尚 靜，努爾比亞·艾比布拉，陳 佩，秦潔婷，范 珊，郭 莉，李 輝

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.干部內(nèi)二科，b.老年病科，新疆 烏魯木齊 830011)

《中國心血管病報(bào)告2015》指出，心血管疾病的死亡率居于我國首位(占比超過40%)，高于腫瘤及其他疾病，未來10年的發(fā)病率仍持續(xù)增長[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入法(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的有效方法。雖然心血管重癥監(jiān)護(hù)室廣泛開設(shè)一定程度上降低了死亡率，但是受患者就診時間晚、接受再灌注治療時間差異大等因素影響，該疾病死亡率仍高達(dá)10%～20%[2]。鑒于患者對護(hù)理需求的日益增加、再灌注損傷增加了護(hù)理難度和工作量[3]，如能有效評估護(hù)理工作量、合理配置護(hù)理資源將大大提升對經(jīng)PCI治療的STEMI后護(hù)理的工作效率。國際上通用治療干預(yù)評分系統(tǒng)-28(therapeutic intervention scoring system，TISS-28)進(jìn)行護(hù)理工作量評估[4]，但無法對患者病情的嚴(yán)重性進(jìn)行評估。Gensini積分反應(yīng)冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度，與冠心病的預(yù)后密切相關(guān)，但對TISS-28與冠心病預(yù)后的研究較少。本研究旨在分析住院期間護(hù)理工作量與PCI治療STEMI患者短期死亡之間的相關(guān)性，從而為STEMI患者短期死亡風(fēng)險評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年8月至2016年8月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受急診PCI的STEMI患者，在發(fā)病12小時內(nèi)完成急診PCI手術(shù)，共收集312例作為研究對象。其中男216例，女96例；年齡(62±5)歲，死亡19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會2010年版“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇后、伴有心源性休克、嚴(yán)重心瓣膜病、合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙、既往有AMI或行經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)病史、甲狀腺功能亢進(jìn)或減弱患者、凝血功能障礙及對造影劑過敏者。

1.2方法①記錄患者入院時心率、血壓、年齡、性別、既往史(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥)、吸煙史；記錄入院時的實(shí)驗(yàn)室檢查包括超敏C反應(yīng)蛋白、心肌肌鈣蛋白T、血脂、肝腎功；以及冠脈造影結(jié)果和心臟彩超結(jié)果。②依據(jù)患者冠狀動脈結(jié)果提示的血管狹窄程度和病變血管進(jìn)行Gensini評分，所有積分之和為患者總體Gensini積分[5]。③護(hù)理工作量評分：TISS-28是以護(hù)理人員在護(hù)理患者所需時間、技術(shù)難度等作為測量依據(jù)，其包括基礎(chǔ)項(xiàng)目、通氣支持、心血管支持、腎臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、代謝支持、特殊干預(yù)措施7項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)由1～7個護(hù)理活動組成，共28項(xiàng)護(hù)理活動，分別被記以1-8分不等，護(hù)理活動的總和即為護(hù)理工作量。采用TISS-28對患者入院24小時護(hù)理工作量進(jìn)行評定。

1.3隨訪及終點(diǎn)事件患者出院后由專門經(jīng)過訓(xùn)練的人員對患者或家屬進(jìn)行電話或門診隨訪。本研究的終點(diǎn)事件為患者在住院期間或出院30天的全因死亡。且所有患者均接受優(yōu)化的藥物治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)(正態(tài)分布)或秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分率)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析；STEMI患者死亡的獨(dú)立影響因素采用多因素Cox回歸進(jìn)行分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基本情況比較死亡組患者年齡、高脂血癥、總膽固醇(TC)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、肌鈣蛋白T (cTnT)、Gensini積分、TISS-28均高于存活組(P< 0.05)，3支病變及左主干病變患者比例高于存活組(P< 0.05)，LVEF低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其余指標(biāo)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

2.2對患者單支、雙支、三支血管病變的護(hù)理工作量進(jìn)行比較對雙支病變者進(jìn)行護(hù)理的工作量明顯高于單支病變者(140±14 vs 128±11，P< 0.05)，對三支病變患者的護(hù)理工作量高于雙支病變(162±28 vs 140±14，P< 0.05)。

