沙鴨云，周曉江，丁阿宏，鄒蘇紅

（泰州市人民醫(yī)院 感染科，江蘇 泰州 225300）

中國作為全球27個(gè)耐多藥肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一，每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者位居全球第二位[1]。鑒于我國耐多藥結(jié)核病的嚴(yán)重情況，抗結(jié)核病治療任重道遠(yuǎn)。常言道，病，三分治七分養(yǎng)，而養(yǎng)更多依靠的是護(hù)理，有效的護(hù)理對耐多藥結(jié)核病患者有直接的影響作用。本文回顧耐多藥結(jié)核病患者的護(hù)理管理過程，探討護(hù)理相關(guān)獨(dú)立因素對耐多藥結(jié)核病患者治療的影響，為今后更好地護(hù)理管理耐多藥結(jié)核病患者提供借鑒。

1 患者資料

41例患者均確診為耐多藥肺結(jié)核病人，其中女14例，男27例；年齡22～80歲；婚姻狀況：未婚2例，已婚39例；工作性質(zhì)：農(nóng)民23例、無業(yè)6例、個(gè)體戶4例、退休人員3例、自由職業(yè)2例、工人2例、職員1例；住院天數(shù)10～69日、平均住院39天。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案

耐多藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為6ZAm（Cm），Lfx（Mfx），Cs（PAS，E），Pto（Clr,Amx/Clv）/18Lfx（Mfx），Cs（PAS，E），Pto（Clr,Amx/Clv），注射劑（氨基糖苷類和Cm）至少使用6個(gè)月，且痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4個(gè)月；治療療程應(yīng)為痰菌陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月；總療程約為24個(gè)月。治療初期住院2～8周，藥物劑量根據(jù)患者體重而定。

3 方法

3.1 健康教育治療前由專職醫(yī)生、護(hù)士向患者和（或）家屬講解耐多藥肺結(jié)核的知識，充分說明治療療程、用藥注意事項(xiàng)及治療期間對患者及家屬的要求，取得患者及家屬的有效配合。

3.2 政策宣教由護(hù)士講解住院期間費(fèi)用報(bào)銷政策，門診費(fèi)用減免政策，心理支持等。住院期間費(fèi)用除醫(yī)保、農(nóng)保政策報(bào)銷外，通過慈善減免政策，按比例減免住院期間其他費(fèi)用，保證貧困患者不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 全程督導(dǎo)管理（1）扁平化護(hù)理管理。實(shí)行由管床護(hù)士8小時(shí)在班、24小時(shí)負(fù)責(zé)制。每日床頭溝通至少10分鐘，了解患者的飲食、睡眠、不適等，并做好記錄。病室每日紫外線燈空氣消毒2次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者用雙層面巾紙包裹痰液浸泡于2000mg/L的含氯消毒劑痰盂中，每日更換；給探視者發(fā)放并指導(dǎo)佩戴N95口罩；出院前，告知復(fù)診、取藥流程，居家消毒隔離措施。

（2）直接面視下服藥管理。耐多藥結(jié)核門診專職護(hù)士每日負(fù)責(zé)調(diào)配、登記。住院期間由病區(qū)管床護(hù)士負(fù)責(zé)核對后看服下肚，觀察不良反應(yīng)并記錄。出院后由經(jīng)過市級結(jié)防機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格的DOT點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)治療督導(dǎo)，一般一次性配發(fā)31～32天藥物，復(fù)查時(shí)帶上剩余藥品返院，由耐多藥結(jié)核門診護(hù)士核對登記患者服藥卡，了解不良反應(yīng)后根據(jù)醫(yī)囑續(xù)發(fā)。

3.4 主要藥物不良反應(yīng)的護(hù)理同一耐多藥肺結(jié)核病人出現(xiàn)2種以下不良反應(yīng)的占29.3%，出現(xiàn)3～4種不良反應(yīng)的占61%，出現(xiàn)5種不良反應(yīng)的占9.7%。其觀察護(hù)理如下：

（1）高尿酸血癥：與服用PZA有關(guān)，發(fā)生率75.6%。通過控制高尿酸飲食，增加飲水量，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予別嘌醇、秋水仙堿治療后，大部分患者能堅(jiān)持原方案治療，2人因關(guān)節(jié)疼痛停用PZA，改用其他藥物治療。

