唐世芳,胡成文,趙霞,朱育鳳,李鳳俠

(安徽省腫瘤醫(yī)院,合肥市 230031)

腫瘤具有轉(zhuǎn)移的特性，必須定期復(fù)查跟蹤疾病的進展，降低腫瘤復(fù)發(fā)的危險性[1]。護理隨訪是近年發(fā)展起來的一種以護士為主體，患者為中心的隨訪模式，旨在為出院患者提供有效的延續(xù)性護理[2]。延續(xù)護理是指通過一系列的行動設(shè)計，以確?；颊咴诓煌】到逃龍鏊?從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)調(diào)性和延續(xù)性照護[3]。出院后延續(xù)護理有助于癌癥患者獲得積極的健康結(jié)局[4]。目前，護理隨訪主要通過社區(qū)服務(wù)中心實施，但由于社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的不成熟及社區(qū)護理人力資源和康復(fù)資源的缺乏，使工作開展受到限制。在原衛(wèi)生部進一步深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)號召的推動下，部分綜合醫(yī)院開始要求責(zé)任護士承擔(dān)所管患者的隨訪工作，但由于病房工作繁忙，難以抽出足夠的時間和精力進行電話隨訪。在護理人力資源緊缺，人力成本不斷增加的情況下，如何合理配置護理隨訪人力資源，更好地發(fā)揮延續(xù)護理的作用，值得研究。安徽省腫瘤醫(yī)院(以下簡稱我院)從2015年7月成立患者服務(wù)中心，自主研發(fā)信息化隨訪平臺，嘗試應(yīng)用專兼職隨訪護士合作的模式開展護理隨訪，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

選擇2016年1—12月我院腫瘤相關(guān)科室出院的腫瘤患者35 747例，其中男18 191例，女17 556例，年齡52.70±17.17歲，均病理證實為惡性腫瘤,能進行語言交流，精神正常，且聯(lián)系電話信息留存正確者?；颊叱鲈汉蟮碾S訪周期均設(shè)定為出院后7 d、15 d、3個月、6個月、1年和2年,剔除隨訪中途因各種原因如未隨訪、死亡等而失訪的數(shù)據(jù)。

2 隨訪方法

2.1 隨訪工具

為了保證隨訪質(zhì)量，切實幫助患者解決實際問題，體現(xiàn)專業(yè)性，我院于2015年設(shè)計并開發(fā)了惡性腫瘤患者護理信息化隨訪平臺，該平臺以呼叫中心(CTI)為技術(shù)支撐，以患者為中心，并結(jié)合醫(yī)院特點研發(fā)設(shè)計而成，集隨訪中心、智能語音平臺、短信平臺、手機APP、電子郵件、電子病歷系統(tǒng)等為一體的信息化服務(wù)平臺。隨訪人員可通過隨訪系統(tǒng)直接從醫(yī)院信息系統(tǒng)中(或者選擇數(shù)據(jù)導(dǎo)入)調(diào)取患者電子病歷資料，點擊呼出(外呼方式有主動外呼、自動外呼、預(yù)約式外呼)，彈出隨訪工作界面，隨訪人員根據(jù)界面提示進行隨訪，可全程錄音，數(shù)據(jù)保存于系統(tǒng)中，并自動形成各種統(tǒng)計報表。包含病房和隨訪中心兩個子系統(tǒng)。

2.2 隨訪人員

隨訪人員隨訪崗位包括專職和兼職兩種形式，專職崗位工作場所在患者服務(wù)中心，共配備4名專職隨訪護士。為了保證隨訪團隊專業(yè)分布的廣度，分別從腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療和化療科考核選拔而出，其中具備二級公共營養(yǎng)師資質(zhì)1名，健康管理師1名，三級心理咨詢師1名；兼職崗位由病區(qū)責(zé)任護士兼任，每個病區(qū)配備具有隨訪資質(zhì)的兼職隨訪護士2～3名。隨訪護士的基本要求：服務(wù)態(tài)度端正、樂于奉獻，認(rèn)同隨訪工作；專業(yè)知識扎實，從事?？谱o理工作5年及以上，護師及以上職稱；大專及以上學(xué)歷；有一定的計算機應(yīng)用基礎(chǔ)；普通話標(biāo)準(zhǔn)，溝通和表達能力較好者。所有隨訪護士均需接受為期2個月的資質(zhì)培訓(xùn)，理論和操作考核合格后頒發(fā)院內(nèi)資質(zhì)證書，持證上崗。

