李想，杜建娜，王靜，宋國(guó)敏，徐衛(wèi)國(guó)

(天津醫(yī)院，天津市 300210)

消毒供應(yīng)中心(CSSD)是醫(yī)院無(wú)菌醫(yī)療器械供應(yīng)單位，是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)，其工作效率與質(zhì)量的提高直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全[1]。醫(yī)院在消毒供應(yīng)中心管理過(guò)程中，其管理路線一定要盡可能地規(guī)范化、現(xiàn)代化、科學(xué)化，這也是其發(fā)展趨勢(shì)。相關(guān)研究調(diào)查顯示，一些發(fā)達(dá)國(guó)家其醫(yī)院消毒供應(yīng)中心在管理過(guò)程，就有著一套較為成熟的質(zhì)量管理體系[2]。國(guó)家衛(wèi)健委2009年頒布并于2016年重新修訂了《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》，均明確要求消毒供應(yīng)中心(CSSD)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全，同時(shí)復(fù)用器械、物品的處理質(zhì)量也需確?；颊叩陌踩歪t(yī)療質(zhì)量。建立可追溯系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)科室所用物品的有效登記，提高消毒供應(yīng)中心對(duì)物品的管理能力和管理水平[3]。天津醫(yī)院手術(shù)以骨科手術(shù)為主，日均骨科手術(shù)量近百余臺(tái)，其中骨科手術(shù)器械涉及骨科手術(shù)基礎(chǔ)器械與骨科手術(shù)外來(lái)器械，骨科手術(shù)基礎(chǔ)器械總體基數(shù)大，每個(gè)骨科手術(shù)基礎(chǔ)器械包中的手術(shù)器械種類(lèi)數(shù)量繁多，周轉(zhuǎn)率大；骨科手術(shù)外來(lái)器械均是醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、公司租借或免費(fèi)提供給醫(yī)院可重復(fù)使用的醫(yī)療器械，其特點(diǎn)為價(jià)格昂貴，物品過(guò)大、過(guò)重，種類(lèi)繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，且很多為臨時(shí)使用或租用，是醫(yī)院骨科手術(shù)器械管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。骨科手術(shù)器械丟失現(xiàn)象或不明原因的損壞情況在我院也是屢見(jiàn)不鮮，維修成本較高。因此，天津醫(yī)院于2016年采用了骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)，對(duì)各種骨科手術(shù)器械滅菌包(包括基礎(chǔ)器械包及外來(lái)租賃器械包，下同)進(jìn)行全程質(zhì)量跟蹤監(jiān)測(cè)，通過(guò)掃描二維條形碼，記錄器械在CSSD從回收、清洗消毒、包裝、滅菌到發(fā)放，以及在手術(shù)室內(nèi)使用的整個(gè)過(guò)程，達(dá)到質(zhì)量控制的目的。

1 資料與方法

1.1 條形碼簡(jiǎn)述

條形碼是一組按一定編碼規(guī)則排列的條、空符號(hào)，用以表示一定的字符、數(shù)字及符號(hào)組成的信息。它是一種有效的識(shí)別工具，可容納大量信息、方便快捷、數(shù)據(jù)精準(zhǔn)、追溯性強(qiáng)、設(shè)備結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、成本低[4]。條形碼系統(tǒng)是由條形碼符號(hào)設(shè)計(jì)、制作及掃描閱讀組成的自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)。條形碼技術(shù)能滿(mǎn)足《規(guī)范》中要求的：滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱(chēng)、檢查包裝者姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期和滅菌失效日期等6項(xiàng)信息。條形碼信息追溯系統(tǒng)能夠做到信息可追溯，準(zhǔn)確記錄跟蹤器械處理環(huán)節(jié)，便于及時(shí)召回不合格物品，工作質(zhì)量得到保障。同時(shí)，信息化管理，無(wú)紙化辦公，既提高效率，節(jié)約成本，又避免交叉感染。我院采用的條形碼是三聯(lián)二維條形碼。