（2）胃腸道反應(yīng)：與服用PAS、Pto、PZA、Lfx、Mfx等有關(guān)，發(fā)生率為63.4%。對服用PAS者予以果汁同時(shí)服用或采用空心膠囊灌裝后服用。此外，根據(jù)醫(yī)囑采用護(hù)胃對癥處理。

（3）腎功能影響：主要與注射Cm或Am有關(guān)，發(fā)生率43.9%。1例糖尿病患者因合并代謝性酸中毒，通過停用Am、糾酸治療后，腎功能恢復(fù)。余均屬于輕度腎損，未予特殊處理。

（4）低鉀血癥:主要與注射Cm有關(guān)，發(fā)生率41.4%。通過密切觀察低血鉀早期癥狀，進(jìn)食含鉀量豐富飲食，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)鉀持續(xù)治療?？诜a(bǔ)鉀時(shí)協(xié)助患者餐后服用，減輕消化道反應(yīng)；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)遵守補(bǔ)鉀原則。有3人停用Cm改用Am治療至療程結(jié)束。

（5）肝功能損害：主要與PZA、Pto有關(guān)，發(fā)生率為29.2%。通過指導(dǎo)患者臥床休息，進(jìn)清淡、易消化飲食，遵醫(yī)囑使用護(hù)肝等藥物，停用、減量使用PZA、Pto，1例重度肝損患者因合并多種不良反應(yīng)退出治療，余11例患者均順利繼續(xù)配合治療。

（6）聽力損壞：主要與長期注射Cm、Am有關(guān)，發(fā)生率7.3%。因未出現(xiàn)前庭功能損壞癥狀，遵醫(yī)囑予以六味地黃丸、按時(shí)停用Cm、Am后聽力功能損壞未加重。

（7）精神異常：與CS有關(guān)，發(fā)生率7.3%。通過密切觀察病情變化，若患者出現(xiàn)性情改變、言語異常及幻覺，及時(shí)停用CS，繼續(xù)完成治療方案。

3.5 心理支持住院期間，由管床護(hù)士每日進(jìn)行溝通，了解患者的心理狀態(tài)，適時(shí)疏導(dǎo)，匯報(bào)醫(yī)生、及時(shí)處理。出院后，由專職護(hù)士每1～2個(gè)月組織經(jīng)耐多藥結(jié)核病防治知識培訓(xùn)合格的心理醫(yī)生及專職醫(yī)生、護(hù)士、同伴、教育志愿者，對隨訪過程中有心理問題、治療依從性不好、藥物反應(yīng)嚴(yán)重、家庭支持不力的患者，共同進(jìn)行一次2～3小時(shí)心理支持及個(gè)性化的心理護(hù)理。

3.6 依從性計(jì)算方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)依從性=實(shí)際服藥量/標(biāo)準(zhǔn)用藥量×100%。判斷標(biāo)準(zhǔn)以大于95%為依從性好，小于95%為依從性不好。

3.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，對兩組數(shù)據(jù)的比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

（1）參與全程護(hù)理管理的41例耐多藥結(jié)核病患者治愈19例,治療失敗11例,丟失6例，死亡5例，占比見表1。

表1 41例耐多藥結(jié)核病患者全程護(hù)理管理結(jié)果

（2）耐多藥肺結(jié)核患者護(hù)理依從性與治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 患者的護(hù)理依從性與治愈率

（3）依從性影響因素見表3。依從性小于95%耐多藥肺結(jié)核16例患者中，均存在心理相關(guān)問題，影響率100%，主要為自卑、焦慮、絕望等負(fù)性情緒，表現(xiàn)為不出門、擔(dān)心婚姻的完整性、擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)等。與家庭支持不力相關(guān)8例，其中遭家屬嫌棄（家庭冷暴力）5例，無伴侶3例。與藥物不良反應(yīng)相關(guān)8例，主要擔(dān)心因藥物不良反應(yīng)破壞自身形象，影響與他人交際、降低或喪失勞動能力，影響了家庭經(jīng)濟(jì)收入。

