蔣茂敏

【摘 要】醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革目前仍是一項(xiàng)難題，其中醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理是其較為薄弱的環(huán)節(jié)。因此在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理具有重要意義。本文通過(guò)總結(jié)國(guó)內(nèi)調(diào)研數(shù)據(jù)，分析當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管的必要性、構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系的作用，制定完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制的主要方案。

【關(guān)鍵詞】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險(xiǎn)；綜合監(jiān)管機(jī)制；相關(guān)分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）07-03--01

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展與完善，國(guó)民的醫(yī)療保障水平不斷提高[1]。同時(shí)人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和醫(yī)保管理能力也提出更高的要求[2]。因此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)有效的綜合監(jiān)督管理機(jī)制，以維護(hù)基金安全具有重要意義。本文就完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行相關(guān)性分析，具體如下。

1 當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題

1.1 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)制尚不完善①監(jiān)督體制缺乏合理性。在衛(wèi)生行政部門(mén)在實(shí)際工作中相當(dāng)于醫(yī)院總院長(zhǎng)，與各級(jí)醫(yī)院存在行政隸屬關(guān)系，一般代表的是醫(yī)院利益。因此醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督力度有限。②監(jiān)督管理方法較為落后。目前在醫(yī)院的監(jiān)督檢查模式中主要是通過(guò)對(duì)醫(yī)院的門(mén)診收據(jù)、住院病史、處方、賬單等進(jìn)行人工審核。審核過(guò)程工作量較大、審核范圍小，多數(shù)問(wèn)題不能被全面發(fā)現(xiàn)。③尚未完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。在社會(huì)監(jiān)管機(jī)制中，第三方、群眾的監(jiān)管及同業(yè)自律等環(huán)節(jié)較為薄弱。④監(jiān)管力度不夠。在違規(guī)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為公立，因此難以取其消定點(diǎn)資格，并終止結(jié)算關(guān)系。一般懲處方式主要包括追款、罰款，并且實(shí)際實(shí)行過(guò)程中追款金額扣出較少，監(jiān)督處罰方法的效果不明顯。同時(shí)在執(zhí)行罰款過(guò)程中，由于力度較弱，逆向選擇行為和道德風(fēng)險(xiǎn)不能被有效遏制。

1.2 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理缺乏激勵(lì)效應(yīng) 在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制總體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般屬于醫(yī)療費(fèi)用支付第三方，并且其對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合監(jiān)督管理“罰多將少”，嚴(yán)重缺乏激勵(lì)效應(yīng)，不能有效發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)中的積極性和有效性。

2 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)綜合監(jiān)管的必要性

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位獨(dú)特 在醫(yī)療市場(chǎng)中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及服務(wù)質(zhì)量的直接操控者，其對(duì)醫(yī)保基金開(kāi)支的多少有直接影響。在疾病的診療、藥物收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)既定情況下，醫(yī)療費(fèi)用的高低主要取決于醫(yī)生在對(duì)患者的臨床檢查、常規(guī)用藥、治療以及收費(fèi)是否合理。由于醫(yī)療保險(xiǎn)中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)特性地位，要求加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人等的監(jiān)督管理。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督與控制，全面落醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)的落實(shí)情況，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)與道德風(fēng)險(xiǎn)，從而保障參保者的合法權(quán)益。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的特殊性 有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)的供給者、消費(fèi)者間多伴有“信息不對(duì)稱(chēng)性”關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)中形成了以醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療市場(chǎng)[3]。部分臨床醫(yī)師受到利益誘惑導(dǎo)致不良醫(yī)療服務(wù)的發(fā)生。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是參保人和醫(yī)療服務(wù)的利益的代表，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，使其較好的完成職責(zé)，達(dá)成協(xié)議要求。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，可有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，通過(guò)落實(shí)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，有助于及時(shí)糾正醫(yī)療服務(wù)不良供給行為，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理[4]。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的缺陷 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)明確存在著“第三方付費(fèi)”的情況，這導(dǎo)致參保者以及醫(yī)療保險(xiǎn)供給方同樣不關(guān)心付費(fèi)，造成過(guò)多醫(yī)療服務(wù)供給和醫(yī)療服務(wù)需求的產(chǎn)生與浪費(fèi)，同時(shí)增加了醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者“道德風(fēng)險(xiǎn)”的產(chǎn)生。有臨床案例資料研究顯示，醫(yī)療“道德風(fēng)險(xiǎn)”可在醫(yī)療服務(wù)需求不確定，且醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督參保者行為不到位的情況下產(chǎn)生[5]。因此應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的監(jiān)督與管理，進(jìn)而平衡服務(wù)需求供應(yīng)方與需求方的經(jīng)濟(jì)利益，從而有效減少“道德風(fēng)險(xiǎn)”事件的發(fā)生[6]。

3 構(gòu)建醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管體系

3.1 建立分級(jí)管理機(jī)制 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)管理，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲制度，建立動(dòng)態(tài)分級(jí)管理機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理與監(jiān)督意識(shí)。同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)作，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。

3.2 建立第三方監(jiān)督機(jī)制 ①建立專(zhuān)家獨(dú)立評(píng)審監(jiān)管機(jī)制，通過(guò)建立醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家管理小組，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行定期審核，提高監(jiān)管的獨(dú)立性、公正性。②建立社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)管機(jī)制。社會(huì)監(jiān)督員小組主要由有責(zé)任心的參保人員、專(zhuān)家、媒體組成。

3.3 建立多部門(mén)綜合監(jiān)督管理機(jī)制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體制中納入財(cái)政、公安、審計(jì)、物價(jià)、衛(wèi)生、藥監(jiān)、人社等相關(guān)部門(mén)，建立長(zhǎng)期的綜合監(jiān)督管理組織。通過(guò)充分發(fā)揮各部門(mén)的職能優(yōu)勢(shì)，共同管理參保人員、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，改善監(jiān)督管理的現(xiàn)狀。

3.4 建立醫(yī)保醫(yī)師管理機(jī)制 ①做好所有人員均持證上崗，以確保參保人能夠得到醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)，所有醫(yī)務(wù)人員需通過(guò)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一考試，成績(jī)合格者可獲得“醫(yī)保醫(yī)師上崗證”。②做到動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理，量化分析醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)行獎(jiǎng)懲機(jī)制。將醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制落實(shí)到個(gè)人，明確責(zé)任，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，減少不合理的基金支出。

綜上所述，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，有利于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，對(duì)完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制具有重要的臨床意義。

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