柏智 龍大堅(jiān) 池浩 楊茗 陳敏紅 劉轉(zhuǎn)琴 何雅婷 紀(jì)艷潔

[摘要]目的 Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在預(yù)防產(chǎn)后出血中的應(yīng)用。方法 選取我院2015年1月～2018年1月收治的152例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，隨機(jī)分為對照組和研究組，每組各76例。對照組給予常規(guī)按摩子宮、促宮縮治療及局部縫扎止血，研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管干預(yù)，觀察兩組產(chǎn)后24 h出血量、術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白的變化、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、惡露持續(xù)時(shí)間、子宮切除率。結(jié)果 研究組產(chǎn)后24 h出血量、血紅蛋白少于對照組，住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間短于對照組住院費(fèi)用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組的子宮切除率（0.0%）低于對照組（0.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管可用于預(yù)防產(chǎn)后出血，方法簡單、止血迅速，可以應(yīng)用于臨床。

[關(guān)鍵詞]Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管；剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后出血；應(yīng)用效果

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（b）-0103-04

Application effect of Bakri uterine tamponade with balloon catheter in treatment of postpartum hemorrhage after cesarean section

BAI Zhi LONG Da-jian CHI Hao YANG Ming CHEN Min-hong LIU Zhuan-qin HE Ya-ting JI Yan-jie▲

Department of Obstetrics，Tangxia Hospital of Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523721，China

[Abstract]Objective To explore the application of Bakri uterine tamponade with balloon catheter in prevention of postpartum hemorrhage.Methods All of 152 patients suffered from postpartum hemorrhage after cesarean section admitted into our hospital from January 2015 to January 2018 were randomly divided into control group and study group，76 cases in each group.In the control group，conventional basic uterine contraction therapy and local suturing for bleeding were used，while in the study group，Bakri uterine tamponade with balloon catheter intervention on the basis of the control group was added.The post-natal 24-hour bleeding，preoperative and postoperative hemoglobin changes，hospital stay，hospital costs，lochia duration，and hysterectomy rate in both groups were observed.Results In the study group，the post-natal 24-hour blood loss，hemoglobin change was lesser than that in the control group，hospital stay，and duration of lochia were shcrter than that in the control group，hospitalization cost was significantly lower than those in the control group with statistical significance（P<0.05）.The hysterectomy rate was 0.0% in the study group，lesser than that in the control group accounting for 0.3% with a significant difference（P<0.05）.Conclusion The Bakri uterine tamponade with balloon catheter can be used to prevent postpartum hemorrhage.The method is simple and obtain a rapid hemostasis，which can be used in clinic.

[Key words]Bakri uterine tamponade with balloon catheter；Caesarean section；Postpartum hemorrhage；Application effect

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000 ml，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。產(chǎn)后出血一直是產(chǎn)科醫(yī)生繞不過去的永恒話題，往往來勢兇猛，但任何事情都有因果關(guān)系，沒有無緣無故的出血，都是有預(yù)兆的，只要我們抓住時(shí)機(jī)，提前預(yù)防，則可避免。尋求一種便捷、迅速的止血方法是產(chǎn)科醫(yī)生追尋的目標(biāo)，通過回顧性分析將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管應(yīng)用于預(yù)防產(chǎn)后出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取廣東省東莞市塘廈醫(yī)院2015年1月～2018年1月收治的152例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，隨機(jī)將其分成對照組和研究組，每組各76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮下段出血踴躍者列入研究組。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形、不對稱或子宮腺肌癥出血者不被列入。患者年齡≥35歲69例（占45.4%），瘢痕子宮88例（占57.9%），前置胎盤70例（占46.0%），輕度貧血55例（占36.0%），妊娠期糖尿病48例（占32.0%），羊水過多38例（占25.0%），巨大兒16例（占11.0%），妊娠期高血壓疾病16例（占11%），胎盤早剝9例（占6%），雙胎妊娠8例（占5.3%）。對照組年齡23～42歲，平均（36.5±3.3）歲；分娩孕齡35～41周，平均（37.3±2.0）周；既往分娩次數(shù)2～4 次，平均（2.6±1.5）次；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2 次，平均（1.8±1.6）。研究組年齡25～45歲，平均（38.8±2.1）歲；分娩孕齡41周，平均（38.2±2.3）周；既往分娩次數(shù)2～6次，平均（2.9±1.6）次；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（2.0±1.3）。兩組的年齡、分娩孕齡、既往分娩次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。出血量評判標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后2 h內(nèi)出血量≥400 ml，經(jīng)過對癥處理如子宮按摩、促子宮收縮藥物應(yīng)用無效等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)按摩子宮、應(yīng)用促宮縮藥物，如卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，批次201502121）、卡前列素氨丁三醇注射液（美國輝瑞制藥有限公司，批次H20120388）、馬來酸麥角新堿注射液（南京新百特藥業(yè)有限公司，批次20170303）等，局部進(jìn)行多點(diǎn)縫扎止血。