2.3 隨訪流程

隨訪流程Buurman等[5]指出，30%的患者出院后3個月內(nèi)的日常活動能力急劇下降 ，特別是老年患者，從醫(yī)院回到家里的過渡期，如果沒有得到很好的照護，仍然存在著再入院的高風(fēng)險。根據(jù)腫瘤患者的疾病特點，結(jié)合文獻查閱和專家意見，制定了本土化的隨訪制度和流程。將惡性腫瘤隨訪頻次設(shè)為出院后7 d、15 d、3個月、6個月、1年、2年等。為了探索合適的隨訪人力資源配置，將隨訪模式設(shè)為三種：兼職護士隨訪、專兼職護士隨訪和專職合作隨訪。兼職隨訪由病房兼職隨訪護士完成所有周期的隨訪；專兼職合作隨訪由4名專職護士和兼職護士共同完成，考慮護士專業(yè)特長及工作特點，將出院后7 d設(shè)為病房隨訪，由病房兼職隨訪護士完成，其余頻次的隨訪均由專職隨訪護士負責(zé)；專職隨訪由4名專職護士完成所有周期的隨訪。隨訪任務(wù)分配以專業(yè)就近原則，如骨科出身的隨訪護士，盡可能安排隨訪骨科及外科患者。所有隨訪護士均按隨訪重點分階段、分模塊開展隨訪工作，對隨訪到的陽性問題要進行標(biāo)識，并為患者提供解決方案，根據(jù)實際情況跟蹤了解問題的結(jié)果，直至問題充分解決，患者滿意為止。同時，隨訪中心設(shè)有咨詢電話和綜合咨詢席位，隨時接受患者的主動咨詢。

2.4 隨訪內(nèi)容

兼職隨訪系統(tǒng)和專職隨訪系統(tǒng)內(nèi)容縱向統(tǒng)一，根據(jù)腫瘤特點及專科內(nèi)容設(shè)置。內(nèi)容模塊包括三部分，第一部分是患者一般情況，包括飲食、睡眠、二便、體力、血象情況、疼痛、服藥依從性以及治療方式等；第二部分是專病模塊，包括手術(shù)、放療、化療、造口、PICC等內(nèi)容；第三部分是健康教育及綜合評定內(nèi)容，即在對患者的健康狀況和健康行為做綜合評估后，針對性地進行健康宣教及信息推送。

2.5 隨訪場所

“一站式腫瘤患者資源中心”是腫瘤延續(xù)護理的新模式[6]。隨訪場所設(shè)在具有類似功能的患者服務(wù)中心，共配置了7個隨訪席位，與全院網(wǎng)絡(luò)連接，每臺計算機中都安裝有惡性腫瘤護理隨訪信息平臺及耳麥，能實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)電話隨訪；每個病區(qū)也配置了1～2個隨訪席位。專職隨訪護士要求在患者服務(wù)中心完成所有隨訪；兼職隨訪護士分布于各病區(qū)，既可以來患者服務(wù)中心隨訪，又可以在病區(qū)完成隨訪任務(wù)。

2.6 隨訪范圍

應(yīng)用隨機數(shù)字法將全院19個科室隨機分為三組，第一組是兼職隨訪組；第二組是專兼職隨訪組；第三組是專職隨訪組。分別對其進行相應(yīng)模式的隨訪。