1.2 前期準(zhǔn)備

1.2.1 設(shè)備配置。(1)數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器：消毒供應(yīng)中心依托骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器，該服務(wù)器可實(shí)現(xiàn)消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、臨床相關(guān)科室的信息數(shù)據(jù)共享；(2)互聯(lián)網(wǎng)臺(tái)式計(jì)算機(jī)：在消毒供應(yīng)中心去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無(wú)菌發(fā)放區(qū)配備裝有骨科器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)的互聯(lián)網(wǎng)臺(tái)式計(jì)算機(jī)，方便各區(qū)域工作人員登錄該系統(tǒng)在相應(yīng)的環(huán)節(jié)進(jìn)行管理與使用。手術(shù)室無(wú)菌物品庫(kù)、各手術(shù)間配備裝有骨科質(zhì)量追溯系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)，方便手術(shù)室無(wú)菌庫(kù)工作人員與各手術(shù)間管理人員登錄該系統(tǒng)對(duì)骨科手術(shù)器械使用的情況與患者信息進(jìn)行綁定；(3)電子掃碼槍?zhuān)涸谙竟?yīng)中心去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無(wú)菌發(fā)放區(qū)配備與骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)想配套的電子掃碼槍?zhuān)诘卿浐褪褂迷撓到y(tǒng)時(shí)掃描相關(guān)條形碼；(4)條形碼打印機(jī)：檢查包裝區(qū)配備條形碼打印機(jī)與互聯(lián)網(wǎng)臺(tái)式計(jì)算機(jī)相連，內(nèi)含耐高溫與耐濕的自粘性打印標(biāo)簽與特殊打印碳帶。

1.2.2 前期數(shù)據(jù)維護(hù)。(1)將消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)、各崗位相應(yīng)工作人員、護(hù)工人員、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室無(wú)菌物品庫(kù)管理人員，手術(shù)室全體護(hù)士名單根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)定每位工作人員的權(quán)限并錄入基本信息，由每位工作人員親自設(shè)置錄入口徑并設(shè)置個(gè)人密碼保護(hù)；(2)將常用骨科手術(shù)器械包進(jìn)行分類(lèi)，每個(gè)器械包中具體的器械名稱(chēng)、規(guī)格、種類(lèi)、器械保養(yǎng)維護(hù)情況錄入原始數(shù)據(jù)庫(kù)，特殊骨科手術(shù)器械需要拍攝電子版照片存入骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)；(3)將外來(lái)骨科租賃手術(shù)器械按種類(lèi)統(tǒng)分為關(guān)節(jié)置換類(lèi)器械、脊柱類(lèi)器械、關(guān)節(jié)鏡類(lèi)器械、創(chuàng)傷類(lèi)器械，并統(tǒng)一各類(lèi)骨科器械包內(nèi)各器械名稱(chēng)，規(guī)格、種類(lèi)錄入原始數(shù)據(jù)庫(kù)；(4)錄入去污區(qū)清洗機(jī)數(shù)量、清洗程序、清洗機(jī)參數(shù)、清洗機(jī)維修保養(yǎng)情況和清洗方式。錄入滅菌器數(shù)量、滅菌程序、滅菌器參數(shù)、滅菌器維修保養(yǎng)情況和滅菌方式。

1.3 質(zhì)量追溯

1.3.1 清洗消毒。去污區(qū)工作人員使用個(gè)人錄入口徑及賬戶(hù)密碼登錄消毒供應(yīng)中心骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室使用下臺(tái)后的骨科手術(shù)器械進(jìn)行分類(lèi)與清點(diǎn)，掃描該套骨科手術(shù)器械回收單上的追溯記錄條形碼，清點(diǎn)無(wú)誤后，選擇相應(yīng)的清洗方式與清洗程序，并上傳到消毒供應(yīng)中心系統(tǒng)清洗界面，放置粘貼有相應(yīng)條形碼的清洗牌，完成同一批次器械清洗鍋次、鍋號(hào)登記；清洗程序完畢后，該批次骨科手術(shù)器械傳入包裝區(qū)，同時(shí)攜帶著該批次骨科手術(shù)器械信息的條形碼清洗牌也傳入包裝區(qū)。

1.3.2 檢查包裝。清洗完畢，骨科手術(shù)器械與相應(yīng)條形碼清洗牌隨清洗網(wǎng)籃經(jīng)清洗機(jī)完成清洗之后轉(zhuǎn)移到骨科手術(shù)器械打包臺(tái)，包裝工作人員使用個(gè)人錄入口徑及賬戶(hù)密碼登錄消毒供應(yīng)中心骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)，對(duì)由去污區(qū)轉(zhuǎn)移到包裝區(qū)打包臺(tái)的清洗牌上的條形碼進(jìn)行掃描，獲取該套骨科手術(shù)器械的清洗信息，由兩名包裝人員負(fù)責(zé)對(duì)該器械的清洗質(zhì)量檢查與性能實(shí)用測(cè)試，檢查完畢后確認(rèn)該器械清洗合格與使用情況信息，追溯系統(tǒng)條形碼打印機(jī)打印相應(yīng)的骨科手術(shù)器械包條形碼，條形碼包含器械包名稱(chēng)、包裝日期、配包人與審核人等信息，包裝完畢后統(tǒng)一粘貼在骨科手術(shù)器械包的規(guī)范位置以備滅菌。

