侯建林，羅友暉，于 晨，閆明輝，王維民

(1.北京大學(xué) 醫(yī)學(xué)教育研究所，北京 100083；2.北京大學(xué) 醫(yī)學(xué)部 教育處，北京 100083；3.中國建設(shè)銀行總行， 北京 100033；4.北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)專業(yè) 2014級(jí)，北京 100083；5.北京大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，北京 100083)

臨床醫(yī)學(xué)教育的招生規(guī)模對(duì)于醫(yī)生供給數(shù)量具有直接影響，是確保醫(yī)生數(shù)量能夠滿足社會(huì)需求的基礎(chǔ)，也是實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的重要保證。臨床醫(yī)學(xué)教育具有學(xué)制長(zhǎng)、 培養(yǎng)環(huán)節(jié)多和教育成本與淘汰率較高等特點(diǎn)，人才培養(yǎng)具有滯后性和不確定性的特點(diǎn)顯得更為突出。為了確保醫(yī)生隊(duì)伍的有效供給、提高人才培養(yǎng)效率，在科學(xué)預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)之上合理確定臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模具有重要意義。

長(zhǎng)期以來，中國醫(yī)學(xué)教育的合理招生規(guī)模及其確定依據(jù)不夠明晰，也缺乏科學(xué)有效的調(diào)控手段，在某種程度上還存在“一放就亂、一收就死”的問題。在臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，更面臨部分院校招生規(guī)模膨脹導(dǎo)致教育質(zhì)量下降等嚴(yán)峻問題。與此同時(shí)，相關(guān)研究比較滯后，迫切需要借鑒相關(guān)國際經(jīng)驗(yàn)。英國與美國是全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域之中具有重要影響的國家。本文目的在于研究英國和美國在臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模預(yù)測(cè)與調(diào)控方面的做法，并探討對(duì)于中國的可借鑒之處。

1 英國

在英國33所醫(yī)學(xué)院中，31所具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生招生資格，其中25所位于英格蘭。不同醫(yī)學(xué)院的定位各不相同。例如，牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院定位在培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學(xué)研究人才，一直保持很小的招生規(guī)模，每年只招收約150名學(xué)生；大多數(shù)醫(yī)學(xué)院則以培養(yǎng)臨床醫(yī)生為主要目標(biāo)，臨床實(shí)踐教學(xué)一般占一半以上。

在英格蘭，由衛(wèi)生部和英格蘭高等教育籌資理事會(huì)決定每年臨床醫(yī)學(xué)生的錄取人數(shù)。招生總數(shù)由衛(wèi)生部統(tǒng)一控制，對(duì)于每所醫(yī)學(xué)院均有招生數(shù)額限制。高等教育籌資理事會(huì)生均撥款的對(duì)象僅為符合招生政策和計(jì)劃的學(xué)生，對(duì)于違反招生計(jì)劃的醫(yī)學(xué)院將進(jìn)行訓(xùn)誡[1]。表1呈現(xiàn)了2006至2012學(xué)年英格蘭醫(yī)學(xué)院計(jì)劃招生人數(shù)及實(shí)際招生人數(shù)的比較，雖然實(shí)際招生人數(shù)超過計(jì)劃招生人數(shù)，但兩者之間相差不大。

英格蘭衛(wèi)生部和高等教育籌資理事會(huì)定期聯(lián)合委托相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)招生情況進(jìn)行回顧分析，并評(píng)估國家衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)衛(wèi)生人力資源的需求情況，以判斷臨床醫(yī)學(xué)生招生人數(shù)是否滿足需要。2011年，兩家機(jī)構(gòu)聯(lián)合委托健康和教育國家戰(zhàn)略交流委員會(huì)和人力資源情報(bào)中心進(jìn)行了調(diào)查研究以及模型分析。人力資源情報(bào)中心負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理和分析等工作，在廣泛咨詢專家與相關(guān)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)之上首先建立了醫(yī)生供給需求的動(dòng)態(tài)模型，在對(duì)模型測(cè)試之后建立了更為復(fù)雜的模型。考慮到很多變量會(huì)對(duì)醫(yī)生的中長(zhǎng)期需求與供給產(chǎn)生影響，該機(jī)構(gòu)將技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、政治、社會(huì)、倫理和人口等變量納入到影響因素模型中。研究認(rèn)為，2013年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)錄取人數(shù)應(yīng)該減少2%，并將此規(guī)模保持到有進(jìn)一步證據(jù)表明需要調(diào)整的時(shí)候?yàn)橹?；政府?yīng)在2014年組織新的評(píng)估回顧以預(yù)測(cè)2015年招生人數(shù)，并且最好每3年進(jìn)行1次類似的數(shù)據(jù)收集和分析回顧，即建立循環(huán)評(píng)價(jià)制度。研究還建議：相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到對(duì)于高質(zhì)量人力數(shù)據(jù)的迫切需求并致力于提供這些數(shù)據(jù)；未來醫(yī)學(xué)專業(yè)招生情況評(píng)價(jià)和醫(yī)生供給需求的建模分析應(yīng)該在更為廣闊的人力資源范疇內(nèi)進(jìn)行，并且應(yīng)把人力資源的未來發(fā)展趨勢(shì)考慮在內(nèi)[2]。

