孫 斌 吳旭東 林紅明 徐松鶴 胡靜波

橈骨遠端骨折約占全身骨折的10%，前臂骨折的75%［1］，為臨床工作中最常見的骨折之一，且約占＞65歲人群骨折的18%以上［2］。針對C型的橈骨遠端骨折，采取經(jīng)典手法復位［3］，難以達到固定可靠及恢復關(guān)節(jié)面平整，后期易并發(fā)腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、畸形、僵硬，嚴重影響患者的日常生活與正常工作。本院采用手法整復小夾板固定治療橈骨遠端C型骨折患者300例，取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2017年1月舟山市中醫(yī)院（洋岙醫(yī)院）收治的橈骨遠端C型骨折且資料完整病例300例，其中男130例，女170例，平均年齡（61.77±2.14）歲。受傷原因均為摔傷手部著地，閉合性損傷，無明顯神經(jīng)損傷表現(xiàn)，經(jīng)X線片檢查確診。納入標準：（1）符合國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］診斷標準，AO分型為 C 型（包括 C1、C2、C3）［5］。（2）年齡 50～80 歲，對自身關(guān)節(jié)功能要求低，且堅決要求非手術(shù)治療者。（3）非開放性、無血管神經(jīng)損傷的橈骨遠端C型骨折。（4）入院就診時間在受傷后6h以內(nèi)。（5）患者依從性良好，可以完成隨訪及療效評價。排除標準：（1）開放性骨折合并有血管、神經(jīng)損傷者。（2）病理性骨折，多發(fā)性骨折者。（3）合并有心、腦、肺等嚴重基礎(chǔ)性疾病者。（4）精神病患者，依從性差者。

1.2 方法 （1）治療方法：術(shù)前準備：局部麻醉，取2%鹽酸利多卡因針5ml，用0.9%氯化鈉注射液按1：1比例稀釋，從腕背側(cè)將麻醉藥物推注進入橈骨遠端骨折斷端，量約3ml。對于受傷0.5h內(nèi)的骨折，一般不用麻醉，可直接手法整復。手法整復：患者取坐位，患肢外展60°，屈肘90°，掌心向下。第一助手握住前臂上段，第二助手扣緊大小魚際，同時向相反方向牽引5min，以矯正短縮或重疊移位，然后術(shù)者兩拇指置于骨折遠端背側(cè)向掌側(cè)按壓，與此同時，雙手食、中環(huán)指頂住骨折近端掌側(cè)向上端提，聽到骨擦音，觸及骨擦感，并感骨折端平整后，囑第二助手順勢掌屈尺偏，以糾正骨折成角移位與側(cè)方移位。待骨折復位后，囑兩助手保持以維持復位。術(shù)者一手托于腕關(guān)節(jié)掌側(cè)，另手食、中指由骨折近端向遠端理順筋絡(luò)。（2）固定方法：骨折整復完成后，先以“傷藥1號”（院內(nèi)制劑，具活血化瘀、消腫止痛作用）外敷，然后采用四夾板固定法，依據(jù)骨折斷端的位置，加用襯墊，以維持掌傾角、尺偏角角度。最后依次捆綁3條壓縮帶（先中間、再遠端、最后近端），調(diào)整至松緊適宜，并三角巾懸掛。（3）術(shù)后治療：在夾板固定完成后，即刻行腕關(guān)節(jié)X線攝片檢查，以明確骨折復位程度，夾板固定及襯墊位置等情況；術(shù)后2周再次行腕關(guān)節(jié)X線攝片檢查，觀察骨折對位、對線情況。隨后間隔兩周復查一次。當骨折復位滿意后，開始指導患者功能鍛煉，絕對禁止前臂旋轉(zhuǎn)活動，積極主動握拳訓練以防止手部關(guān)節(jié)僵硬，并消腫。密切觀察指端膚色、血供及感覺。前臂懸掛于胸前，一般需固定時間4～6周（具體根據(jù)攝片檢查結(jié)果而定）。按骨折Ⅲ期辨證施治，予中藥內(nèi)服，以促進骨折愈合。去除夾板后，可加用中藥熏洗，提高腕關(guān)節(jié)活動功能。

