周元?jiǎng)P，何懷武，羅紅波，隆 云，周 翔，劉大為

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100730)

重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine)是研究各種原因?qū)е碌囊粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，直接反映了醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)了醫(yī)院的整體醫(yī)療水平[1]。對重癥患者的管理已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療的重要組成部分，也是醫(yī)院中不可缺少的工作環(huán)節(jié)。隨著中國人口平均年齡的增加，住院患者復(fù)雜程度也在增加，重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)就顯得越發(fā)重要。中國重癥醫(yī)學(xué)以2005年成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)、2008年取得國家二級學(xué)科編號為標(biāo)志性事件，近十年來從學(xué)科建設(shè)到疾病診療均獲得了突破性進(jìn)展[2]。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制學(xué)生對重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)產(chǎn)生了濃厚興趣，重癥相關(guān)知識(shí)在未來臨床工作的作用也受到了重視。但同時(shí)，重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)在八年制學(xué)生的教學(xué)中尚未有規(guī)范化的培訓(xùn)體系，還處于探索階段。了解醫(yī)學(xué)生的重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)需求和目前的教學(xué)效果有助于進(jìn)一優(yōu)化醫(yī)學(xué)生重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和模式。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)階段的學(xué)生。

1.2 調(diào)查方法

本調(diào)查問卷以手機(jī)微信鏈接的方式向被調(diào)查者發(fā)放填寫，并收集數(shù)據(jù)。通過問卷說明向被調(diào)查者強(qiáng)調(diào)本次調(diào)查的目的， 被調(diào)查者獨(dú)立填寫后通過頁面直接提交。共計(jì)發(fā)放微信鏈接問卷100份， 回收問卷89份， 應(yīng)答率為89%， 問卷完成率為100%。

1.3 問卷設(shè)置

具體問卷內(nèi)容包括兩大部分。

1.3.1 一般資料：包括性別、年齡、所在班級、見習(xí)或者實(shí)習(xí)狀態(tài)、已進(jìn)入臨床階段時(shí)間、輪轉(zhuǎn)前是否進(jìn)入過ICU、是否學(xué)習(xí)過重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)課程、是否曾經(jīng)參與過患者搶救。

1.3.2 重癥相關(guān)內(nèi)容調(diào)查：共3道題目， 均為9個(gè)選項(xiàng)：1)如何心肺復(fù)蘇；2)休克的診斷；3)休克的復(fù)蘇；4)呼吸機(jī)基本應(yīng)用；5)持續(xù)腎替代治療；6)呼吸功能衰竭的診治；7)水電解質(zhì)酸堿紊亂的處理；8)急性腎功能衰竭的診治；9)如何看血?dú)夥治觥?題目1：在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)時(shí)最希望學(xué)到什么知識(shí)？1～10分，1分表示“沒有任何興趣”，10分表示 “最希望學(xué)習(xí)”；題目2: 在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)期間所學(xué)知識(shí)的難易程度如何？1～10分，1分表示“沒有任何難度”，10分表示“極端困難”；題目3: 輪轉(zhuǎn)后，教學(xué)的重癥知識(shí)掌握程度如何？1～10分， 1分表示 “完全沒有掌握”，10分表示“全部掌握”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般信息

調(diào)查問卷通過微信發(fā)放100份，回收89份。共89份有效問卷。參與調(diào)查的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制學(xué)生：男性24人(26.97%)，女性65人(73.03%)；臨床學(xué)習(xí)階段：臨床見習(xí)40人(44.94%)，實(shí)習(xí)49人(44.94%)； 進(jìn)入臨床的時(shí)間小于6個(gè)月的為26人(29.21%)，6～12個(gè)月的為41人(46.07%)，13～24個(gè)月的為22人(24.72%)，大于24個(gè)月的為0人。在輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科前，共73人(82.02%)從未進(jìn)入過重癥醫(yī)學(xué)科病房，有56人(62.92%)未學(xué)習(xí)過重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程及知識(shí)，僅有13人(14.61%)有過參與重癥患者搶救的經(jīng)歷。

2.2 輪轉(zhuǎn)前最希望學(xué)到的知識(shí)

重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)中，休克的診斷(shock diagnosis)、休克的復(fù)蘇(shock resuscitation)、水電解質(zhì)酸堿紊亂的處理(electrolyte disturbance)、如何看血?dú)夥治?ABG analysis)的需求最強(qiáng)烈，平均分都大于9(表1)。如何心肺復(fù)蘇(CPR)、呼吸機(jī)基本應(yīng)用(MV settings)、呼吸功能衰竭的診治(respiratory failure)、急性腎功能衰竭的診治(AKI)的評分是介于8和9之間，持續(xù)腎替代治療(CRRT)的評分最低。