1.3.3 滅菌。滅菌工作人員使用個(gè)人錄入口徑及賬戶(hù)密碼登錄消毒供應(yīng)中心骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)，錄入滅菌鍋次、鍋號(hào)，逐個(gè)掃描由包裝區(qū)工作人員包裝完畢的骨科手術(shù)器械包，并由另一名滅菌工作人員進(jìn)行二次核對(duì)與確認(rèn)，掃描完畢后系統(tǒng)自動(dòng)生成本鍋次滅菌條形碼，包含有滅菌鍋號(hào)、鍋次、滅菌日期時(shí)間、失效日期時(shí)間、滅菌人等信息，器械包送入相應(yīng)滅菌器在選擇對(duì)應(yīng)滅菌程序后進(jìn)行滅菌。滅菌完畢后由兩名滅菌工作人員查閱該鍋次滅菌器滅菌周期與運(yùn)行過(guò)程是否正常并對(duì)該鍋次滅菌器所滅菌的骨科手術(shù)器械進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)。

1.3.4 發(fā)放。滅菌完畢后，發(fā)放區(qū)工作人員使用個(gè)人錄入口徑及賬戶(hù)密碼登錄消毒供應(yīng)中心骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)，二次查閱滅菌器滅菌周期與運(yùn)行過(guò)程是否正常，物理監(jiān)測(cè)結(jié)果、化學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果與生物監(jiān)測(cè)結(jié)果是否正常，并與兩名滅菌工作人員對(duì)本鍋次骨科手術(shù)器械包進(jìn)行滅菌審核與發(fā)放，將本鍋次骨科手術(shù)器械冷卻后由無(wú)菌物品轉(zhuǎn)運(yùn)梯運(yùn)送至手術(shù)室無(wú)菌物品庫(kù)，并與手術(shù)室無(wú)菌物品庫(kù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行交接簽字。

1.3.5 使用和回收。手術(shù)室無(wú)菌庫(kù)負(fù)責(zé)人與消毒供應(yīng)中心的滅菌工作人員完成骨科手術(shù)器械包的交接后將本鍋次滅菌物品進(jìn)行入庫(kù)確認(rèn)，根據(jù)不同手術(shù)間骨科手術(shù)器械需求進(jìn)行分發(fā)使用，通過(guò)與醫(yī)院信息系統(tǒng)端口連接，將骨科手術(shù)器械包相關(guān)信息轉(zhuǎn)入住院患者電子信息系統(tǒng)中并存檔。條形碼第一聯(lián)貼在手術(shù)安全核查表背面，術(shù)后隨病例一起帶到病房，病人出院后與病例一起存檔備查；第二聯(lián)貼在手術(shù)病人圍手術(shù)期訪視記錄單背面，術(shù)后有由手術(shù)室統(tǒng)一留存?zhèn)洳椋坏谌?lián)術(shù)后隨手術(shù)器械一起送至消毒供應(yīng)中心，接收后掃碼確認(rèn)，完成器械的“閉環(huán)”循環(huán)過(guò)程。

1.3.6 過(guò)期物品提示。經(jīng)過(guò)滅菌的骨科手術(shù)器械包進(jìn)入手術(shù)室無(wú)菌物品庫(kù)之后，消毒供應(yīng)中心骨科手術(shù)器械管理人員通過(guò)追溯系統(tǒng)定時(shí)提醒功能，可以方便快捷地尋找到即將接近有效期與失效期的骨科手術(shù)器械包，提示手術(shù)室與消毒供應(yīng)中心工作人員盡快使用該骨科手術(shù)器械包或是及時(shí)進(jìn)行清理。

1.3.7 質(zhì)量追溯途徑。建立相應(yīng)追溯召回制度，通過(guò)條形碼掃描確定包裹的唯一性并了解包裹的相關(guān)信息以及使用科室，具體問(wèn)題具體分析[5]。在主動(dòng)召回命令發(fā)出后，根據(jù)入庫(kù)及發(fā)放的掃碼信息記錄確定骨科手術(shù)器械的存放或使用位置，將物品召回并掃碼，記錄召回信息；在被動(dòng)召回命令發(fā)出后，根據(jù)病例或手術(shù)病人訪視記錄單上的條碼信息調(diào)取器械的檢查包裝者姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期和滅菌失效日期、滅菌人、入庫(kù)人、發(fā)放人、發(fā)放位置、使用情況、消毒供應(yīng)中心的接收情況等信息，快捷、準(zhǔn)確地進(jìn)行質(zhì)量追溯。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS18.0對(duì)實(shí)施骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)前后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，率表示差異，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