1.2.2研究組 對照組基礎(chǔ)上給予Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管干預(yù)，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管（bakri surgical obstetric silicone，美國COOK公司），以下簡稱Bakri球囊，它是一個(gè)長約58 cm可膨脹的雙腔硅膠球囊導(dǎo)管，其中有兩個(gè)管道，一個(gè)為注水管管道，另一個(gè)為宮腔血液引流管管道。放置方法：如果胎兒娩出后2 h內(nèi)子宮出血超過400 ml，則術(shù)者經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口放置Bakri球囊主體，（此時(shí)將導(dǎo)管三通閥門取下）由助手在手術(shù)臺下將球囊導(dǎo)管從陰道中拉出（再將導(dǎo)管三通閥門歸位擰緊），然后先向管內(nèi)注入生理鹽水100 ml，使球囊膨脹，術(shù)者進(jìn)行子宮縫合，（此時(shí)注意小心縫合，勿扎破球囊），門關(guān)閉，引流管處連接引流袋。陰道內(nèi)常規(guī)填塞無菌紗塊，注意一定要塞緊，防止球囊脫落。24 h后將球囊及陰道內(nèi)紗塊完整取出。

1.3觀察指標(biāo)

估計(jì)出血量一般應(yīng)用以下方法：稱重法、容積法、面積法、休克指數(shù)法等。一般以休克指數(shù)（shock index，SI）法較準(zhǔn)確：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg），SI=0.5為正常；SI=1為輕度休克；SI=1～1.5為輕度休克，失血量為全身血容量的20%～30%；SI=1.5～2為中度休克，失血量為全身血容量的30%～50%；SI>2為重度休克，失血量約為全身血容量的50%以上。產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后2 h時(shí)內(nèi)出血量≥400 ml，剖宮產(chǎn)時(shí)出血量≥1000 ml為產(chǎn)后出血[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

研究組放置球囊導(dǎo)管后手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后24 h、住院時(shí)間短于對照組，出血量少于對照組，住院費(fèi)用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組中5例患者因持續(xù)陰道出血，生命體征出現(xiàn)異常，無法保留子宮行子宮次全切除術(shù)。研究組中無1例子宮切除，24 h后取出Bakri球囊后，無1例再發(fā)出血（表1）。

2.2兩組產(chǎn)褥期隨訪

研究組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)發(fā)熱癥狀，均住院7～9 d痊愈出院。術(shù)后28、42 d分別返院復(fù)查B超，見子宮復(fù)舊良好，宮內(nèi)無組織物殘留，沒有發(fā)生產(chǎn)褥感染征象。對照組惡露持續(xù)時(shí)間平均時(shí)間為7～10周，明顯長于研究組，最長時(shí)間達(dá)到12周。

2.3研究組不良反應(yīng)發(fā)生情況

患者使用Bakri球囊均有輕微腹脹，可耐受，取出球囊后癥狀自行緩解，無需特殊處理。

3討論

3.1危險(xiǎn)因素的識別

隨著國家“二孩政策”的全面開放，產(chǎn)科疾病譜也隨之發(fā)生著變化。①高齡孕婦增多：本研究中年齡≥35歲者69例（占45.4%）。高齡孕婦子宮肌纖維彈性差，組織糟脆，影響子宮收縮而引起產(chǎn)后出血。有文獻(xiàn)報(bào)道高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率是年輕產(chǎn)婦的5.5倍[3]。②瘢痕子宮孕婦增加：近2年瘢痕子宮孕婦明顯增加，呈現(xiàn)逐年上升趨勢。瘢痕子宮的比例由2000年的6.7%上升到2009年的12.5%[4]，本研究瘢痕子宮88例（占57.9%），已經(jīng)超過總產(chǎn)婦的一半。瘢痕子宮同樣會引起肌纖維收縮差是造成產(chǎn)后出血的又一誘因。③前置胎盤孕婦增加：隨著分娩次數(shù)增加，胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血明顯增加，胎盤粘連、各種類型的前置胎盤此起彼伏，尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤已不再是麟角鳳毛，胎盤娩出后，子宮下段肌肉組織菲薄收縮力差，無法將胎盤剝離面的血竇壓縮閉合，可以發(fā)生洶涌的產(chǎn)后大出血[5]，本研究中前置胎盤70例（占46.0%），對照組中有3例患者因完全性前置胎盤出血多而切除子宮，研究組中沒有1例子宮切除，治療效果優(yōu)于對照組。④隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠逐年增長，產(chǎn)后出血發(fā)生率逐年增加，往往因子宮張力過大引起宮縮乏力造成產(chǎn)后出血。我國產(chǎn)后出血發(fā)生率在2%～11%間，其中宮縮乏力占90%[6]，本研究中雙胎妊娠8例（占5.3%）。⑤還有如羊水過多、妊娠期糖尿病、巨大兒、貧血等都是產(chǎn)后出血的高危因素。

