吳金平，李麗芳，楊菊霞

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

對(duì)機(jī)械通氣的患者，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭30°～45°可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[1]，ICU床頭抬高合格率也是國(guó)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理敏感指標(biāo)中VAP預(yù)防監(jiān)測(cè)的過(guò)程指標(biāo)之一[2]；對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，床頭抬高30°～45°是一種低成本、簡(jiǎn)單、有效降低返流或誤吸的措施，可以降低VAP的發(fā)生率[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)ICU床頭抬高角度小于30°是一種常見現(xiàn)象，但絕大部分危重患者都適宜床頭抬高30°～45°，以降低VAP的發(fā)生率、減少誤吸的發(fā)生率等。由此，將ICU患者床頭抬高合格率作為一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)。在醫(yī)聯(lián)體背景下，泰州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)帶領(lǐng)高港人民醫(yī)院ICU，對(duì)2017年10月～12月對(duì)有床頭抬高適應(yīng)癥的患者運(yùn)用PDCA循環(huán)法，從四個(gè)階段八個(gè)步驟進(jìn)行床頭抬高合格率改進(jìn)研究，取得了很好的效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2017年10月～12月入住ICU且需要床頭抬高的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)（兩者符合其一）：（1）機(jī)械通氣的患者；（2）鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有床頭抬高禁忌癥的患者。對(duì)照組：納入患者16例，男11例，女5例，年齡41～99歲，平均（78.02±13.60）歲。實(shí)驗(yàn)組：納入患者48例，男32例，女16例，年齡36～99歲，平均（76.49±14.57）歲。

1.2 方法（PDCA循環(huán)法）

1.2.1 計(jì)劃階段

（1）問(wèn)題聚焦，把握現(xiàn)狀，確定主題。運(yùn)用查檢表通過(guò)一周的調(diào)查發(fā)現(xiàn)應(yīng)用呼吸機(jī)的患者、鼻飼的患者（均為床頭抬高的適應(yīng)癥）床頭抬高合格率的情況堪憂。但床頭抬高是護(hù)理范疇的工作，是護(hù)士通過(guò)問(wèn)題原因分析，采取措施能改善或完全解決的問(wèn)題，且改善后可得到成效的工作：對(duì)患者而言，可減少反流誤吸發(fā)生及肺部感染發(fā)生率，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用；對(duì)科室而言，可縮短患者住院時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度；對(duì)醫(yī)院而言，可提高聲譽(yù)；對(duì)護(hù)士個(gè)人而言，可提高自信心和專業(yè)水平。于是成立質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目小組，并利用甘特圖制定項(xiàng)目計(jì)劃。

（2）分析原因。項(xiàng)目小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴的方法分析患者床頭抬高不合格的原因，繪制魚骨圖，經(jīng)過(guò)層層剖析，最后統(tǒng)計(jì)出7個(gè)主要原因，如表1。

表1 影響患者床頭抬高不合格的原因

（3）確定主要原因，并驗(yàn)證真因。項(xiàng)目小組確定前三個(gè)因素為主要因素，并對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證是否是真因。根據(jù)八二法則，決定改善前三個(gè)主要原因，并確定經(jīng)過(guò)三個(gè)月的整改，使患者床頭抬高合格率≥68%。

1）驗(yàn)證患者思想上不接受床頭抬高是真因。在一周的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)部分清醒患者每次床頭都偏低，深入了解后，發(fā)現(xiàn)該患者在思想上拒絕抬高，認(rèn)為抬高不舒適，拒絕抬高的比例達(dá)28.26%。

2）驗(yàn)證知識(shí)缺乏是真因。ICU的18名護(hù)士中，工作3年以下的護(hù)士共7名，占38.89%，護(hù)士年資偏低。對(duì)18名護(hù)士進(jìn)行床頭抬高相關(guān)知識(shí)考核，優(yōu)秀3人，合格6人，不合格9人。

3）驗(yàn)證操作流程不當(dāng)是真因。護(hù)士翻身的操作流程不規(guī)范，翻身前不評(píng)估，翻身后也不評(píng)估高度是否達(dá)到要求，對(duì)部分易下滑的患者未采取防滑的措施。

（4）針對(duì)主要原因，制定改進(jìn)方案，并確定每個(gè)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人。

1.2.2 執(zhí)行、實(shí)施階段

（1）針對(duì)思想不接受的患者實(shí)施的對(duì)策：1）護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)及管床護(hù)士每班耐心地跟患者解釋床頭抬高的意義；2）監(jiān)護(hù)患者的過(guò)程中重視患者體位，發(fā)現(xiàn)體位偏移或者無(wú)效時(shí)及時(shí)調(diào)整；3）根據(jù)患者需要采購(gòu)不同型號(hào)和功能的墊枕，提高患者舒適度，保證患者肢體處于功能位。

