單海峰 朱麟 季政一 李繼坤

大網膜扭轉梗死是臨床上十分罕見的急腹癥，有單中心報道其發(fā)生率僅為0.18%[1]，全世界文獻報道約300例[2]。大網膜扭轉可引起明顯的腹痛及胃腸道癥狀，易誤診為闌尾炎、膽囊炎等其他急腹癥，術前很少能明確診斷，往往行腹腔探查術后才確診。我院2017年8月收治1例嵌頓疝并發(fā)大面積網膜扭轉梗死的病人，現分析如下。

臨 床 資 料

病人：男性，45歲，因“右下腹疼痛2 d”入院。病人入院前2 d開始右下腹痛，伴腹脹，排氣、排便減少，無惡心、嘔吐，無便血、黑便。當地醫(yī)院行全腹部增強CT示：右中下腹內占位，腸系膜來源腫瘤伴出血考慮，脂肪肉瘤可能大，周圍淋巴結偏大，部分病灶疝入右側腹股溝。C反應蛋白21.9 mg/L。轉來本院。病人有右側腹股溝疝病史20年，否認腹部外傷史及手術史。體檢：體溫38.4 ℃，體型較胖(體質量指數27.5 kg/m2)，腹平坦，全腹輕壓痛，以右下腹較明顯，無反跳痛，伴輕度肌衛(wèi)，腸鳴音弱。右側腹股溝區(qū)稍隆起，可觸及一約2 cm×3 cm×3 cm大小腫塊，質中，無明顯壓痛，手法復位未成功。血常規(guī)：白細胞計數12.88×109/L，中性粒細胞10.72×109/L。初步診斷：①腹痛待查：腹腔腫瘤？②右側腹股溝嵌頓疝。入院后完善檢查，予禁食、抗感染、抑酸、止血、補液治療。20 h后，病人訴腹痛加劇，體檢：體溫38.8 ℃，右下腹壓痛明顯伴肌衛(wèi)，腸鳴音無亢進。右側腹股溝區(qū)腫塊輕度壓痛，不能回納。急查全腹部CT平掃：右腹部大網膜密度增高(CT值約17 HU)，其內見血管增粗、密度增高，部分疝入右側腹股溝，大網膜梗死？(圖1、圖2)。腸系膜血管造影：小腸、右半結腸血供良好。急診行腹腔鏡探查術。術中見：腹腔內暗紅色血性腹水800 ml。整個大網膜順時針扭轉3圈，呈20 cm×10 cm×7 cm塊狀，紅黑色，集中于右側腹且與壁層腹膜和小腸廣泛粘連。右腹股溝斜疝內環(huán)直徑3.5 cm，疝嵌內容物為大網膜且粘連緊密。壁層腹膜明顯充血水腫且有大量淡黃色液體滲出(圖3、圖4)。行嵌頓疝松解術、大網膜切除術。病理：(大網膜)脂肪組織內血管擴張充血及出血伴部分區(qū)梗死(圖5、圖6)。術后3個月，病人再行腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)，恢復良好。

討 論

大網膜扭轉梗死的發(fā)病機制分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性常與以下因素有關：①大網膜解剖變異：大網膜右半側肥大且蒂部細長，大網膜分叉或呈舌狀，副網膜出現等。網膜內脂肪分布不均勻，網膜內靜脈迂曲、擴張與伴行的動脈失去平衡，是誘發(fā)因素；②肥胖：有研究提示超過70%的病人過度肥胖[3]；③腹腔內壓力突然變化：如劇烈運動后體位改變，飽餐后胃腸蠕動增強[4]。繼發(fā)性常與以下因素有關：①大網膜本身病變(腫瘤、囊腫)；②下腹部炎性病灶及粘連；③女性的卵巢囊腫及腫瘤；④疝囊粘連等。大網膜扭轉發(fā)生于兩固定點周圍，常為部分性網膜，多按順時針方向旋轉360°～720°，形成不可逆的狀態(tài)。扭轉多為急性，其后果與扭轉的程度、時間及血運障礙等有關。發(fā)病起初僅有缺血缺氧，未發(fā)生壞死時，疼痛主要由大網膜植物神經受刺激所致，出現臍周或上腹區(qū)疼痛。病情進展至網膜缺血壞死、引起腹膜炎時，疼痛將轉移到病變所在部位[5]。

大網膜扭轉梗死的診斷：大網膜扭轉可見于任何年齡，但以40～50歲多見，男性發(fā)病率是女性的2倍，兒童占報道病例的15%[6]。病人常表現與闌尾炎、急性膽囊炎、憩室炎、腎結石以及一些婦科疾病相一致的癥狀和體征[7]。雖然目前尚無特異性的檢查手段，術前很難做出正確判斷，但外科醫(yī)師應提高對大網膜扭轉的認識，詳詢病史及體檢常能提示一些特點，如疼痛為持續(xù)性加重而非陣發(fā)性，雖有右下腹固定壓痛、反跳痛及肌緊張，但其位置常偏麥氏點的內上方，觸診有時能在病變區(qū)觸到腫塊。當急腹癥病人一般情況穩(wěn)定，且診斷急性闌尾炎、腸梗阻、腸套疊、絞窄疝、膽囊炎、卵巢囊腫扭轉等依據不充分，在基本排除腹腔內重要臟器疾病時應想到本病。對疑似病例尤其腹穿抽到淡血性液體、血性腹穿液中淀粉酶升高不明顯者也應考慮到本病的可能。

