陳曉燕 沈世強

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石在膽道結石疾病中的應用越來越廣泛[1-2]。對合并膽總管結石的膽囊結石病人，如何進行腹腔鏡下膽道探查取石是外科醫(yī)生在手術過程中常常需要面對的問題。腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術[3-4]利用殘留的膽囊管殘端進行膽道探查和取石，避免了膽總管切開及T管的置放，一度受到臨床醫(yī)生的青睞，但該方法對于結石較大或經膽囊管進鏡困難的病人，應用常常會受到限制。腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開術，通過切開膽囊管與膽總管匯入部及部分膽總管側壁，不僅解決了因膽囊管直徑和解剖結構對手術應用的限制，而且同樣可避免膽總管的切開及術后狹窄?？紤]到其術后仍存在膽漏發(fā)生的風險，本研究擬通過對146例病人的臨床病例資料進行分析，初步探討影響膽漏發(fā)生的危險因素，以加強防范，進一步提高手術成功率。

資料與方法

一、研究對象

以2012年3月至2017年8月期間就診于武漢大學人民醫(yī)院行腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽道探查術的146例病人為研究對象。納入標準：①術前經磁共振胰膽管造影(MRCP)或CT證實為膽總管結石合并膽囊結石；②手術方式為腹腔鏡下經膽囊管匯合部微切開膽道探查術。排除標準：①合并肝內膽管結石；②排除同期行膽總管切開一期縫合或T管引流、腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術；③合并有嚴重的急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽囊壞疽或穿孔；④有其他嚴重的合并癥。

二、手術方式

采用氣管插管靜脈復合麻醉，調整體位為頭高腳低，左側臥位，四孔法Trocar分別穿刺入腹，建立氣腹， 壓力維持在12 mmHg左右。探查整個腹腔，確認其他臟器無明顯異常，常規(guī)解剖Calot三角，充分游離膽囊管，并顯露膽總管、肝總管等結構。找到膽囊動脈，夾閉并結扎。靠近膽囊頸部以一枚可吸收生物夾夾閉膽囊管，沿膽囊管縱軸切開至膽囊管匯入部，將切口延伸至膽總管的右側壁2～3 mm，自劍突下孔置入膽道探條經膽囊管切口探查膽總管，置入纖維膽道鏡行膽道探查、取石，操作完成后，以4-0 Prolene線縫合膽總管側壁及膽囊管切口，2枚可吸收生物夾夾閉并離斷膽囊管根部，常規(guī)切除膽囊。對術中探查發(fā)現(xiàn)膽總管遠端狹窄、膽道壓力高的病人自切口置放T管。所有操作完成后，仔細檢查膽囊床、三角區(qū)域及匯合部切口處，確認無膽漏、滲血后，在溫氏孔留置腹腔引流管。

三、膽漏的診斷標準

術后連續(xù)3 d腹腔引流管有膽汁引出或單次引流量>100 ml/d可診斷為膽漏。病人的腹部癥狀及體征(腹痛、腹脹、腹肌緊張等)可協(xié)助診斷。

四、臨床指標

①一般資料：性別、年齡、是否合并糖尿病等指標；②術前血生化指標：白細胞計數(shù)(WBC)，淋巴細胞計數(shù)，肝功能指標：丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)，膽紅素水平：血總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)，血清白蛋白；③手術情況：手術時間、手術失血量、膽總管直徑、膽總管是否合并有輕中度炎癥、膽囊頸管是否有結石嵌頓、膽囊三角是否有嚴重粘連、是否放置T管。

五、隨訪

所有病人均采用門診隨訪。對攜帶T管病人于術后8周來院，行經T管膽道造影及膽道鏡檢查，證實無結石殘留后拔除T管。

六、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般結果

所有病人中，14例病人術后發(fā)生了膽漏，發(fā)生率為9.6%。其中11例病人經術后腹腔引流管引流及使用生長抑素等保守治療后膽漏情況好轉，治愈出院。3例病人經生長抑素抑酶治療及鼻膽管(ENBD管)減壓后好轉出院。所有病人均無需二次手術，無圍術期死亡病例。