2.3Cox多元回歸分析患者死亡的獨(dú)立危險因素

單因素Cox回歸分析顯示年齡、TC、Hs-CRP、cTnT、LVEF、冠脈病變累及血管數(shù)、Gensini、TISS-28與死亡相關(guān)(P< 0.05)。多因素Cox回歸分析顯示年齡、cTnT、LVEF、Gensini、TISS-28為死亡的獨(dú)立影響因素。見表2。

2.4TISS-28和STEMI患者獨(dú)立危險因素的相關(guān)性Person相關(guān)性分析提示，TISS-28和Gensini積分(r=0.291，P= 0.003)、年齡(r=0.191，P= 0.008)、cTnT(r=0.091，P= 0.022)和LVEF(r=0.391，P< 0.001)呈正相關(guān)關(guān)系。

表1 患者一般情況比較

表2 Cox多元回歸分析分析患者死亡的獨(dú)立危險因素

3 討論

急性STEMI是心臟內(nèi)科常見急重癥，雖然診療技術(shù)不斷改進(jìn)，監(jiān)護(hù)病房廣泛開設(shè)，但患者接受治療的時間普遍較晚，且存在再灌注損傷所致的心律失常，本病仍具有較高的死亡率。指南要求患者入院到接受急診PCI治療的中位時間為165 min，溶栓的時間為130 min[1]?；颊卟∏橹?，需要護(hù)理操作繁多，護(hù)理工作量大[6]。護(hù)理資源緊缺，準(zhǔn)確評估患者工作量，合理配置護(hù)理資源，提高工作效率尤為重要。TISS是第一個運(yùn)用于危重病患者的總體評分系統(tǒng)，適用于所有的住院患者，能通過護(hù)理人員24 h內(nèi)的護(hù)理活動來評估護(hù)理工作量[7]。

本研究顯示行急診PCI治療的STEMI患者死亡組中患者的年齡、Hs-CRP 、高脂血癥、TC 、cTnT、Gensini積分、平均工作量均高于存活組(P< 0.05)；死亡組中3支病變及左主干病變患者的比例高于存活組(P< 0.05)；LVEF低于存活組(P< 0.05)。Neuraz[8]等發(fā)現(xiàn)，死亡者TISS-28評分明顯高于存活者，且評分越高者對治療的依賴性越強(qiáng)。與本課題結(jié)果一致。護(hù)理工作量數(shù)值隨著冠脈病變數(shù)量的增多而加大(P< 0.05)；單因素Cox回歸分析顯示年齡、TC、Hs-CRP、cTnT、LVEF、冠脈病變累及血管數(shù)、Gensini、TISS-28與死亡相關(guān)(P< 0.05)。多因素Cox回歸分析顯示年齡、cTnT、LVEF、Gensini、TISS-28為死亡的獨(dú)立影響因素。Muehler等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，TISS分值與患者結(jié)局密切相關(guān)。Gensini積分是能夠?qū)诿}動脈嚴(yán)重程度進(jìn)行有效評估的一種方法，病變越嚴(yán)重其數(shù)值越高。本研究提示，TISS-28和Gensini積分(r=0.291，P=0.003)、年齡(r=0.191，P=0.008)、LVEF(r=0.391，P<0.001)呈正相關(guān)關(guān)系。

有研究顯示，護(hù)理資源的優(yōu)化配置與搶救失敗率、病死率、護(hù)理安全、醫(yī)源性感染等休息相關(guān)[10]。TISS-28評分系統(tǒng)重復(fù)性好，可操作性強(qiáng)，消耗時間短，具有良好的可信度。冠心病重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作量大，管理者可依據(jù)TISS-28評分系統(tǒng)及時合理增加護(hù)理人員，緩解護(hù)理人員工作負(fù)荷，從而為STEMI患者提供更加有效和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

綜上，本研究通過TISS-28評分系統(tǒng)對死亡預(yù)測，對急診PCI治療的急癥STEMI患者預(yù)后進(jìn)行評估，有助于高?；颊吆Y查，從而實(shí)施有針對性個體化治療。