（2）針對(duì)護(hù)士知識(shí)缺乏實(shí)施的對(duì)策：1）查閱文獻(xiàn)，確定床頭抬高的意義，組織實(shí)施培訓(xùn)，讓護(hù)士掌握床頭抬高的意義、適應(yīng)癥和流程；2）擬定質(zhì)控員每日對(duì)床頭抬高進(jìn)行質(zhì)量檢查與控制；3）組織考核；4）每月護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行質(zhì)控檢查。

（3）針對(duì)流程不規(guī)范實(shí)施的對(duì)策：1）梳理工作流程，制定翻身的工作流程；2）組織實(shí)施培訓(xùn)翻身流程，對(duì)其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)細(xì)化，并考核；3）購(gòu)置具有角度測(cè)量的病床，讓測(cè)量角度有據(jù)可依。

1.2.3 檢查階段 項(xiàng)目小組的質(zhì)量監(jiān)督員每日上下午不定時(shí)各檢查并記錄一次需要床頭抬高的患者床頭抬高情況，每周匯總檢查結(jié)果，并向所有成員通報(bào)，分析不合格的原因，重新整改。

1.2.4 處理階段 在執(zhí)行的過(guò)程中，根據(jù)執(zhí)行的實(shí)際情況，不斷修正和補(bǔ)充，使結(jié)果能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。制定了床頭抬高的操作流程，使操作有規(guī)范可依。繼續(xù)發(fā)揮項(xiàng)目小組成員各自的職能，實(shí)行組長(zhǎng)責(zé)任制；并將工作重心轉(zhuǎn)移到床頭抬高依從性較低的護(hù)士身上，以及加強(qiáng)對(duì)夜間患者床頭抬高合格率的督查。

1.3 資料收集由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的質(zhì)控人員通過(guò)查檢表隨機(jī)調(diào)查并記錄每日上下午各一個(gè)時(shí)間點(diǎn)（均為翻身后1小時(shí)）患者的床頭抬高角度。調(diào)查階段（對(duì)照組）共檢查46人次，質(zhì)量改進(jìn)階段（實(shí)驗(yàn)組）共檢查545人次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料的比較運(yùn)用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1進(jìn)行改進(jìn)后，患者的床頭抬高合格率有了明顯的提高，改善前后差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），如表2。

表2 改善后ICU患者床頭抬高情況

2.2影響患者床頭抬高的原因重新分布。護(hù)士擔(dān)心壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和患者躁動(dòng)而使床頭抬高不合格的因素分別占33.6%和28.0%。

3 討論

泰州市人民醫(yī)院作為本地區(qū)唯一的一家公立三級(jí)甲等醫(yī)院，積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，推行醫(yī)聯(lián)體的共建，將三甲醫(yī)院的資源和技術(shù)帶給基層醫(yī)院，基層地區(qū)的老百姓在自家門口能享受到三甲醫(yī)院的技術(shù)和資源，讓老百姓看病容易、看病便宜，同時(shí)促進(jìn)基層醫(yī)院技術(shù)和管理水平的提升，引領(lǐng)基層醫(yī)院應(yīng)用科學(xué)的管理工具，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。在護(hù)理質(zhì)量提升的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體共建雙方員工的凝聚力，為同一目標(biāo)共同奮斗，增加和諧力、團(tuán)隊(duì)感。

基層醫(yī)院對(duì)管理工具了解較少，也未應(yīng)用過(guò)管理工具。在實(shí)施過(guò)程中，需首先對(duì)全科人員普及PDCA的含義及實(shí)施步驟，鼓勵(lì)全員參與、實(shí)施全面質(zhì)量管理。PDCA包含四個(gè)階段八個(gè)步驟。P（Plan）計(jì)劃，分四個(gè)步驟：（1）分析現(xiàn)狀，選題。也即選題的背景須是迫切需要改進(jìn)的重要問(wèn)題。（2）分析產(chǎn)生現(xiàn)狀的原因。須層層剖析，剖析深且全。（3）找出主要原因并驗(yàn)證真因；原因很多，但要抓住真正的主要原因。（4）針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃。D（Do），執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃。C（Check）,檢查，即檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果。A（Act）處理，檢討與改進(jìn)，即總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和流程；沒有解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)繼續(xù)改進(jìn)。

實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法后，通過(guò)三個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，ICU患者床頭抬高合格率有了明顯提高，護(hù)士的相關(guān)專業(yè)知識(shí)明顯提升，在鼻飼前、各項(xiàng)操作、治療后能自覺根據(jù)操作指引抬高病人床頭至30°～45°，避免誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，抬高床頭的意識(shí)明顯增強(qiáng)；翻身的操作流程進(jìn)一步規(guī)范；病人在思想上接受并理解抬高的目的和意義；更重要的是在這個(gè)過(guò)程中讓基層護(hù)理人員學(xué)會(huì)了使用PDCA管理工具去改進(jìn)質(zhì)量。