魏 沖，毛玥瑩，李 菁，李曉青，李 航

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內(nèi)科； 2.免疫內(nèi)科； 3.消化內(nèi)科； 4.腎內(nèi)科， 北京 100730)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination, OSCE)又稱臨床多站考試(multiple-station clinical examination, MSE)于1975年提出，通過模擬臨床場(chǎng)景測(cè)試醫(yī)學(xué)生臨床能力，是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)價(jià)方法[1-2]。2003年，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院與國(guó)內(nèi)其他7所重點(diǎn)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院共同參與了美國(guó)紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(China Medical Board, CMB)和國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Medical Education, IIME)主持進(jìn)行的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求” (Global Minimum Essential Requirements in medical education, GMER)評(píng)估計(jì)劃[3]。自此，OSCE項(xiàng)目在北京協(xié)和醫(yī)院生根發(fā)芽，經(jīng)過多年的實(shí)踐與發(fā)展，該考試形式已被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)考試、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“七轉(zhuǎn)八”入學(xué)考試[4]及北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段結(jié)業(yè)考試。為提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理及培訓(xùn)質(zhì)量，北京協(xié)和醫(yī)院已成功將OSCE引入于規(guī)范化培訓(xùn)第一年住院醫(yī)師的入科考試。該考試作為規(guī)范化培訓(xùn)前的摸底考試，能夠更全面地評(píng)估不同來源住院醫(yī)師的臨床能力及弱點(diǎn)，利于后續(xù)開展針對(duì)性培訓(xùn)。

1 材料與方法

1.1 考試對(duì)象

研究對(duì)象為2016年至2017年進(jìn)入北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第一年住院醫(yī)師，包括基地規(guī)培住院醫(yī)師和并軌臨床碩士研究生。其中，并軌臨床碩士研究生是指在北京協(xié)和醫(yī)院攻讀臨床醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，同時(shí)完成3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，包括北京協(xié)和醫(yī)院碩士研究生和阜外醫(yī)院碩士研究生?？荚噷?duì)象共102人，其中2016年考生54人，包括基地規(guī)培住院醫(yī)師18人、并軌碩士研究生36人，2017年考生48人，包括基地規(guī)培住院醫(yī)師師15人、并軌碩士研究生33人。

1.2 考試形式及考站設(shè)置

在住院醫(yī)師進(jìn)入北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的第1個(gè)月，對(duì)所有新入科住院醫(yī)師設(shè)置入科摸底考試。該考試形式為6站式OSCE考核，分2天進(jìn)行。各站點(diǎn)擬定統(tǒng)一、客觀及科學(xué)的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，各考站均由2名高年資主治醫(yī)師或副教授擔(dān)任考官，保證成績(jī)客觀、公正、公平。第1天考試為4站式考核，內(nèi)容包括病史采集、病歷書寫、臨床思維和臨床操作，每站考試時(shí)間為14 min，1 min換站，每位考生總計(jì)考試時(shí)間為1 h。第2天考試為2站式考核，包括體格檢查和輔助檢查判讀。體格檢查考試每位考生考試時(shí)間為25 min，2位考生一組，互為查體對(duì)象。輔助檢查判讀采用計(jì)算機(jī)考試形式，考核內(nèi)容包括心電圖讀圖、影像學(xué)讀片和化驗(yàn)檢查判讀。各站考試滿分均為100分。OSCE站點(diǎn)設(shè)置及時(shí)間安排(表1)。

表1 2016年至2017年規(guī)培住院醫(yī)師入科OSCE 站點(diǎn)設(shè)置

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)正態(tài)性分析

對(duì)2016至2017年OSCE總成績(jī)進(jìn)行正態(tài)曲線作圖(圖1)，并對(duì)總成績(jī)進(jìn)行單個(gè)樣本K-S檢驗(yàn)(表2)。2016年至2017年OSCE總成績(jī)呈現(xiàn)良好的正態(tài)性分布。

圖1 2016至2017年規(guī)培住院醫(yī)師入科OSCE總成績(jī) 分布直方圖及正態(tài)曲線Fig 1 Histogram and normal curve of OSCE total scores for 2016-2017 standardized training residents

年份人數(shù)考核成績(jī)(x±s)Z值2016年5477.7±7.80.0642017年4880.6±5.80.101

2.2 2016年至2017年OSCE成績(jī)及分析

2016年至2017年規(guī)培住院醫(yī)師入科OSCE成績(jī)?cè)敿?xì)情況(表3)。對(duì)2016年至2017年各站考試成績(jī)及總成績(jī)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)比2016年考生，2017年考生入科OSCE成績(jī)?cè)诓∈凡杉涂偝煽?jī)上有顯著提高(P<0.05)。

