè)方法給予肯定，感覺安全、踏實(shí)。

29皮膚護(hù)理下壁梗塞病人幾乎都有大汗，嘔吐，血壓容量下降，循環(huán)血量不足，體溫不升，予及時(shí)擦干汗液，更換衣服，保暖，保持舒適。

210臥床休息入院頭一周，絕對(duì)臥床休息，協(xié)助一切基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，一周后根據(jù)病情指導(dǎo)患者適當(dāng)床上、病房?jī)?nèi)活動(dòng)。

211飲食的護(hù)理給予易消化、富營(yíng)養(yǎng)、半流質(zhì)飲食，少量多餐，忌飽餐?；颊吣芤缽?/p>

212保持大便通暢除吃富含纖維素的食物外，給予緩瀉劑或電腦中頻中藥導(dǎo)入治療，行用力排便危害告知，忌排便用力，指導(dǎo)床上排便方法，提高依從性。無(wú)一例患者因排便誘發(fā)心衰的等不良反應(yīng)發(fā)生。

213健康教育根據(jù)住院不同時(shí)期、不同病情時(shí)段進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)及注意事項(xiàng)宣教。新入院時(shí)側(cè)重入院時(shí)臥床休息重要性宣教，心理輔導(dǎo)，病情穩(wěn)定后注重病情相關(guān)知識(shí)、飲食、活動(dòng)、用藥知識(shí)宣教?；鶎訉俞t(yī)院收治的患者多數(shù)文化正度程度不高，宣教時(shí)以通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行宣教，使患者能最大程度理解相關(guān)知識(shí)，提高依從性。

3總結(jié)

急性下壁心肌梗死會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)和房室結(jié)缺血或壞死。臨床常表現(xiàn)為緩慢性心律失常，雖然預(yù)后一般較好，但也存在著潛在的危險(xiǎn)因素，如心率<50次/min，造成的心排出量銳減，病人可出現(xiàn)精神煩躁，血壓下降，易誘發(fā)快速性心律失常。而下壁心肌梗死導(dǎo)致ll度ll型房室傳導(dǎo)阻滯或lll度房室傳導(dǎo)阻滯，易發(fā)生心臟停搏，護(hù)士通過(guò)細(xì)致的臨床觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律，血壓及心電圖，就能及時(shí)識(shí)別這些危險(xiǎn)因素，作出正確評(píng)估，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行處理。此外，要注意做好心理護(hù)理，消除病人緊張、焦慮、恐懼心理，取得病人配合，對(duì)治療下壁心肌梗死會(huì)起到重要的作用。對(duì)實(shí)施搶救護(hù)士的要求：必須切實(shí)掌握本病的診斷技術(shù)；必須熟悉搶救的各種步驟、有關(guān)藥物的應(yīng)用及機(jī)制；必須有分析心電圖的能力。只有具備了這3個(gè)必須，才能擔(dān)當(dāng)起第一救護(hù)者搶救工作的重任。在工作中，認(rèn)真對(duì)護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)，?？浦R(shí)、基本技能、搶救技能、心電圖知識(shí)、搶救藥物使用等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，建立起了一個(gè)理論、技術(shù)過(guò)硬的團(tuán)隊(duì)，隨時(shí)都可以配合醫(yī)生搶救病人。當(dāng)然，仍有許多不足的地方，本人將努力學(xué)習(xí)，不斷提高自己的綜合能力。

參考文獻(xiàn)

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