2.7 質(zhì)控管理

隨訪質(zhì)控組織由護理部、隨訪中心和病區(qū)共同組成三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。信息平臺自動記錄隨訪過程，包括電話錄音，通話時間，撥通頻次等。每月由患者服務(wù)中心整理、分析專職和兼職護士的隨訪數(shù)據(jù)，由護理部定期在護士長例會上反饋，對常見隨訪問題提出解決方案，形成良性的反饋機制，為不斷優(yōu)化平臺管理流程提供數(shù)據(jù)支持。

2.8 觀察指標(biāo)

隨訪數(shù)據(jù)從信息化隨訪平臺數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出，包括需隨訪總?cè)舜?、已隨訪人次、失訪人次、拒絕隨訪人次以及出院患者滿意度等，用自制的電話登記本記錄患者電話咨詢的時間、內(nèi)容及人次。

(1)需隨訪總?cè)舜危菏侵阜霞{入標(biāo)準(zhǔn)的出院患者2016年各個周期需要隨訪的總?cè)舜沃汀?/p>

(2)已隨訪人次：是指各個周期中完成了隨訪問卷的人次之和。

(3)失訪人次：是指各個周期中接到了隨訪電話，但因拒絕、死亡等原因未完成隨訪問卷的人次之和。拒絕隨訪人次：是指護士撥打電話超過6次，但患者不接聽或雖接聽了電話，但拒絕隨訪的人次之和。

(4)生活質(zhì)量評分：于第四次隨訪周期時(即患者出院后6個月)分別從三個隨訪組中按隨機原則各抽取30位患者進行生活質(zhì)量評分。應(yīng)用歐洲癌癥生活質(zhì)量問卷(QLQ-C30)評估患者生活質(zhì)量，包括軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、情緒功能及社會功能等維度以及總體生活質(zhì)量，5個維度采用4級評分制：1分是完全沒有，2分是有一點，3分是經(jīng)常有，4分是持續(xù)有，總體生活質(zhì)量則采用7級評分制，1分是很差，2分是比較差，3分是欠佳，4分是一般，5分是還好，6分是比較好，7分是好，得分越高說明患者的總體生活質(zhì)量和功能狀況越好[7]。

2.9 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行分析與處理，用卡方檢驗分析三種模式下隨訪效率，依從性，咨詢率及滿意度情況，專兼職組分別與專職組和兼職組進行比較。統(tǒng)計學(xué)檢驗顯著性水冷α取0.05。

3 結(jié)果

(1)全年出院患者共35 747例，全年應(yīng)隨訪總?cè)舜?3 188次，其中兼職應(yīng)隨訪23 112次，已隨訪人次15 355次，隨訪率66.4%。專兼職應(yīng)隨訪23 112次，已隨訪19 597次，隨訪率84.8%，專職應(yīng)隨訪人次26 964次，已隨訪18 931人次，隨訪率70.2%。在隨訪周期前后3 d內(nèi)完成隨訪工作量定義為及時完成，兼職隨訪護士及時完成率為42.0%，專兼職及時率為70.0%，專職模式下及時率為51.9%。專兼職組分別與專職組和兼職組比較，隨該率和及時性具有較好的優(yōu)熱(P<0.01)。隨訪情況見表1。

(2)兼職隨訪年失訪369人次，失訪率2.4%，其中拒絕隨訪者273人次，拒絕率73.9%，專兼職模式下年失訪331人次，失訪率1.7%，拒絕隨訪264人次，拒絕率79.9%。專職模式下年失訪271人次，失訪率1.4%，其中拒絕隨訪235人次，拒絕率86.7%。兼職組與專兼職組比較，隨訪依從性相近(P>0.05)，專職組與專兼職組比較，依從性次于專兼職組(P<0.05)。隨訪依從性情況見表2，患者主動電話咨詢情況見表3。

(3)兼職隨訪情況下，患者主動電話咨詢?nèi)舜? 758人，咨詢率7.6%，專兼職合作模式下咨詢?nèi)舜? 620人，咨詢率20.0%。專職模式下咨詢?nèi)舜? 750人，咨詢率17.6%。兼職隨訪組滿意度評價分90.7%，專兼職組滿意度98.9%，專職組滿意度97.9%。具體情況見表3。