2 美國

美國醫(yī)學(xué)院可分為兩大類，即對(duì)抗療法和整骨療法醫(yī)學(xué)院，分別授予畢業(yè)生醫(yī)學(xué)和整骨醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(Association of American Medical Schools，AAMC)發(fā)布的數(shù)據(jù)，2014年美國醫(yī)學(xué)院招生總?cè)藬?shù)為27 129人，相比于2002年的19 456人，增長(zhǎng)了39%； 其中對(duì)抗療法醫(yī)學(xué)院招生20 343人，整骨療法醫(yī)學(xué)院招生6 786人，與2002年相比分別增長(zhǎng)了23%和129%[3]。

美國臨床醫(yī)學(xué)教育的宏觀管理主要依賴于非政府組織而不是政府機(jī)構(gòu)。為了確定適宜的臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模， 相關(guān)非政府組織會(huì)組織大范圍的調(diào)查與研究。聯(lián)邦政府主要通過教育撥款和科研資助等方式影響醫(yī)學(xué)院的發(fā)展。20世紀(jì)80年代，由于臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生出現(xiàn)供大于求的情況，聯(lián)邦政府減少了對(duì)醫(yī)學(xué)院的撥款，以限制招生規(guī)模。

表1 2006-2011年英格蘭醫(yī)學(xué)院計(jì)劃與實(shí)際招生人數(shù)Table 1 Target number of medical students and intakes in England in each year from 2006—2007 to 2011—2012

根據(jù)對(duì)未來醫(yī)生供求關(guān)系的預(yù)測(cè)，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(Council on Graduate Medical Education，COGME)和AAMC分別針對(duì)全體醫(yī)學(xué)院校和對(duì)抗療法醫(yī)學(xué)院提出了臨床醫(yī)學(xué)招生規(guī)模的建議，供醫(yī)學(xué)院校參考[4]。2005年，COGME發(fā)布了《2000—2020美國醫(yī)生人力政策指導(dǎo)》，通過美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部的醫(yī)生供給模型，綜合考慮了新醫(yī)生的補(bǔ)充、已有醫(yī)生因年齡增長(zhǎng)而退休、醫(yī)生專業(yè)分布、醫(yī)生生產(chǎn)力的提高與生活方式的轉(zhuǎn)變等因素，預(yù)測(cè)至2020年美國醫(yī)生數(shù)目約為102萬。使用聯(lián)邦醫(yī)生需求模型，綜合考慮人口的年齡分布與老化、城鄉(xiāng)分布以及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)等因素，預(yù)測(cè)至2020年美國醫(yī)生需求數(shù)量為103至124萬。據(jù)此，GOGME預(yù)測(cè)2020年美國將面臨約8.5萬人的醫(yī)生缺口，建議以2002年招生規(guī)模為標(biāo)準(zhǔn)，在2015年之前臨床醫(yī)學(xué)教育的招生規(guī)模擴(kuò)大15%[5]。

基于COGME對(duì)于美國醫(yī)生供需的預(yù)測(cè)以及業(yè)內(nèi)對(duì)于醫(yī)生短缺的普遍共識(shí)，AAMC于2005年建議對(duì)抗療法醫(yī)學(xué)院以2002年招生規(guī)模為基準(zhǔn)，在2016年前擴(kuò)招30%。AAMC所建議的擴(kuò)招幅度之所以大于COGME，主要目的是為了確保醫(yī)生隊(duì)伍的供給。GOGME的預(yù)測(cè)是基于醫(yī)生需求數(shù)量在未來十多年時(shí)間里不會(huì)改變這一假設(shè)做出的，但在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口不斷老齡化的背景下，對(duì)于醫(yī)生的需求數(shù)量極有可能增長(zhǎng)。AAMC在2006年提出擴(kuò)招建議的主要依據(jù)包括：美國人口的迅速增長(zhǎng)；美國人口老齡化問題將加?。幻绹癖妼?duì)有效、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的期望增加；在職醫(yī)生的老齡化問題嚴(yán)重；新一代醫(yī)生的工作時(shí)間將縮短[6-8]。

雖然COGME和AAMC對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)教育的招生規(guī)模提出了指導(dǎo)性建議，然而美國醫(yī)學(xué)院實(shí)際的招生規(guī)模還是自行確定。各醫(yī)學(xué)院主要通過對(duì)自身財(cái)務(wù)狀況、辦學(xué)場(chǎng)所和師資的評(píng)估，同時(shí)考慮申請(qǐng)人資質(zhì)，決定是否擴(kuò)招以及如何在擴(kuò)招的同時(shí)保證質(zhì)量[9-10]。