圖1 術前CT:右腹部大網膜密度增高,其內血管扭曲(白圈內) 圖2 術前CT:部分網膜疝入右側腹股溝(白箭頭所示) 圖3 術中腹腔鏡探查:大網膜嵌頓在右側腹股溝區(qū) 圖4 術中發(fā)現:整個大網膜順時針扭轉3圈,已梗死 圖5 大體標本:網膜腫塊約20 cm×10 cm×7 cm大小(白箭頭:兩端固定點) 圖6 病理:脂肪組織內血管擴張充血及出血伴部分區(qū)梗死(HE染色,×40)

B超或CT檢查有助于診斷，可在腹直肌后與橫結腸前的臍周區(qū)域見一邊界清楚的卵圓形或餅狀軟組織腫塊影，B超顯示為高密度回聲，CT則顯示為脂肪與非脂肪性組織的混合密度?！安∽兾恢霉潭ā笔浅暀z查的一個特有描述，正常腹腔內容物會隨著呼吸而移動，而炎癥性的網膜組織由于粘連在腹膜上，在改變體位檢查時保持固定不動[8]。大網膜梗死CT上通常表現為脂肪密度、體積較大(直徑>5 cm)、具有包膜的腫塊，相鄰升結腸周圍可出現軟組織條索。典型的CT表現為同心圓征，大網膜扭轉導致血管牽拉，管腔變窄或閉塞，甚至扭曲成團[9-11]。而早期或較輕的大網膜梗死可僅表現為結腸前方脂肪層的渾濁，密度增高。需注意是，一旦大網膜壞死滲出，在B超或CT檢查下可表現為回盲部或闌尾周圍積液，造成闌尾炎滲出、局限性腹膜炎的假象。本例中，外院CT將梗死灶周圍滲出誤認為腫瘤壞死出血，值得重視和思考。

治療方法包括保守治療及手術治療。大網膜扭轉診斷明確的病人，在病情穩(wěn)定的情況下，監(jiān)測CT變化，短期的試驗性保守治療是可行的。Fadi等[12]報道了7例成功的保守治療病例，均為部分大網膜梗死，影像學隨訪顯示梗死的大網膜最后呈萎縮或者纖維化改變。但保守治療也增加了腹腔膿腫形成、腸梗阻、感染性休克的風險[13]。手術治療應限于保守治療失敗、網膜膿腫、腸梗阻以及診斷不明的情況[14]。本例中，病人曾考慮診斷為腹腔腫瘤，在當地和我院均行抗感染補液治療，但腹痛癥狀未能緩解，感染表現加重，手術成了最佳選擇。Patel等[15]認為網膜一旦嵌入陰囊，手術是唯一選擇。手術方式包括網膜切除術和扭轉復位術，以前者為主，后者曾有1例文獻報道，術后恢復期病人有長時間的腸梗阻和發(fā)熱[16]。由于大網膜扭轉常造成網膜靜脈的栓塞，故手術切除的范圍應較實際范圍略大，防止遲發(fā)性壞死及靜脈栓塞。腹腔鏡已廣泛應用于急腹癥，術中可廣泛探查，明確診斷及治療，具有極大優(yōu)勢。

大網膜梗死灶切除后是否行一期疝補片修補術，目前仍有爭議。2013年歐洲內鏡外科協會(European Association Endoscopic Surgery，EAES)制定的《腔鏡腹股溝疝手術共識》中提出：腹股溝嵌頓疝可以用腹腔鏡手術治療，即使須行腸管切除也可使用補片修補[17]。但我國《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》中明確指出：在污染的情況下不建議使用合成修補材料[18]。由于腹股溝嵌頓疝的血運障礙、菌群易位、手術區(qū)域被污染或感染，故被認為是補片修補的相對禁忌證。對于術前已明確存在腸管穿孔、嚴重腹膜炎等病人，應盡快解除病因，避免使用補片修補，不推薦腹腔鏡手術[19]。本例中，病人壁層腹膜明顯充血水腫且有大量淡黃色液體滲出，感染表現明確，在與家屬溝通后，患方決定不行一期疝補片修補術。

如病人條件允許，行一期疝無張力修補術，在手術方式上，TEP較腹腔鏡腹膜內置網修補法( intraperitoneal on-lay mesh，IPOM)或腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術( transabdominal preperitoneal，TAPP)有明顯優(yōu)勢。因為切除梗死大網膜的操作位于腹腔內，而腹股溝疝修補操作則局限于腹膜外間隙，相互之間沒有通連，感染的風險降到最低。補片選擇上，腹股溝嵌頓疝手術區(qū)域存在炎性反應，建議選擇大網孔(網孔直徑>10 mm)的輕量型聚丙烯補片(light-weight mesh，LWM)，以利于液體、炎性細胞等結構自由通過以及組織長入[19]。生物補片比人工合成補片具有更好的生物組織相容性，耐受感染的能力更強，降解后沒有異物殘留，可用于存在污染或潛在污染的手術創(chuàng)面。然而，對于創(chuàng)面存在明確感染的手術，生物補片也并不推薦使用[20]。Ayodeji等[21]認為闌尾應當同時切除，以避免闌尾炎發(fā)作，以及再發(fā)大網膜梗死需二次手術。本例中，大網膜與壁層腹膜和小腸廣泛粘連，但闌尾血供良好，且大網膜全部切除，故未行闌尾預防性切除。

綜上所述，大網膜扭轉是罕見且難以診斷的疾病，外科醫(yī)生應提高認識。詳詢病史、仔細體格檢查、結合輔助檢查，有助于減少誤診。如診斷不明，或病人癥狀持續(xù)甚至加重，應實施手術，腹腔鏡手術具有極大優(yōu)勢。嵌頓疝合并大網膜扭轉的病人，需行手術治療。大網膜梗死灶切除后是否行一期疝無張力修補術，應根據病人全身情況及局部污染程度而定。謹慎的術前評估、合理的術式選擇、正確的補片使用以及熟練的腹腔鏡操作是手術成功的保障。