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        醫(yī)聯(lián)體背景下運(yùn)用PDCA提高ICU患者床頭抬高率的研究

        2018-10-23 00:24:06吳金平李麗芳楊菊霞
        關(guān)鍵詞:床頭聯(lián)體合格率

        吳金平,李麗芳,楊菊霞

        (泰州市人民醫(yī)院,江蘇 泰州 225300)

        對(duì)機(jī)械通氣的患者,美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭30°~45°可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[1],ICU床頭抬高合格率也是國(guó)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理敏感指標(biāo)中VAP預(yù)防監(jiān)測(cè)的過(guò)程指標(biāo)之一[2];對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者,床頭抬高30°~45°是一種低成本、簡(jiǎn)單、有效降低返流或誤吸的措施,可以降低VAP的發(fā)生率[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,國(guó)內(nèi)ICU床頭抬高角度小于30°是一種常見現(xiàn)象,但絕大部分危重患者都適宜床頭抬高30°~45°,以降低VAP的發(fā)生率、減少誤吸的發(fā)生率等。由此,將ICU患者床頭抬高合格率作為一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)。在醫(yī)聯(lián)體背景下,泰州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)帶領(lǐng)高港人民醫(yī)院ICU,對(duì)2017年10月~12月對(duì)有床頭抬高適應(yīng)癥的患者運(yùn)用PDCA循環(huán)法,從四個(gè)階段八個(gè)步驟進(jìn)行床頭抬高合格率改進(jìn)研究,取得了很好的效果。

        1 研究對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象2017年10月~12月入住ICU且需要床頭抬高的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)(兩者符合其一):(1)機(jī)械通氣的患者;(2)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):具有床頭抬高禁忌癥的患者。對(duì)照組:納入患者16例,男11例,女5例,年齡41~99歲,平均(78.02±13.60)歲。實(shí)驗(yàn)組:納入患者48例,男32例,女16例,年齡36~99歲,平均(76.49±14.57)歲。

        1.2 方法(PDCA循環(huán)法)

        1.2.1 計(jì)劃階段

        (1)問(wèn)題聚焦,把握現(xiàn)狀,確定主題。運(yùn)用查檢表通過(guò)一周的調(diào)查發(fā)現(xiàn)應(yīng)用呼吸機(jī)的患者、鼻飼的患者(均為床頭抬高的適應(yīng)癥)床頭抬高合格率的情況堪憂。但床頭抬高是護(hù)理范疇的工作,是護(hù)士通過(guò)問(wèn)題原因分析,采取措施能改善或完全解決的問(wèn)題,且改善后可得到成效的工作:對(duì)患者而言,可減少反流誤吸發(fā)生及肺部感染發(fā)生率,減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用;對(duì)科室而言,可縮短患者住院時(shí)間,提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度;對(duì)醫(yī)院而言,可提高聲譽(yù);對(duì)護(hù)士個(gè)人而言,可提高自信心和專業(yè)水平。于是成立質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目小組,并利用甘特圖制定項(xiàng)目計(jì)劃。

        (2)分析原因。項(xiàng)目小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴的方法分析患者床頭抬高不合格的原因,繪制魚骨圖,經(jīng)過(guò)層層剖析,最后統(tǒng)計(jì)出7個(gè)主要原因,如表1。

        表1 影響患者床頭抬高不合格的原因

        (3)確定主要原因,并驗(yàn)證真因。項(xiàng)目小組確定前三個(gè)因素為主要因素,并對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證是否是真因。根據(jù)八二法則,決定改善前三個(gè)主要原因,并確定經(jīng)過(guò)三個(gè)月的整改,使患者床頭抬高合格率≥68%。

        1)驗(yàn)證患者思想上不接受床頭抬高是真因。在一周的調(diào)查中,發(fā)現(xiàn)部分清醒患者每次床頭都偏低,深入了解后,發(fā)現(xiàn)該患者在思想上拒絕抬高,認(rèn)為抬高不舒適,拒絕抬高的比例達(dá)28.26%。

        2)驗(yàn)證知識(shí)缺乏是真因。ICU的18名護(hù)士中,工作3年以下的護(hù)士共7名,占38.89%,護(hù)士年資偏低。對(duì)18名護(hù)士進(jìn)行床頭抬高相關(guān)知識(shí)考核,優(yōu)秀3人,合格6人,不合格9人。

        3)驗(yàn)證操作流程不當(dāng)是真因。護(hù)士翻身的操作流程不規(guī)范,翻身前不評(píng)估,翻身后也不評(píng)估高度是否達(dá)到要求,對(duì)部分易下滑的患者未采取防滑的措施。

        (4)針對(duì)主要原因,制定改進(jìn)方案,并確定每個(gè)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人。

        1.2.2 執(zhí)行、實(shí)施階段

        (1)針對(duì)思想不接受的患者實(shí)施的對(duì)策:1)護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)及管床護(hù)士每班耐心地跟患者解釋床頭抬高的意義;2)監(jiān)護(hù)患者的過(guò)程中重視患者體位,發(fā)現(xiàn)體位偏移或者無(wú)效時(shí)及時(shí)調(diào)整;3)根據(jù)患者需要采購(gòu)不同型號(hào)和功能的墊枕,提高患者舒適度,保證患者肢體處于功能位。