除了招生規(guī)模的預(yù)測(cè)之外，相關(guān)機(jī)構(gòu)還會(huì)每年對(duì)美國醫(yī)學(xué)院招生情況和存在的問題進(jìn)行調(diào)查研究。美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)人力資源研究中心每年對(duì)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)及管理層進(jìn)行問卷調(diào)查，以充分了解在招生工作中所發(fā)現(xiàn)的新問題。同時(shí)，收集全國各醫(yī)學(xué)院的招生數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。對(duì)招生情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控使得管理層能夠第一時(shí)間獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，為招生政策的及時(shí)調(diào)整奠定了基礎(chǔ)[11]。

3 討論與建議

英國和美國對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)教育的招生規(guī)模均有科學(xué)研究與預(yù)測(cè)。不過，兩國在招生規(guī)模調(diào)控上的做法有所不同。在英國，英格蘭衛(wèi)生部直接設(shè)定每一年度的招生總數(shù)，對(duì)于每所醫(yī)學(xué)院的招生名額也有明確規(guī)定，即政府部門對(duì)招生規(guī)模實(shí)行直接而精準(zhǔn)的控制。在美國，雖然非政府部門對(duì)于招生規(guī)模提出了建議，但政府部門并沒有直接介入，而是由各醫(yī)學(xué)院自主決定招生數(shù)量。相對(duì)于美國，英國政府在臨床醫(yī)學(xué)教育管理中處于更為強(qiáng)勢(shì)的地位。不過，兩國均使用經(jīng)濟(jì)手段作為控制或調(diào)節(jié)招生規(guī)模的手段。英美兩國在臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模預(yù)測(cè)與調(diào)控方面的做法對(duì)于中國具有以下啟示。

3.1 加強(qiáng)招生規(guī)模的科學(xué)規(guī)劃，重視發(fā)揮經(jīng)濟(jì)手段的調(diào)控作用

在臨床醫(yī)學(xué)教育管理方面，中國與英國有相似之處，即政府部門處于主導(dǎo)地位。然而，中國幅員遼闊，地區(qū)間差異明顯，醫(yī)學(xué)院校眾多，招生規(guī)模龐大。在此方面又與美國有相似之處。在理論上，目前可能尚難以回答中國是否應(yīng)如英國一樣對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模實(shí)行精準(zhǔn)控制。不過，從保證教育質(zhì)量和提高人才培養(yǎng)效率的角度出發(fā)，中國在未來需要向科學(xué)規(guī)劃招生規(guī)模的方向努力，逐步把現(xiàn)有的粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理。此外，還可以借鑒英美的做法，重視發(fā)揮經(jīng)濟(jì)手段在招生規(guī)模調(diào)控方面的作用。

3.2 全面考慮招生規(guī)模的影響因素，科學(xué)選擇預(yù)測(cè)方法

臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模的影響因素復(fù)雜，包括人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)生需求水平、醫(yī)學(xué)院教師數(shù)量和教育系統(tǒng)的容納量等。在研究過程中，只有全面考慮到各種影響因素，才有可能保證預(yù)測(cè)結(jié)果的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。此外，高等教育招生規(guī)模預(yù)測(cè)方法很多，不同方法的適用范圍不同，預(yù)測(cè)精度也會(huì)不同。在未來的研究工作中，需要結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)教育的獨(dú)特特點(diǎn)科學(xué)選擇預(yù)測(cè)方法。

3.3 政府部門與科研學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)密切配合，建立招生規(guī)模評(píng)價(jià)與預(yù)測(cè)的長(zhǎng)期研究機(jī)制

臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模的評(píng)價(jià)與預(yù)測(cè)需要教育、人口、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生等多方面的數(shù)據(jù)支持，也需要數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)學(xué)模型估計(jì)等方面的專業(yè)知識(shí)。只有政府相關(guān)部門直接支持，才能更好地保證所需要數(shù)據(jù)的獲得；也只有依賴于科研學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，才能完成研究任務(wù)。由于諸多內(nèi)外部因素的影響，社會(huì)對(duì)于醫(yī)生的需求數(shù)量不斷發(fā)生變化，臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模也需要發(fā)生相應(yīng)改變。因此，臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模的評(píng)價(jià)與預(yù)測(cè)是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的工作。比如，專家建議英國政府每3年進(jìn)行1次臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模的分析回顧與預(yù)測(cè)。中國教育、衛(wèi)生等政府主管部門需要發(fā)揮積極的主導(dǎo)作用，與科研學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)密切配合，建立臨床醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模評(píng)價(jià)與預(yù)測(cè)的長(zhǎng)期研究機(jī)制，為保證招生工作的反應(yīng)性奠定基礎(chǔ)，并對(duì)醫(yī)學(xué)教育其他專業(yè)招生規(guī)模的評(píng)價(jià)與預(yù)測(cè)發(fā)揮示范作用。