2.3 輪轉(zhuǎn)期間各方面知識(shí)學(xué)習(xí)的難易程度

在學(xué)習(xí)難易程度的調(diào)查中，呼吸機(jī)基本應(yīng)用得分最高，其次為持續(xù)腎替代治療，如何心肺復(fù)蘇的得分最低(表2)。

2.4 重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度

在重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度調(diào)查中，各知識(shí)點(diǎn)得分均一般，休克的診斷得分最高，持續(xù)腎替代治療得分最低(表3)。

表1 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制學(xué)生對于重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的需求Table 1 Demand of medical students at Peking Union Medical College for critical care n=89)

表2 重癥醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)難易程度Table 2 Difficulty of learning on critical care n=89)

表3 重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度Table 3 Degree of mastery of critical care n=89)

3 討論

在此次調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)八年制醫(yī)學(xué)生對于重癥知識(shí)的欠缺是普遍存在的，82.02%從未進(jìn)入過重癥醫(yī)學(xué)科病房， 62.92%的醫(yī)學(xué)生未學(xué)習(xí)過重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程及知識(shí)，僅有很少部分參與過重癥患者搶救。此外，由于缺乏重癥相關(guān)知識(shí)，在搶救中對相關(guān)搶救的知識(shí)和臨床思維也是需要提高的。本研究調(diào)查提示加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的教學(xué)十分必要和緊迫，雖然休克、電解質(zhì)紊亂等疾患已在基礎(chǔ)理論課程中講授，但在臨床實(shí)踐應(yīng)用中這方面的知識(shí)還相對缺乏。在臨床醫(yī)學(xué)八年制的精英化教育中，重癥知識(shí)的欠缺會(huì)形成木桶理論中的短板，從而影響到臨床實(shí)踐中對于患者的管理。

在輪轉(zhuǎn)前需求調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，重癥知識(shí)中的休克的診斷、休克的復(fù)蘇、水電解質(zhì)酸堿紊亂的處理、如何看血?dú)夥治龅男枨笞顝?qiáng)烈，平均分都大于9分，而這4類知識(shí)也是在非重癥科室中遇到危重患者時(shí)最需要掌握的知識(shí)。而如何心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)基本應(yīng)用、呼吸功能衰竭的診治、急性腎功能衰竭的診治的評分介于8 分和9分之間，也是十分需要臨床教學(xué)重視的部分，持續(xù)腎替代治療的評分最低，這可能與在非重癥科室工作中很少會(huì)應(yīng)用到有關(guān)。此次需求調(diào)查給教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置提供了參考，可以針對醫(yī)學(xué)生最感興趣同時(shí)也是臨床中最常用到的知識(shí)做出更細(xì)致的教學(xué)安排，在改進(jìn)教學(xué)效果的同時(shí)也提高了學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)的興趣。

在學(xué)習(xí)難易程度的調(diào)查中，呼吸機(jī)基本應(yīng)用分值最高，然后為持續(xù)腎替代治療，提示這些知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)難度最大，這可能與相關(guān)醫(yī)用器械在非重癥科室較難見到相關(guān)，同時(shí)也需要實(shí)際操作的經(jīng)驗(yàn)。休克的復(fù)蘇的分值為第3位，而如何休克復(fù)蘇也是重癥醫(yī)學(xué)的核心知識(shí)點(diǎn)之一，這也提示臨床帶教醫(yī)生需要針對學(xué)習(xí)的難點(diǎn)進(jìn)行更多的臨床教學(xué)。如何心肺復(fù)蘇的得分最低，這與進(jìn)入臨床前后多個(gè)科室都會(huì)進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)有關(guān)。教學(xué)中，可以結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，在心肺復(fù)蘇的高級生命支持、腦保護(hù)、臟器功能及器官灌注監(jiān)測等方面為側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)。

輪轉(zhuǎn)后醫(yī)學(xué)生對于重癥知識(shí)掌握程度的調(diào)查顯示，平均分僅休克的診斷略高于7分，各知識(shí)點(diǎn)的掌握情況普遍還有提高的空間。結(jié)果顯示持續(xù)腎替代治療的得分最低，其次為呼吸機(jī)基本應(yīng)用，這說明掌握程度與學(xué)習(xí)難度之間有一定相關(guān)性，難度高的相應(yīng)掌握程度也較弱，但是學(xué)習(xí)難度最低的如何心肺復(fù)蘇的掌握程度卻僅排在第4，因此簡單知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)并不能夠簡單化。

綜上所述，根據(jù)調(diào)查顯示，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)生對重癥相關(guān)知識(shí)的需求是十分強(qiáng)烈的，也初步明確了重癥教學(xué)中的難點(diǎn)和薄弱點(diǎn)，為教學(xué)工作提供了參考方向。有必要進(jìn)一步探索提高重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的方法和流程，以提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)際掌握程度。