二、單因素分析

單因素分析結果顯示(表1、表2)，兩組病人在術前血清白蛋白水平、手術時間、膽囊管結石嵌頓、膽囊三角嚴重粘連、手術者經驗等指標上差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

三、多因素回歸分析

二元Logistic多因素回歸分析結果顯示，術前血清白蛋白水平、膽囊管結石嵌頓、膽囊三角嚴重粘連及術者經驗均為術后膽漏發(fā)生的獨立危險因素(表3)。

討 論

表1 兩組病人臨床指標的單因素分析±s)

表2 兩組病人臨床指標的單因素分析 (例)

表3 影響膽漏發(fā)生臨床指標的多因素分析

約10%～15%[5]的膽囊結石病人合并膽總管結石，腹腔鏡下膽道探查[6-8]是治療這類病人的基本手術方式，相比較開腹探查術，具有縮短手術時間、加速術后康復等優(yōu)勢。腹腔鏡下膽道探查根據(jù)手術入路的差異，可分為直接切開膽總管探查和經膽囊管膽道探查，前者包括一期縫合和T管引流，后者則經膽囊管殘端入口置入膽道鏡探查膽道。在取盡結石的條件下，經膽囊管膽道探查充分利用了廢棄的膽囊管殘端，無需切開膽總管，不僅能避免術后置放T管所帶來的一系列并發(fā)癥，而且可避免因手術原因造成的膽總管狹窄，具有極大的優(yōu)勢。然而，由于膽囊管內Heister螺旋瓣的阻擋、膽囊管直徑相對較小等原因，經膽囊管探查并未總能取得滿意的效果。在此基礎上，有專家[9-10]衍生出了經膽囊管膽總管匯入部微切開處置入膽道鏡取石的手術方式。該手術方式僅部分切開了膽總管側壁，同樣可大大避免術后膽總管的狹窄，而且擴大了經膽囊管探查的手術適應證，隨著在臨床上的應用實踐[11-12]，其安全性和可行性已逐漸得到認可。

膽漏是膽道手術后常見的并發(fā)癥，根據(jù)膽漏發(fā)生的嚴重程度，對病人術后恢復具有不同的影響。程度較輕的膽漏經腹腔引流管、生長抑素等保守治療后可逐漸緩解，嚴重的膽漏可危及病人生命。盡管目前在一些關于腹腔鏡下經膽囊管微切開處膽道探查的報道[10,12]中，有專家談及術后膽漏的防治經驗，但尚未有文獻報道定量分析術后膽漏的危險因素。本研究通過對經診治的146例病人的臨床病例資料分析發(fā)現(xiàn)，術前低白蛋白、膽囊管結石嵌頓、膽囊三角嚴重粘連及手術操作者技術不嫻熟是病人術后膽漏發(fā)生的獨立危險因素。

血清白蛋白水平是反應病人營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標，在多個研究[13-14]中，營養(yǎng)不良是病人腹部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，國內專家共識[15]也強調對擬行膽道手術的病人進行術前的營養(yǎng)風險評估，并對營養(yǎng)不良的病人進行營養(yǎng)干預。本研究結果中，膽漏組術前淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白水平均較非膽漏組低，且血清白蛋白水平是膽漏發(fā)生的危險因素，而在一些相關的研究[16]也證實了白蛋白是膽總管切開探查一期縫合術后膽漏的危險因素，這與本結果相符，也進一步證明了病人的營養(yǎng)狀態(tài)在預防膽漏發(fā)生中的重要作用。膽總管結石病人由于術前禁食狀態(tài)、炎癥及疼痛等導致消耗增加以及肝功能受損后合成蛋白能力降低等原因，多合并有低蛋白等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，營養(yǎng)不良狀態(tài)下，病人的切口愈合能力降低，這可能是其造成膽漏發(fā)生的原因之一。因此筆者認為，術前對病人進行營養(yǎng)風險評估十分必要，對于術前存在營養(yǎng)不良風險的病人積極進行營養(yǎng)支持，控制感染，圍術期控制疼痛等應激反應，降低病人消耗，可能會有效地降低術后膽漏的發(fā)生。