2.3 2017年基地規(guī)培住院醫(yī)師與并軌碩士研究生OSCE成績(jī)對(duì)比

對(duì)比2017年進(jìn)入規(guī)培的基地規(guī)培住院醫(yī)師與并軌碩士研究生各站考試成績(jī)發(fā)現(xiàn)，基地規(guī)培住院醫(yī)師在各考站及總成績(jī)平均分?jǐn)?shù)均優(yōu)于并軌碩士研究生(P<0.05)(表4)。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人材和提高我國(guó)的醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。北京協(xié)和醫(yī)院探索性地將OSCE的考試形式應(yīng)用于規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的入科考試。該考試作為規(guī)范化培訓(xùn)前的摸底考試，能夠更全面地評(píng)估住院醫(yī)師的各項(xiàng)臨床能力，分析不同來源住院醫(yī)師的臨床弱項(xiàng)，以便后續(xù)開展針對(duì)性培訓(xùn)。

表3 2016年至2017年規(guī)培住院醫(yī)師入科OSCE成績(jī)

*P<0.05與2016年對(duì)比.

表4 2017年基地住院醫(yī)師與并軌碩士研究生入科 OSCE成績(jī)對(duì)比

*P<0.05與并軌碩士研究生對(duì)比.

一個(gè)良好測(cè)試的測(cè)試分?jǐn)?shù)結(jié)果分布應(yīng)符合正態(tài)分布。2016年至2017年OSCE總成績(jī)均符合正態(tài)分布，說明考試設(shè)置相對(duì)合理，測(cè)試能力良好，能夠有效區(qū)分考生能力水平。

近年來，隨著OSCE考試形式及標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)的推廣，越來越多的住院醫(yī)師在進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)前已經(jīng)接觸并逐步適應(yīng)該考試形式。相對(duì)于2016年考生，2017年考生與SP的溝通交流、病史采集及考試時(shí)間的把控等能力均有所提高。對(duì)比各考站成績(jī)發(fā)現(xiàn)，臨床思維考站分?jǐn)?shù)在2016至2017年均為各考站的最低分，為考生各項(xiàng)考核能力中的突出弱點(diǎn)。該考站主要考核住院醫(yī)師的病歷分析和邏輯思維能力?？己藘?nèi)容包括各個(gè)?？频某Ｒ娂膊?，對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷及治療計(jì)劃進(jìn)行問答式考核。該站考核中暴露出來的問題包括多數(shù)考生存在鑒別診斷思路單一，忽略協(xié)助鑒別診斷的陰性癥狀體征，對(duì)于心電監(jiān)護(hù)、吸氧等基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)和治療重視度不夠。因此，臨床思維的培養(yǎng)是后續(xù)規(guī)范化培訓(xùn)及臨床帶教中重點(diǎn)需要關(guān)注的問題。

對(duì)2017年入院規(guī)培不同來源的住院醫(yī)師成績(jī)分析結(jié)果顯示，基地住院醫(yī)師在各考站成績(jī)均優(yōu)于并軌碩士研究生。其原因可能源于醫(yī)學(xué)教育背景和臨床經(jīng)驗(yàn)的不同，進(jìn)入北京協(xié)和醫(yī)院規(guī)培的基地住院醫(yī)師大多具有臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，部分已有一定的工作經(jīng)歷，而并軌碩士研究生多為本科畢業(yè)后于北京協(xié)和醫(yī)院或阜外醫(yī)院攻讀臨床碩士研究生學(xué)位，同時(shí)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?；刈≡横t(yī)師的臨床基礎(chǔ)整體優(yōu)于并軌碩士研究生。在2017年入科規(guī)培住院醫(yī)師的后續(xù)培訓(xùn)工作中，應(yīng)著重加強(qiáng)并軌碩士研究生基本臨床技能的培訓(xùn)。

綜上所述，將OSCE應(yīng)用于規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的入科考試的總體設(shè)計(jì)是成功的。該考試作為規(guī)范化培訓(xùn)的入口摸底考試，對(duì)于了解住院醫(yī)師臨床能力的弱點(diǎn)、分析各來源住院醫(yī)師優(yōu)缺點(diǎn)及開展更有針對(duì)性的培訓(xùn)，具有非常重要的意義。