孫志霞

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟南市 250012)

2009年3月，中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)，標(biāo)志著國家新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革拉開序幕。推進公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一，而公立醫(yī)院改革的重要難題是“人”的問題，即如何在保證醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上，有效調(diào)動醫(yī)護人員積極性，實現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的問題。就我國城市公立醫(yī)院的現(xiàn)狀來看，績效考核作為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的激勵手段和“指揮棒”作用，一直被顯著弱化[1]。因此，如何尋求更有效的激勵機制，在新醫(yī)改的形勢下構(gòu)建一套切實可行、科學(xué)有效的績效考核體系，是醫(yī)院管理者必須深入思考并亟待解決的問題。

1 我國城市公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀分析

我國城市公立醫(yī)院的績效考核發(fā)展歷程大致劃分為四個階段，即計劃經(jīng)濟時期、體制轉(zhuǎn)軌時期、市場經(jīng)濟時期和現(xiàn)階段的新醫(yī)改時期。從目前情況來看，絕大多數(shù)城市公立醫(yī)院的績效考核體系不夠完善，從績效計劃到結(jié)果反饋的各環(huán)節(jié)中存在不同程度的問題。

1.1 績效考核戰(zhàn)略導(dǎo)向不明確

我國城市公立醫(yī)院的績效考核體系，一般忽略戰(zhàn)略導(dǎo)向和長期指標(biāo)。具體表現(xiàn)為績效考核戰(zhàn)略目標(biāo)不明確、戰(zhàn)略目標(biāo)與考核重點結(jié)合不夠等，這些問題導(dǎo)致醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)對績效考核的導(dǎo)向作用無法實現(xiàn)。

1.2 績效考核體系設(shè)計不科學(xué)

醫(yī)院是特殊的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)院績效考核具有崗位復(fù)雜、考核面廣、指標(biāo)量化困難等特點。醫(yī)院績效考核指標(biāo)的選取容易偏重于財務(wù)指標(biāo)，而財務(wù)指標(biāo)權(quán)重過大會造成醫(yī)院的趨利行為，不利于醫(yī)院保持公益性質(zhì)。

1.3 績效考核結(jié)果反饋不及時

績效考核結(jié)果的反饋是績效考核的重要環(huán)節(jié)?？冃Э己四芊襁_到預(yù)期目的，在很大程度上取決于績效反饋的實際效果。很多公立醫(yī)院沒有充分認識到績效考核反饋的重要性，忽視了績效考核結(jié)果反饋的作用發(fā)揮。

1.4 績效考核信息化水平不高

在績效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計采集和整理計算方面，不少醫(yī)院通過手工錄入的方式進行。推動績效考核信息化，簡化考核數(shù)據(jù)的歸集、處理等工作，有利于提高績效考核工作的效率和準(zhǔn)確性。

2 新醫(yī)改形勢下的城市公立醫(yī)院績效考核體系構(gòu)建

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，國家對于城市公立醫(yī)院的績效考核原則、考核內(nèi)容、考核重點等提出了一系列相關(guān)的政策要求。明確強調(diào)公立醫(yī)院績效考核要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，重點突出功能定位、職責(zé)履行、費用控制、運行績效、成本控制和患者滿意度等考核指標(biāo)。同時，要求政府和主管部門對公立醫(yī)院的績效考核切實履行監(jiān)督管理職責(zé)，從這一角度看，政府和主管部門針對公立醫(yī)院的績效考核指標(biāo)體系不僅對公立醫(yī)院的績效考核工作起到指引作用，也應(yīng)作為公立醫(yī)院績效考核體系構(gòu)建的基礎(chǔ)和依據(jù)[2]。

2.1 城市公立醫(yī)院綜合目標(biāo)績效考核的體系框架

通過對我國城市公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀研究和現(xiàn)行績效考核模式的對比分析，結(jié)合醫(yī)院績效考核相關(guān)基礎(chǔ)理論，嚴格按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策要求，立足于醫(yī)院績效考核工作實踐，提出在新醫(yī)改背景下城市公立醫(yī)院具有實用性和科學(xué)性的績效考核體系框架。即以平衡計分卡為理論基礎(chǔ)，以體現(xiàn)醫(yī)院公益性及提高患者滿意度為導(dǎo)向，以質(zhì)量控制和崗位工作量為核心，以疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)和以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)等為考核工具，兼顧成本管理與控制的城市公立醫(yī)院綜合目標(biāo)績效考核體系[3]。

