殷中強(qiáng) 鄔林泉 陳楠 周濤

膽腸吻合術(shù)是治療各種膽道疾病、重建膽汁引流的重要方法。但是，其術(shù)后容易發(fā)生吻合口狹窄，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為2.0%～33.3%[1]。吻合口狹窄作為膽腸吻合術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致膽腸吻合術(shù)后再次手術(shù)的主要原因[2]。有報(bào)道表明對(duì)不同分型的膽腸吻合口狹窄選擇合適的手術(shù)方式可以提高病人的預(yù)后，Bismuth Ⅳ型吻合口狹窄是指狹窄位于左右肝管匯合部，左、右側(cè)肝管分離[3]，由于其狹窄段位于肝門部，位置較高，治療難度大[4]，術(shù)中往往需要聯(lián)合切除部分中葉肝組織，術(shù)后肝創(chuàng)面則會(huì)遺留較多的膽管分支，且相距不等，采用傳統(tǒng)的吻合方式將會(huì)使吻合口張力大大增加，不利于膽管的愈合，筆者采用左、右側(cè)膽管分別整形后與空腸行雙吻合，有效地減少了術(shù)后吻合口張力大引起的膽漏、吻合口出血等并發(fā)癥。

資料與方法

一、病例資料

選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科2010年1月至2015年12月收治的13例高位膽管狹窄病人，其中男性5例，女性8例；年齡17～55歲，中位年齡36歲。全部病例原發(fā)性疾病中肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管狹窄7例、先天性膽總管囊腫2例、醫(yī)源性膽管損傷3例、其他良性狹窄1例。所有病人在距首次膽腸吻合術(shù)時(shí)間為6個(gè)月至15年，此次發(fā)病呈不同程度的右上腹疼痛、畏寒、發(fā)熱和黃疸表現(xiàn)，入院后經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查明確診斷均存在炎性狹窄或者吻合口攣縮，其中單純吻合口狹窄2例，吻合口狹窄伴肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，吻合口狹窄伴膽管炎3例，狹窄段均位于膽管匯合部，且左右肝管分離(圖1、圖2)。13例病人均診斷為Bismuth Ⅳ型膽腸吻合口狹窄。

二、手術(shù)方法

本組13例病人均行手術(shù)治療，具體手術(shù)方式為以肝門部為中心的肝中葉部分切除及左右膽管整形后分別與空腸行端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)中冷凍切片檢查確定狹窄病變組織病理性質(zhì)以防惡性狹窄。在切除狹窄的膽管段及周圍肝門中心的部分肝臟組織后，左右側(cè)創(chuàng)面膽管分支數(shù)目較多，距離較遠(yuǎn)，無法實(shí)行常規(guī)膽管整形+膽腸吻合術(shù)，故采用左右膽管單獨(dú)整形后分別與空腸端側(cè)吻合。

三、手術(shù)步驟

1.切口 常采取原手術(shù)切口，一般需向上延伸切口，可經(jīng)無粘連的腹膜開腹，避免損傷粘連的腸管等組織。

2.進(jìn)腹后探查及暴露 膽腸吻合口狹窄病人大多經(jīng)歷多次膽道手術(shù)，腹腔內(nèi)廣泛粘連，胃、十二指腸及橫結(jié)腸常與肝臟面粘連緊密，甚至纖維化、瘢痕化。進(jìn)腹后精細(xì)操作和分離，辨別橋襻和膽管以及既往膽腸吻合的方式，打開原膽腸吻合口，取石鉗、膽道鏡探查膽總管及肝內(nèi)膽管，在明確狹窄膽管段的位置后，確定膽腸吻合口狹窄的Bismuth分型。暴露時(shí)注意：沿肝圓韌帶或膽囊床，緊貼肝包膜分離，在粘連纖維化、瘢痕化，無法辨清腸管結(jié)構(gòu)時(shí)，可在肝包膜下分離，盡量銳性分離，避免鈍性分離時(shí)撕裂致密粘連的腸管壁；必要時(shí)沿T管竇道或沿膽腸內(nèi)引流的空腸襻分離，在小心分離至肝門時(shí)，為防止腸管覆蓋肝門部，對(duì)疑似肝十二指腸韌帶，如其內(nèi)觸摸到肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)或捫及膽管內(nèi)結(jié)石，可確定膽管位置；但如不能捫及動(dòng)脈搏動(dòng)或結(jié)石，切忌直接切開，以防誤切十二指腸，可以細(xì)針穿刺抽吸膽汁，必要時(shí)結(jié)合術(shù)中超聲尋找膽總管。

3.肝中葉部分切除 由于Bismuth Ⅳ型膽腸吻合口狹窄其狹窄段位于肝門部膽管匯合處，大多已涉及近端的肝實(shí)質(zhì)，為了徹底顯露和清除病變的膽管組織，常需要聯(lián)合肝中葉部分切除，術(shù)中將狹窄段膽管組織送術(shù)中冷凍病理檢查，以防惡性病變。