表3 護(hù)理依從性的影響因素

5 討論

耐多藥肺結(jié)核不同于一般肺結(jié)核，治療周期長達(dá)24個(gè)月甚至更長。在非結(jié)防機(jī)構(gòu)治療的患者中，79%存在間斷治療和中斷治療的情況[2]。提高化療療效有待于治療理念的不斷更新及管理手段的不斷改進(jìn)[3]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理管理依從性大于95%的患者治愈率達(dá)68%，大大高于依從性小于95%的患者治愈率的12.5%。影響護(hù)理依從性的因素主要是心理問題、家庭支持不力和藥物不良反應(yīng)。

有報(bào)道治療過程中有78.4%患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[4]。亦有報(bào)道63例患者經(jīng)治療護(hù)理后，胃腸道癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)，所有患者均堅(jiān)持完成化療[5]。耐藥結(jié)核病化療藥物的不良反應(yīng)繁多且較嚴(yán)重，是影響患者依從性、導(dǎo)致治療中斷或治療失敗的主要因素之一[6]。此次納入研究的41例護(hù)理管理的患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為100%。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為通過強(qiáng)化健康教育，反復(fù)傳授結(jié)核病知識，以患者易于接受的方式反復(fù)強(qiáng)調(diào)合理用藥的重要性，強(qiáng)化家庭督導(dǎo)人員（父母、配偶、子女等）可以提高患者的依從性[7-9]。提高治愈率的根本也在于耐多藥結(jié)核病患者能夠遵從醫(yī)囑，增進(jìn)其遵醫(yī)行為。

對于耐多藥結(jié)核病患者，其作為結(jié)核病患者中的特殊群體，診斷和治療更具復(fù)雜性，需要比普通結(jié)核病患者更多地投入和更大的社會支持。有針對性地制訂對耐多藥結(jié)核病患者的控制方案和爭取更多有力的社會支持是進(jìn)一步有效控制結(jié)核病蔓延必不可少的措施。調(diào)查顯示，耐多藥結(jié)核病患者中，所有患者都存在停服、漏服藥情況[10]。結(jié)核病社會學(xué)評價(jià)研究表明，結(jié)核病患者在一定程度上受到歧視：找不到對象、失去工作和學(xué)習(xí)機(jī)會、影響婚姻幸福，他們甚至向家人隱瞞事實(shí)。

一個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，對患者鼓勵(lì)、聯(lián)系及分散治療和加強(qiáng)監(jiān)控可以使肺結(jié)核患者治療成功率從76%上升到88%[11]?；颊呒彝ブС止δ芘c服藥依從性有線性相關(guān)關(guān)系，但患者性別、年齡、文化程度與服藥依從性無明顯線性相關(guān)[12]。本研究數(shù)據(jù)亦顯示患者家庭支持不力是造成依從性不高的主要原因之一。

護(hù)理人文關(guān)懷能有效改善耐多藥患者的身心不適，提高患者對服藥治療的依從性[13]。一項(xiàng)綜合分析表明患者經(jīng)系統(tǒng)健康教育后，遵醫(yī)行為有明顯改善，疾病復(fù)發(fā)率也有所降低[14]。對患者在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)、心理狀況等，制定不同的護(hù)理干預(yù)措施，可提高患者的規(guī)律服藥依從性，從而提高耐多藥患者的治愈率。我院護(hù)理治療總成功率為46.3%，低于我國杭州市64.71%的治愈率[15]。處于國外文獻(xiàn)報(bào)道耐多藥肺結(jié)核治愈率（46%～67.5%）[16-19]的偏低水平。

耐多藥肺結(jié)核患者的治療管理是一項(xiàng)系統(tǒng)的過程，需要各級醫(yī)防部門的緊密合作；我們認(rèn)為耐多藥肺結(jié)核患者心理護(hù)理是護(hù)理依從性的重點(diǎn)，家庭支持、社會經(jīng)濟(jì)支持是護(hù)理依從性的關(guān)鍵要素；只有進(jìn)一步提高耐多藥結(jié)核病患者護(hù)理依從性，才能提高耐多藥結(jié)核病患者治愈率。