我院于2016年逐步完成了骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)管理骨科手術(shù)器械相關(guān)工作。實(shí)施骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)前(2015年1—12月)與實(shí)施骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)后(2016年1—12月)骨科手術(shù)器械丟失率(見(jiàn)表1)、骨科手術(shù)器械異常損壞率(見(jiàn)表2)、骨科手術(shù)器械周轉(zhuǎn)時(shí)間(見(jiàn)表3)等指標(biāo)對(duì)比均有明顯降低(P<0.01)，在骨科手術(shù)器械人力成本、器械維修成本方面均有較大幅度的降低(見(jiàn)表4)。

表1 實(shí)施骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)前后骨科手術(shù)器械丟失率比較

表2 實(shí)施骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)前后骨科手術(shù)器械異常損壞率比較

表3 實(shí)施骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)前后骨科手術(shù)器械周轉(zhuǎn)時(shí)間比較(min)

表4 實(shí)施骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)前后人力成本、器械維修成本比較(萬(wàn)元)

3 討論

3.1 提高效率節(jié)約成本

傳統(tǒng)的人工記錄方式有隨意性強(qiáng)，不能充分體現(xiàn)客觀性、科學(xué)性、及時(shí)性，缺乏重現(xiàn)性等缺陷，無(wú)法完成質(zhì)量追溯要求，實(shí)施骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)管理骨科手術(shù)器械后，骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯率由0驟升至100%，大大降低骨科手術(shù)器械丟失率、異常損壞率，縮短骨科手術(shù)器械在消毒供應(yīng)中心的周轉(zhuǎn)時(shí)間，減輕本院在維護(hù)保養(yǎng)骨科手術(shù)器械方面所承受的高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全新的消毒供應(yīng)中心信息化管理模式加快了現(xiàn)代化管理的進(jìn)程，使骨科手術(shù)器械管理逐步走向規(guī)范化、信息化、科學(xué)化，實(shí)現(xiàn)了消毒供應(yīng)中心無(wú)紙化、自動(dòng)化，提高了工作效率和質(zhì)量，節(jié)約了醫(yī)院的成本，又避免了交叉感染。同時(shí)，追溯系統(tǒng)建立后，由消毒中心組成領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)小組，改善科室工作人員工作態(tài)度，提高了工作質(zhì)量，進(jìn)而提高了各科室對(duì)消毒供應(yīng)中心的滿(mǎn)意程度[6]。因此，采用條碼技術(shù)對(duì)骨科手術(shù)器械進(jìn)行質(zhì)量追溯在規(guī)范手供一體流程，提升醫(yī)院管理質(zhì)量，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益方面具有重大的意義。

3.2 完善監(jiān)督機(jī)制保證患者醫(yī)療質(zhì)量

回收、清洗、包裝、滅菌、發(fā)放的閉環(huán)管理模式，建立全程質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄，可以跟蹤、監(jiān)控每一批手術(shù)器械的質(zhì)量，監(jiān)控效果可靠，使得每個(gè)操作流程都有據(jù)可查，最大限度地保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，動(dòng)態(tài)觀察，隨時(shí)記錄。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員可以從各環(huán)節(jié)記錄中找到感染控制的薄弱點(diǎn)，保證骨科手術(shù)器械安全，避免由于其質(zhì)量問(wèn)題引發(fā)的院內(nèi)感染，確保患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量，為增強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)室供應(yīng)室管理提供保障。

3.3 為其他手術(shù)器械追溯系統(tǒng)的建立奠定基礎(chǔ)

向新的外延開(kāi)發(fā)，將其他器械，甚至所有無(wú)菌物品也應(yīng)用條碼進(jìn)行質(zhì)量追溯，使之發(fā)揮更大的效用。我院在天津市骨科手術(shù)量最大，應(yīng)用條碼管理對(duì)骨科手術(shù)器械進(jìn)行追溯，為今后我院其他無(wú)菌物品進(jìn)行質(zhì)量追溯系統(tǒng)提供基礎(chǔ)，也為其他醫(yī)院應(yīng)用條碼技術(shù)提供經(jīng)驗(yàn)。

4 小結(jié)

骨科手術(shù)器械質(zhì)量追溯系統(tǒng)在消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理與控制過(guò)程中的意義不容忽視。我院通過(guò)條形碼信息管理技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)骨科手術(shù)器械的全程質(zhì)量追溯，取得了較好的成效。但本研究仍存在一些局限性，由于我院手術(shù)以骨科手術(shù)為主，應(yīng)用追溯系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)器械管理尚局限在骨科手術(shù)器械的范圍內(nèi)，后期將擴(kuò)展至全部手術(shù)器械，甚至所有無(wú)菌物品。今后在使用質(zhì)量追溯系統(tǒng)的同時(shí)還要對(duì)其進(jìn)行積極的完善與維護(hù)，以此來(lái)保證其價(jià)值得到充分的發(fā)揮利用，保證患者醫(yī)療安全，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)共贏。