4.吻合方法 在切除膽管狹窄段及其周圍肝組織后，肝段面遺留的膽管殘端較多，而且相距較遠(yuǎn)(圖3)，無法施行常規(guī)的膽腸吻合，遂采取左右膽管單獨(dú)整形后再分別與空腸吻合的方式，進(jìn)行整形時(shí)先切開各膽管分支的中點(diǎn)，然后將相近的兩支膽管整合成一支膽管，同樣的方法將左、右膽管各單獨(dú)整形成一個(gè)大口(圖4)，然后制作空腸襻上提至肝門部，再將左右膽管共干分別與空腸行端側(cè)吻合術(shù)(圖5、圖6)?？p合方式采取降落傘式縫合，一般先縫合后壁，在擬縫合的膽管上下各縫合一針，留作牽引，按順序?qū)⒖漳c全層與膽管壁作間斷縫合，開始縫合時(shí)先不收緊縫線，待后壁縫合結(jié)束后，緩慢將空腸拉至膽管斷端收緊縫線，最后一起打結(jié)，然后同樣的方法縫合膽管前壁。

結(jié) 果

圖1 術(shù)前CT,藍(lán)色箭頭所示為吻合口上方的結(jié)石 圖2 術(shù)前MRCP,藍(lán)色箭頭所示為狹窄的膽管,白色箭頭所示為腸襻 圖3 狹窄膽管及其周圍肝組織切除后,肝斷面遺留的膽管分支 圖4 正在行膽管整形,白色箭頭所示為右側(cè)膽管整形,藍(lán)色箭頭所示為左側(cè)膽管整形 圖5 白色箭頭所示為已完成的左側(cè)膽管空腸吻合,藍(lán)色箭頭所示為正在進(jìn)行右側(cè)膽管空腸吻合 圖6 白色箭頭所示為已完成的左右膽管空腸吻合口

本組病人術(shù)中出血300～800 ml，手術(shù)時(shí)間4～6 h，術(shù)后2～4 d進(jìn)食，住院時(shí)間12～30 d，術(shù)中冷凍切片及術(shù)后病理檢查未提示有惡性病變者。術(shù)后共出現(xiàn)腹腔感染或積液3例，胸腔積液3例，膽漏2例，經(jīng)穿刺引流及抗感染治療后均好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)手術(shù)切口感染3例，給予換藥、敞開引流后好轉(zhuǎn)。圍手術(shù)期未發(fā)生死亡病例，也未出現(xiàn)膽道出血病例。術(shù)后病人肝功能均有改善，血清膽汁酸和膽紅素水平均下降明顯，膽道梗阻癥狀明顯得到緩解。

隨訪時(shí)間1～3年，隨訪方式為門診或電話隨訪，有12例病人得到隨訪，總隨訪率為92.3%。隨訪復(fù)查T管造影、腹部CT或MRCP檢查，隨訪期間發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)2例，其中1例偶發(fā)膽管炎癥狀，經(jīng)抗生素治療后癥狀緩解，未出現(xiàn)吻合口再次狹窄病例。

討 論

膽管空腸Roux-en-Y吻合是膽道手術(shù)常用的內(nèi)引流方式[5]，臨床上在面對(duì)各種醫(yī)源性膽管損傷、先天性膽總管囊腫以及膽道狹窄的時(shí)候，大多會(huì)對(duì)病人實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合，但是術(shù)后容易發(fā)生吻合口狹窄。長期的吻合口狹窄會(huì)導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)和膽管炎反復(fù)發(fā)作，許多病人甚至需要經(jīng)歷再次手術(shù)，這不僅增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。吻合口狹窄的發(fā)生與許多外科相關(guān)因素有關(guān)，如肝門膽管整形、縫合材料的選擇、手術(shù)操作、結(jié)石的復(fù)發(fā)和反復(fù)膽道感染等[6]。

目前治療膽腸吻合后狹窄的方法主要有手術(shù)治療、內(nèi)鏡和介入治療等手段。雖然通過內(nèi)鏡或介入等非手術(shù)治療方法有一定的效果，但手術(shù)治療仍然是治愈膽腸吻合口狹窄的唯一手段[7]。有報(bào)道表明膽腸吻合口狹窄的Bismuth分型與外科手術(shù)方法的選擇與病人的預(yù)后有很好的相關(guān)性，根據(jù)Bismuth分型可以將膽腸吻合口狹窄分為5型，Ⅰ型：狹窄段距肝總管起始部向遠(yuǎn)端2 cm以上；Ⅱ型：狹窄段距肝總管起始部向遠(yuǎn)端2 cm以內(nèi)；Ⅲ型：狹窄段位于左、右肝管匯合部，左右肝管相通；Ⅳ型：狹窄段位于左、右肝管匯合部，左右肝管不相通；Ⅴ型：副肝管狹窄[3]。Bismuth Ⅳ型膽腸吻合口狹窄，由于其狹窄位置較高，可能已涉及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的近端膽管，此時(shí)僅通過打開肝門板可能仍無法充分顯露狹窄段，為了顯露和清除肝內(nèi)的狹窄膽管組織，常需要以肝門部為中心，切除4b段和5段的部分肝組織[8]。在切除狹窄的膽管及其周圍的部分肝組織后，肝斷面遺留了較多的膽管殘端，這給肝門部的膽道重建帶來了一定的困難。