2.2 城市公立醫(yī)院綜合目標(biāo)績效考核的指標(biāo)及權(quán)重設(shè)置

建立一套科學(xué)合理、符合公立醫(yī)院自身管理要求的績效考核指標(biāo)體系，是醫(yī)院績效考核工作的核心內(nèi)容。根據(jù)平衡計分卡理論，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的性質(zhì)和城市公立醫(yī)院的管理特點，將績效考核指標(biāo)分解為患者、內(nèi)部運營、學(xué)習(xí)成長和財務(wù)四個維度[4]。綜合目標(biāo)績效考核體系的指標(biāo)設(shè)置見表1。

表1 綜合目標(biāo)績效考核指標(biāo)內(nèi)容及權(quán)重表

3 綜合目標(biāo)績效考核體系的具體實施

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院是大學(xué)直屬的國家衛(wèi)生健康委委管醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健于一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院。根據(jù)山東省省委和省府辦公廳《關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，醫(yī)院自2016年6月1日起實施公立醫(yī)院改革，取消藥品加成。與此同步該院啟動績效改革，綜合目標(biāo)績效考核體系在全院范圍內(nèi)落地實施。

3.1 綜合目標(biāo)績效考核的組織體系

醫(yī)院綜合目標(biāo)績效考核的組織體系分為醫(yī)院和科室兩個層級。醫(yī)院層面成立績效考核委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)和人事處、醫(yī)務(wù)處、護理部、計財處等處室負責(zé)人組成，負責(zé)醫(yī)院績效考核方案的制定和調(diào)整，下設(shè)工作部門(計財處、績效考核辦公室)負責(zé)醫(yī)院績效考核的具體實施。科室層面設(shè)立績效考核小組，負責(zé)科室績效獎金的二次分配和績效考核的相關(guān)工作。醫(yī)院績效考核組織體系見圖1。

圖1 綜合目標(biāo)績效考核組織體系

3.2 綜合目標(biāo)績效考核的實施體系

醫(yī)院綜合目標(biāo)績效考核由科室績效考核、管理崗位績效考核、職工績效考核三個層次組成，構(gòu)建成三位一體的績效考核實施體系。其中，科室績效考核和管理崗位績效考核均分為三個部分，醫(yī)院綜合目標(biāo)績效考核實施情況見表2。

表2 綜合目標(biāo)績效考核實施情況

3.3 綜合目標(biāo)績效考核工具的整合應(yīng)用

在公立醫(yī)院績效考核工具的選擇上，RBRVS的工作量點數(shù)對于醫(yī)院服務(wù)項目的績效考核尤其是外科科室手術(shù)項目的考核具有明顯優(yōu)勢，能夠真實客觀地反映出風(fēng)險程度和技術(shù)含量，公平體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)價值。但是，RBRVS在對于內(nèi)科系統(tǒng)工作量的考核中略顯勉強，所以同時引入DRGs和病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)對于內(nèi)科科室的工作量績效進行評價。以上幾種績效考核工具有機整合、優(yōu)勢互補，提高了醫(yī)院工作量考核的科學(xué)化水平(見圖2)。

圖2 綜合目標(biāo)績效考核工具應(yīng)用圖

3.3.1 RBRVS的應(yīng)用。RBRVS目前是國際公認的對醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值單獨定價的公允系統(tǒng)，美國醫(yī)學(xué)會每年都要對這個項目和系數(shù)進行修訂。該理論成果先是引入我國的香港、臺灣地區(qū)用于醫(yī)院績效分配，近年來被更多城市公立醫(yī)院借鑒并加以應(yīng)用。