        (2)針對(duì)護(hù)士知識(shí)缺乏實(shí)施的對(duì)策:1)查閱文獻(xiàn),確定床頭抬高的意義,組織實(shí)施培訓(xùn),讓護(hù)士掌握床頭抬高的意義、適應(yīng)癥和流程;2)擬定質(zhì)控員每日對(duì)床頭抬高進(jìn)行質(zhì)量檢查與控制;3)組織考核;4)每月護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行質(zhì)控檢查。

        (3)針對(duì)流程不規(guī)范實(shí)施的對(duì)策:1)梳理工作流程,制定翻身的工作流程;2)組織實(shí)施培訓(xùn)翻身流程,對(duì)其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)細(xì)化,并考核;3)購(gòu)置具有角度測(cè)量的病床,讓測(cè)量角度有據(jù)可依。

        1.2.3 檢查階段 項(xiàng)目小組的質(zhì)量監(jiān)督員每日上下午不定時(shí)各檢查并記錄一次需要床頭抬高的患者床頭抬高情況,每周匯總檢查結(jié)果,并向所有成員通報(bào),分析不合格的原因,重新整改。

        1.2.4 處理階段 在執(zhí)行的過(guò)程中,根據(jù)執(zhí)行的實(shí)際情況,不斷修正和補(bǔ)充,使結(jié)果能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。制定了床頭抬高的操作流程,使操作有規(guī)范可依。繼續(xù)發(fā)揮項(xiàng)目小組成員各自的職能,實(shí)行組長(zhǎng)責(zé)任制;并將工作重心轉(zhuǎn)移到床頭抬高依從性較低的護(hù)士身上,以及加強(qiáng)對(duì)夜間患者床頭抬高合格率的督查。

        1.3 資料收集由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的質(zhì)控人員通過(guò)查檢表隨機(jī)調(diào)查并記錄每日上下午各一個(gè)時(shí)間點(diǎn)(均為翻身后1小時(shí))患者的床頭抬高角度。調(diào)查階段(對(duì)照組)共檢查46人次,質(zhì)量改進(jìn)階段(實(shí)驗(yàn)組)共檢查545人次。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,等級(jí)資料的比較運(yùn)用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果

        2.1進(jìn)行改進(jìn)后,患者的床頭抬高合格率有了明顯的提高,改善前后差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),如表2。

        表2 改善后ICU患者床頭抬高情況

        2.2影響患者床頭抬高的原因重新分布。護(hù)士擔(dān)心壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和患者躁動(dòng)而使床頭抬高不合格的因素分別占33.6%和28.0%。

        3 討論

        泰州市人民醫(yī)院作為本地區(qū)唯一的一家公立三級(jí)甲等醫(yī)院,積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召,推行醫(yī)聯(lián)體的共建,將三甲醫(yī)院的資源和技術(shù)帶給基層醫(yī)院,基層地區(qū)的老百姓在自家門口能享受到三甲醫(yī)院的技術(shù)和資源,讓老百姓看病容易、看病便宜,同時(shí)促進(jìn)基層醫(yī)院技術(shù)和管理水平的提升,引領(lǐng)基層醫(yī)院應(yīng)用科學(xué)的管理工具,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。在護(hù)理質(zhì)量提升的同時(shí),促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體共建雙方員工的凝聚力,為同一目標(biāo)共同奮斗,增加和諧力、團(tuán)隊(duì)感。

        基層醫(yī)院對(duì)管理工具了解較少,也未應(yīng)用過(guò)管理工具。在實(shí)施過(guò)程中,需首先對(duì)全科人員普及PDCA的含義及實(shí)施步驟,鼓勵(lì)全員參與、實(shí)施全面質(zhì)量管理。PDCA包含四個(gè)階段八個(gè)步驟。P(Plan)計(jì)劃,分四個(gè)步驟:(1)分析現(xiàn)狀,選題。也即選題的背景須是迫切需要改進(jìn)的重要問(wèn)題。(2)分析產(chǎn)生現(xiàn)狀的原因。須層層剖析,剖析深且全。(3)找出主要原因并驗(yàn)證真因;原因很多,但要抓住真正的主要原因。(4)針對(duì)主要原因,制定措施計(jì)劃。D(Do),執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃。C(Check),檢查,即檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果。A(Act)處理,檢討與改進(jìn),即總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn),制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和流程;沒有解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)繼續(xù)改進(jìn)。

        實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法后,通過(guò)三個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),ICU患者床頭抬高合格率有了明顯提高,護(hù)士的相關(guān)專業(yè)知識(shí)明顯提升,在鼻飼前、各項(xiàng)操作、治療后能自覺根據(jù)操作指引抬高病人床頭至30°~45°,避免誤吸等并發(fā)癥發(fā)生,抬高床頭的意識(shí)明顯增強(qiáng);翻身的操作流程進(jìn)一步規(guī)范;病人在思想上接受并理解抬高的目的和意義;更重要的是在這個(gè)過(guò)程中讓基層護(hù)理人員學(xué)會(huì)了使用PDCA管理工具去改進(jìn)質(zhì)量。

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