(4)三種不同隨訪模式下各抽取30例患者進行QLQ-C30評估，生活質(zhì)量評分情況見表4。

表1 三種模式隨訪效率比較

表2 三種模式隨訪依從性情況

表3 合作模式下患者主動電話咨詢情況

表4 三種模式下患者生活質(zhì)量比較分)

4 討論

4.1 專兼職隨訪護士合作模式可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補，有助于提高工作效率，改進隨訪質(zhì)量

患者認(rèn)為隨訪的目的是提供保障，尤其是康復(fù)和癥狀困擾的問題，立刻獲得專業(yè)的醫(yī)療保障如癌癥顧問和臨床專業(yè)護理是非常重要的[8-9]。護士引導(dǎo)的隨訪在腫瘤患者治療的各個階段都有積極作用，而且花費更低[10]。兼職隨訪護士是從病區(qū)責(zé)任護士中挑選出來的具備隨訪資質(zhì)的護士,她們?nèi)虆⑴c患者住院期間的診療護理過程，對患者的熟悉度較高，了解患者的病情和診療經(jīng)過，熟悉其性格特點；?？浦R扎實，對常見護理問題具有預(yù)見性，能準(zhǔn)確、有效地幫助患者解決實際的護理問題。患者在出院后1周遇到的問題更多，而需求卻難以得到及時的滿足，在隨訪周期設(shè)置時，將第一個周期，即患者出院后7 d的隨訪任務(wù)交給兼職護士，這樣，既滿足了患者的護理需求，又不過多地增加兼職護士的工作量，有助于更好地把握患者的主要護理問題，并傳遞給專職隨訪護士，以實現(xiàn)可持續(xù)性延續(xù)護理。在兼職模式下，責(zé)任護士的工作重點在病房，鑒于目前人力資源缺乏，病房工作更加繁忙，無法抽出足夠的時間關(guān)注出院患者的隨訪工作，導(dǎo)致隨訪率不高，隨訪及時性不足。專職化管理能夠提升護士的專業(yè)價值，節(jié)省人力，提高滿意度[11]。專職隨訪護士崗位設(shè)在患者服務(wù)中心，不參與病房的臨床護理工作，有足夠的時間開展隨訪。專兼職合作模式下，隨訪率和隨訪及時率有所提升，從表1可以看出，兼職隨訪率是66.4%，合作模式后隨訪率提升到84.8%，及時率也由42.0%上升到70.0%，兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。專職模式下，因護士人力資源的限制，配備的專職護士數(shù)量有限，在同樣有限人力的情況下，隨訪率和及時率并沒有相應(yīng)地得到提升，從表1可以看出，專職隨訪率70.2%，及時率51.9%，其與專兼職模式的差距有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。專兼職合作模式既合理使用了兼職護士的碎片時間，又彌補了兼職護士因精力不夠而造成的隨訪率低的不足，有效節(jié)約了人力資源。

惡性腫瘤在生物學(xué)方面具有局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移的特性，需要反復(fù)住院，定期復(fù)查，由于住院時間長，與責(zé)任護士建立了深厚的感情，信任度高，更容易接受其專業(yè)指導(dǎo)和幫助，當(dāng)患者接到自己熟悉的責(zé)任護士的隨訪電話時，通常會選擇接受幫助，依從性高，在責(zé)任護士的正確引導(dǎo)下，患者就不難接受專職護士的隨訪電話了，患者的隨訪依從性較好。從表2可以看出，兼職模式下失訪率是2.4%，其中拒絕隨訪率是73.9%，合作模式下失訪率1.7%，其中拒絕率是79.9%，兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外，專職護士來自各?？疲?jīng)過隨訪資質(zhì)認(rèn)證培訓(xùn)，既熟悉本?？频奶攸c，又對其他?？朴胁煌潭鹊牧私?，能夠應(yīng)對常見?？茊栴}，也能很好領(lǐng)悟責(zé)任護士傳遞過來的護理問題。即便如此，在分配隨訪任務(wù)時，也盡可能安排與本?？平咏目剖?，有利于發(fā)揮其專業(yè)特長。但專職模式下，因?qū)Ｂ氉o士并沒有直接接觸過隨訪對象，患者對其隨訪電話接受度受到影響，從表2可以看出：專職失訪率1.4%，拒絕率86.7%，與兼職模式之間的差距有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