膽囊頸部結石嵌頓、膽囊三角粘連為病人的個體性解剖因素，在本研究結果中，也是術后膽漏發(fā)生的危險因素。膽囊頸部結石嵌頓，易造成急性膽囊炎，進而造成膽囊難以剝離、膽囊三角區(qū)粘連甚至合并Mirizzi綜合征[17]，加大手術難度，延長手術時間。術中反復的牽拉、電凝等操作，可能會造成難以察覺的膽管損傷，進而加大術后膽漏發(fā)生的概率。根據(jù)筆者的手術經驗，建議對膽囊頸部結石嵌頓的病人，先抽吸一部分膽汁進行減壓，在暴露膽囊三角時，可先游離暴露膽囊后三角，因該處解剖位置較固定，且解剖結構較簡單，在暴露后三角的條件下進一步游離膽囊管及膽囊動脈，對膽囊動脈及膽囊管的離斷應建立在膽囊三角區(qū)膽管和血管充分的暴露和辨認的基礎上。

腹腔鏡下膽道探查對手術者的手術技巧具有一定的要求，手術經驗豐富的醫(yī)生可有效降低術后膽漏的發(fā)生[18]。目前并沒有關于腹腔鏡下經膽囊管匯合部微切開處膽道探查的學習曲線報道，孫悅明等[19]的研究結果表明，對有豐富開腹手術經驗、膽道鏡下取石技術和腹腔鏡手術技術的醫(yī)生來說，50例左右的腹腔鏡膽總管切開探查取石手術操作是該手術的學習曲線。因此，本文暫將50例病人作為評估術者手術技巧的分界線，結果表明，術前的手術技巧是術后膽漏發(fā)生的獨立危險因素，這與目前的一些報道結論[20]相符。

進行腹腔鏡下膽道探查的手術者應該對膽道結構具有充分的理解，并掌握各種膽道探查手術方式的適應證，能熟練地進行各種操作和應用各種器械，如膽道鏡、取石網籃等，并能進行熟練的鏡下縫合。在進行腹腔鏡下膽道探查前術者應該具有豐富的腹腔鏡下膽囊切除術的經驗。筆者經驗表明，術者術前應結合病人的影像學檢查圖像對病人的病情進行充分的評估，嚴格地把握手術適應證，對結石較多較大，經微切開處可能仍難以取出的病人應果斷放棄該術式，因為術中對膽囊管過多的牽拉撕扯可能會造成管壁水腫甚至壞死，導致術后膽漏風險增加。術中探查若發(fā)現(xiàn)膽總管結石數(shù)量較多、膽總管存在炎癥或狹窄、十二指腸乳頭功能不良等情況時，應視情況自微切開處置放T管。在縫合切口時，應注意縫合膽管全層，并注意縫合的間距，若縫線過密，則可能存在術后膽管壁缺血壞死及針眼漏的風險?？p合完畢后，應嘗試給膽總管加壓，若自切口仍可看到膽漏，則應再次加固縫合。此外，術后于溫氏孔置放腹腔引流管對術后膽漏的診治也具有十分重要的作用。

本研究表明，病人的營養(yǎng)狀態(tài)及術者的操作技術是影響腹腔鏡下經膽囊管匯合處微切開膽道探查術后膽漏的主要因素。但本研究仍存在一定的局限，一方面，本研究為回顧性研究，樣本量偏??；另一方面，有研究認為膽紅素及肝功能異常等因素也常是膽漏的危險因素，但在本研究中未見體現(xiàn)，這可能與樣本量較小有關。