傳統(tǒng)的肝門部的膽道重建方式，是將肝斷面的多個(gè)相鄰的膽管分支整合成一個(gè)大口，將其與空腸行端側(cè)吻合。但在較大范圍的肝切除術(shù)后，由于其肝斷面遺留膽管開口較多，相距較遠(yuǎn)，將各膽管分支拉攏整形成一個(gè)大口非常困難，會(huì)使得各膽管分支張力大大增加，造成膽管壁缺血，術(shù)后容易發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥。有學(xué)者提出在這種情況下，可將多個(gè)膽管開口分別與空腸進(jìn)行吻合，但這種吻合方式不僅操作難度大，而且術(shù)后易發(fā)生膽管分支狹窄和膽漏等并發(fā)癥[9]。筆者采取將左、右肝管單獨(dú)整形成兩個(gè)膽管共干，再分別與空腸吻合的方式。這樣既解決單個(gè)共干吻合帶來的吻合口張力大的問題，使得術(shù)后各膽管分支張力大大減小，降低了吻合口的血運(yùn)障礙和術(shù)后吻合口漏發(fā)生的可能性，更加有利于膽腸吻合口的愈合，而且減少了多口吻合方式帶來的遠(yuǎn)期膽管分支狹窄或閉塞等并發(fā)癥。

行左、右膽管與空腸雙吻合時(shí)因左右兩個(gè)吻合口之間有一定的距離，所以并不會(huì)影響相互之間的視野暴露和手術(shù)操作，而且左右膽管雙吻合與多口吻合相比，在一定程度上減少了肝斷面膽管分支的結(jié)扎數(shù)目，有效地降低了術(shù)后因結(jié)扎線脫落導(dǎo)致的膽漏的發(fā)生概率。筆者認(rèn)為采用膽管與空腸雙吻合的方法更能緩解病人的膽道梗阻癥狀和恢復(fù)肝功能，而且術(shù)后并發(fā)癥也更少，遠(yuǎn)期療效更佳。本組13例病人術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪有2例肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，并未出現(xiàn)吻合口狹窄病例。

膽腸吻合口狹窄病人大多經(jīng)歷多次膽道手術(shù)，肝門部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，吻合口往往已深入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，加上長時(shí)間膽汁淤積，肝功能和凝血功能較差，手術(shù)時(shí)容易滲血，膽腸吻合口狹窄手術(shù)歷來是膽道外科的難點(diǎn)。對(duì)于膽腸吻合口狹窄行左右肝管分別與空腸吻合，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①良性膽腸吻合口狹窄合并結(jié)石時(shí)，其狹窄可能是多發(fā)的，在膽腸吻合前，應(yīng)全面探查肝內(nèi)膽道系統(tǒng)，避免肝內(nèi)膽管病變和結(jié)石殘余，在切除病變狹窄后，應(yīng)在狹窄膽管的上方行膽腸吻合，否則，術(shù)后因結(jié)石的反復(fù)刺激和膽腸反流的共同作用，最終會(huì)導(dǎo)致吻合口狹窄[10-12]。②通常情況下，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)需要留置40～60 cm腸襻以減少術(shù)后反流性膽管炎的發(fā)生[13]。在重建膽腸吻合口時(shí)，應(yīng)對(duì)膽支腸襻仔細(xì)檢查，針對(duì)腸襻過短、粘連、盤曲等問題適當(dāng)?shù)卣{(diào)整膽支腸襻的長度，以減少術(shù)后因反流性膽管炎導(dǎo)致的吻合口狹窄。③對(duì)于膽腸吻合術(shù)后是否放置T管仍有爭議，一般情況下，如吻合情況滿意可不放置T管，但對(duì)于吻合困難、吻合口壁薄或吻合口徑較小等情況下，應(yīng)放置T管支撐，而且至少需要保留6個(gè)月[14]。④縫線一般選用4-0或5-0可吸收縫線，因不可吸收縫線長期存在組織中，引起持續(xù)的炎癥反應(yīng)可刺激膠原增生，導(dǎo)致吻合口狹窄，縫合時(shí)的針距應(yīng)根據(jù)吻合口的大小、管壁的厚度和質(zhì)地等進(jìn)行靈活調(diào)整[15]。

膽管-空腸雙吻合主要適用于Bismuth Ⅳ型膽腸吻合口狹窄等高位膽管狹窄，因其在切除狹窄段及其周圍部分肝組織后，肝斷面遺留膽管分支較多，且相距不等，采用左、右側(cè)膽管分別整形后與空腸行雙吻合，可以有效地減少術(shù)后膽漏、吻合口出血等并發(fā)癥，具有一定的臨床適用價(jià)值，但本研究樣本量較小，其確切的療效尚需多中心、大樣本的前瞻性對(duì)比試驗(yàn)證實(shí)。