1.3 療效評定方法 復位4周后腕關(guān)節(jié)功能評定采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分法［6］評定患者的腕關(guān)節(jié)功能。疼痛：無 25分，輕度 20分，中度、可以忍受 15分，嚴重、不能忍受 0分；功能狀況：恢復至平時工作狀態(tài) 25分，工作上受限制 15分，能堅持工作但未被聘用 10分，由于疼痛無法工作0分；與健側(cè)對比腕關(guān)節(jié)活動度：100% 25分，75%～99% 15分，50%～74%10分，25%～49% 5分，0～24% 0分；背伸/掌屈活動度 ：＞120° 15分，91° ～119° 10分，61° ～90° 20分，30°～60° 5分，＜30°0分；與正常側(cè)對比握力：100% 25分，75%～99% 15分，50%～74% 10分，25%～49% 5分，0～24% 0分。 優(yōu)：90～100分， 良：80～89分，可：65～79分，差：＜65分。計算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

手法整復小夾板固定后復查X線檢測結(jié)果，掌傾角8°～19°（平均14°），尺偏角15°～31°（平均21°）。治療后4周，再次復查X線，掌傾角8°～19°（平均14°），尺偏角12°～31°（平均21°）。共并發(fā)骨折再移位8例。300例患者隨訪3～12個月，平均10.5個月。300例患者的骨折全部愈合。應(yīng)用手法整復小夾板固定治療C型橈骨遠端骨折治療4周后，按照Cooney評分評定腕關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)174例、良69例、可57例、差0例，優(yōu)良率達81%。（典型病例圖片見圖1～4）

圖1 整復前正位片示尺偏角＜5°

圖2 整復前側(cè)位片示掌傾角為負角

圖3 整復后正位片示尺偏角約25°

圖4 整復后側(cè)位片示掌傾角約10°

3 討論

橈骨遠端骨折為臨床常見損傷，對于穩(wěn)定骨折采用非手術(shù)治療?？色@得滿意療效，但對于不穩(wěn)定的骨折治療比較難［7］。國內(nèi)外學者對于C型橈骨遠端骨折建議首選切開復位T 形鈦板內(nèi)固定，老年骨質(zhì)疏松患者使用LCP內(nèi)固定［8］。橈骨遠端骨折在老年人群中易發(fā)生，輕微暴力即可造成骨折，且為粉碎性，因患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，無法耐受麻醉、手術(shù)，故手術(shù)風險較高，手法整復小夾板固定治療橈骨遠端C型骨折，利用中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，顯著減輕患者痛苦，降低治療費用，贏得了群眾的廣泛好評。

橈骨遠端骨折手法整復最早見于《普濟方》：“令病者正坐。提起患者前膊。用手揣捏骨平正。用乳香消毒散數(shù)貼。以軟絹掩如拳大?！卑l(fā)展至《醫(yī)宗金鑒》歸納總結(jié)了“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”正骨八法，指出整復手法時要“輕、巧、穩(wěn)、準”［9］。本院傷科手法在復位前注重對抗牽引，以降低因疼痛導致肌肉的緊張度，在無痛松弛的情況下行手法整復，此乃輕柔之意；根據(jù)術(shù)前攝片以了解骨折移位情況，手摸心會，運用巧勁，以復位骨折端，此乃輕巧之意；骨折復位后，以小夾板可靠固定，為骨折愈合提供良好的環(huán)境，此乃穩(wěn)之意；盡可能接近或達到解剖復位，并根據(jù)患者體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病等情況，辯證施治，此乃準之意。

C型橈骨遠端骨折，尤其在高齡傷患中，因骨折斷端不穩(wěn)定，一般的整復方法難以糾正骨折斷端，更難以達到解剖復位，后期經(jīng)常遺留一定程度的功能障礙及關(guān)節(jié)畸形。如果掌傾角和尺偏角恢復滿意、橈骨遠端關(guān)節(jié)面塌陷＜5mm，即可視為復位成功。而本院傷科手法可以較快、有效的糾正橈骨縮短移位，恢復并可維持患肢尺偏角及掌傾角。臨床隨訪顯示橈骨遠端骨折后腕關(guān)節(jié)的功能和復位情況不成正相關(guān)，復位差的患者通過合理的功能鍛煉同樣可以達到良好的臨床效果。本組部分患者，雖然未達到骨折解剖復位，但通過合理的康復訓練，腕關(guān)節(jié)疼痛及活動受限較去除夾板初期有明顯改善，重新恢復受傷前的日常生活。

中醫(yī)傷科手法整復小夾板固定橈骨遠端C型骨折，是中醫(yī)傷科傳統(tǒng)療法，經(jīng)過幾代人的傳承，雖有改良，但一直將“筋骨并重，動靜結(jié)合，醫(yī)藥結(jié)合”理念貫穿骨折治療始末。由于其價格低廉、療效顯著，后遺癥少的優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。