使用RBRVS進行績效考核，是將醫(yī)院能夠收費的診療項目分別賦予點數(shù)值，然后根據(jù)醫(yī)院績效的預(yù)算水平和工作量歷史值計算出點單價。由于醫(yī)院內(nèi)科科室的可收費執(zhí)行項目較外科科室來說相對較少，用RBRVS評價內(nèi)科科室工作量時就會出現(xiàn)困難,所以RBRVS側(cè)重于對手術(shù)科室的考核[5]。

3.3.2 DRGs和CMI的整合應(yīng)用。DRGs是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將病人分入若干診斷組。此方法運用到公立醫(yī)院的績效考核中，將臨床過程相近和資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惓扇舾蓚€組別，因同組之內(nèi)的病例具有同質(zhì)性，對醫(yī)院住院服務(wù)產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化并通過計算得到權(quán)重后，就能夠客觀地反映出不同類型醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平，從而為醫(yī)院績效提供客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，對醫(yī)療服務(wù)的績效進行科學(xué)比較和評價。

DRGs組數(shù)的多少反映了治療范圍的大小，CMI的大小則反映了治療難度的高低。與此相對應(yīng)，DRGs組數(shù)重點考核科室的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍，CMI值則通過疾病嚴重程度重點考核科室收治病例的平均技術(shù)難度。由此，以DRGs為基礎(chǔ)計算各個科室的CMI，進行住院服務(wù)工作量(特別是內(nèi)科科室)的績效考核，即用CMI為系數(shù)對工作量賦以權(quán)重，通過DRGs組數(shù)與CMI系數(shù)的整合使用，客觀考核科室服務(wù)的技術(shù)難度和服務(wù)能力，進而精準(zhǔn)體現(xiàn)科室的工作量績效[6]。

計算各科室CMI的具體方法：

某個科室的CMI=該科室的DRGs總權(quán)重/該科室的全部住院病例數(shù)

某科室的DRGs總權(quán)重=∑(某DRGs權(quán)重×該DRGs的病例數(shù))

某DRGs權(quán)重=該DRGs組內(nèi)病例的次均費用/該科室全體病例的次均費用

可見，不同科室計算出來的CMI是不同的，CMI值越大，說明該科室收治病人的復(fù)雜程度越高，該科室的技術(shù)難度和風(fēng)險程度越大。以齊魯醫(yī)院2017年某月住院服務(wù)量數(shù)據(jù)為例(見表3)，A、B、C三個科室提供的住院服務(wù)量是相同的，但當(dāng)綜合考慮其收治病例的難度和復(fù)雜程度并經(jīng)過CMI值調(diào)整后，其住院服務(wù)量的績效分值有所不同，由此客觀體現(xiàn)出三個科室技術(shù)服務(wù)價值的高低。這一考核方法在國內(nèi)三級甲等醫(yī)院績效考核中應(yīng)用，可以鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注對疑難危重癥的診治，規(guī)范醫(yī)療行為，與國家醫(yī)改中關(guān)于分級診療的政策要求是相契合的。

表3 齊魯醫(yī)院2017年某月住院服務(wù)量績效計算明細表

4 結(jié)論

本研究明確了我國城市公立醫(yī)院在新醫(yī)改形勢下構(gòu)建績效考核體系的重要性和必要性，探索提出新醫(yī)改背景下的城市公立醫(yī)院績效考核體系——基于平衡計分卡的綜合目標(biāo)績效考核體系。以平衡計分卡為理論基礎(chǔ)，綜合利用目標(biāo)管理、關(guān)鍵指標(biāo)考核等方法，以體現(xiàn)醫(yī)院公益性及提高患者滿意度為導(dǎo)向，以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為核心，兼顧成本管理與控制。該體系一方面引導(dǎo)醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任，落實國家醫(yī)改的政策要求，另一方面引導(dǎo)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，滿足自身可持續(xù)發(fā)展的需求。綜合目標(biāo)績效考核體系的有效實施可基本實現(xiàn)國家醫(yī)改要求和醫(yī)院內(nèi)在發(fā)展需求的統(tǒng)一，保持醫(yī)院公益性和調(diào)動職工積極性的統(tǒng)一，醫(yī)院社會效益和可持續(xù)發(fā)展的統(tǒng)一，對于新醫(yī)改形勢下的城市公立醫(yī)院績效考核工作具有一定的參考和借鑒意義。