專兼職模式下，兼職責(zé)任護士能對患者的隨訪要點進行重點把握與提示，既為出院患者的院外生活提供了關(guān)鍵的首次指導(dǎo)，又將重點問題傳遞到后續(xù)的專職護士,兩個崗位相互合作，使生活指導(dǎo)更具專業(yè)性和針對性，從而有效地改善了患者的生活質(zhì)量。從表4可以看出，兼職模式下患者的生活質(zhì)量評分普遍低于其他兩種模式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),而專職組和專兼職組生活質(zhì)量評分差距不明顯(P>0.05)。

總之，專兼職護士合作隨訪有利于實現(xiàn)優(yōu)勢互補，提高隨訪效率，提高患者的接受度，從而改進隨訪質(zhì)量。

4.2 專兼職護士合作模式有助于改善患者的就醫(yī)感受

延續(xù)護理作為臨床優(yōu)質(zhì)護理的延伸，是以患者為中心、以患者需求為導(dǎo)向的專業(yè)服務(wù)，是屬于醫(yī)院護理服務(wù)中的整體行為，須由指定的有資質(zhì)和能力的專業(yè)團隊負責(zé)[12]，隨訪護士是延續(xù)護理服務(wù)的主體，直接決定著延續(xù)護理服務(wù)的質(zhì)量和水平，因此對隨訪護士的選擇特別重要。簡寧等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷，已婚，30歲以上，工作年限大于6年的主管護師，在延續(xù)護理的積極性和認(rèn)同感、專業(yè)知識的靈活運用、溝通技巧的把握上更具優(yōu)勢。兼職護士和患者有較高的熟悉度，又在患者最需要的時候提供了專業(yè)幫助，患者對其心理認(rèn)同感較強。專職護士雖然未和患者謀面，但通過對其多周期的隨訪，多次溝通與交流，也建立了密切的護患關(guān)系。從表3可以看出，由兼職隨訪護士起始并引導(dǎo)的合作隨訪模式，患者對隨訪護士的認(rèn)同感和信任度更好，當(dāng)遇到健康問題時，更愿意主動電話咨詢，尋求隨訪護士的幫助，主動咨詢率達20.0%，較兼職隨訪模式下咨詢率提高12.4個百分點，兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時，專兼職隨訪護士親切的話語，專業(yè)的隨訪，適時的提醒，困難時的幫助，讓患者覺得病有所醫(yī)，心有所靠，對醫(yī)院的護理滿意度評價較高。專兼職隨訪組滿意度為98.9%，較兼職組的滿意度90.7%有所提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，和專職隨訪組相比，滿意度之間的差距無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢姡瑢＜媛氹S訪組患者的就醫(yī)感受良好，對護理工作的認(rèn)可度更高。

5 結(jié)論

專兼職護士合作隨訪不僅發(fā)揮了兼職護士的專業(yè)優(yōu)勢，彌補了隨訪時間上的不足，又發(fā)揮了專職護士時間上的優(yōu)勢，延續(xù)了良好的護患關(guān)系，實現(xiàn)了優(yōu)勢互補。既提高了隨訪效率，改善了隨訪質(zhì)量，又讓患者更加認(rèn)可護理工作，擁有了良好的就醫(yī)感受，具有良好的社會效益，值得在臨床推廣。當(dāng)然，本研究仍存在不足之處：隨訪質(zhì)量評價指標(biāo)中僅涉及隨訪率、失訪率、生活質(zhì)量評分等，沒有收集更多量化細化的指標(biāo)來衡量隨訪質(zhì)量，隨訪質(zhì)量的評價體系將在今后的研究中進一步完善。