3.2早診斷、早治療

產(chǎn)科急救的成敗關(guān)鍵在于對患者病情惡化前早期識別，需要迅速做出有效處理，如果抓住這段黃金時(shí)間，則可避免危重癥的發(fā)生，而達(dá)到降低孕產(chǎn)婦死亡的目的[7]。控制產(chǎn)后出血的方法很多，球囊填塞被認(rèn)為是目前創(chuàng)傷性最小且最快速的止血方法。在準(zhǔn)備放置球囊前要充分進(jìn)行評估，對具有如上所述高危因素產(chǎn)婦可能會出現(xiàn)產(chǎn)后出血，術(shù)前要備血、備縮宮藥物、備電刀、備止血帶、術(shù)前采取小膀胱截石位（雙腿外展約30°，利于臺下助手注水）。

3.3 Bakri球囊的優(yōu)勢

Bakri球囊可產(chǎn)生宮腔內(nèi)外平衡的靜水壓，作用柔和、無創(chuàng)，觀察方便，操作簡單，可在5～10 min內(nèi)完成[8]。主要止血機(jī)制為壓迫和填塞[9-11]。①胎盤剝離后，大量靜脈竇開放引發(fā)產(chǎn)后出血，置入Bakri 球囊并注液，球囊對子宮內(nèi)壁向?qū)m外產(chǎn)生靜水壓，此壓力高于宮內(nèi)動脈壓，發(fā)揮壓迫止血作用，且可激活人體自身凝血功能，促使局部血栓形成，共同達(dá)到止血作用。②球囊置入對子宮中下段產(chǎn)生一定壓力，壓迫子宮動脈，降低子宮動脈血流量，宮內(nèi)動脈血流量降低，一方面可啟動自身凝血功能，達(dá)到止血作用；另一方面可促使前列腺素、凝血因子等物質(zhì)分泌，利于血小板局部聚集，促進(jìn)子宮收縮，達(dá)到壓迫和填塞宮內(nèi)靜脈竇及子宮剝離面堵塞作用。③Bakri球囊為雙腔管設(shè)計(jì)，子宮收縮對Bakri球囊產(chǎn)生一定壓力，外接容量袋可對宮內(nèi)壓力進(jìn)行監(jiān)測，如壓力增高，可適當(dāng)放液，避免子宮破裂、瘢痕子宮薄弱區(qū)撕裂等。作為止血不失為一種迅速的止血手段之一。對照組中僅采取基礎(chǔ)治療，大多數(shù)患者出現(xiàn)止血不徹底、再發(fā)出血、反復(fù)出血、手術(shù)耗時(shí)長、術(shù)后易發(fā)生感染、術(shù)后恢復(fù)慢等情況，研究組中無1例取出球囊后再出血，產(chǎn)后也未因壓迫止血造成產(chǎn)褥期異常，效果優(yōu)于對照組。

3.4注意事項(xiàng)

3.4.1球囊脫落 產(chǎn)婦宮頸口松弛，容易發(fā)生球囊脫落，針對這種情況可采取兩種方法：①放置球囊后，陰道內(nèi)立即填塞紗塊向上頂住球囊，注意一定要用大紗塊塞緊，防止球囊脫落；②采取宮頸環(huán)扎術(shù)，將宮頸“U”縫扎，在取出球囊導(dǎo)管同時(shí)拆除縫線。

3.4.2注水量 開始注水約100 ml，使球囊有一定張力，后行縫合子宮切口，注意既不能扎破球囊，又要把子宮縫合完整，防止出血；注水量視手術(shù)中出血量、子宮大小、分娩孕齡、子宮下段延展度來決定，不能太多，張力太大，反而影響子宮收縮，也不能太少，起不到壓迫作用。

3.4.3注水時(shí)機(jī) 要防患于未然，根據(jù)出血速度、出血量來決定，提早放置球囊，一般建議出血>400 ml即考慮放置球囊。

3.4.4球囊撤囊出血 要警惕球囊撤囊出血，Bakri囊撤出血原因[12-14]：①撤囊后宮內(nèi)壓力降低，子宮動脈血流流速未緩解，局部血小板聚集量不足以達(dá)到止血作用。②球囊對子宮下段壓迫作用減除，靜脈竇及子宮剝離創(chuàng)面血壓迅速增高，沖破血小板封堵再次出血。放置球囊過程中及放置后均要加強(qiáng)宮縮，可用、卡前列素氨丁三醇、卡前列素氨丁三醇注射液、麥角新堿等促子宮收縮藥物，使子宮內(nèi)外達(dá)到外擠內(nèi)壓的水平衡，在拔出球囊前也要用促宮縮藥物。

3.4.5注意觀察生命體征 球囊放置后必須要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，尤其是放置球囊2 h內(nèi)，要注意子宮底高度、子宮收縮情況，球囊的放置也不是萬無一失的，放置球囊后要在子宮底部劃線，標(biāo)注宮底高度，以便觀察病情，另外要注意引流量，防止血塊堵塞引流管，積血存留在宮腔內(nèi)，必要時(shí)注射器沖洗引流管或者及時(shí)更換引流管[15-17]。

綜上所述，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在預(yù)防產(chǎn)后出血方面，有一定的優(yōu)勢，可做到迅速、無創(chuàng)、簡單方便，可以避免子宮切除，建議作為預(yù)防產(chǎn)后出血的防治性治療，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-14 本文編輯：崔建中）