鮑青青 錢偉宏★ 姚志宏

肱骨近端骨折包括肱骨大結(jié)節(jié)以上部位的骨折，其中解剖頸下約2cm的外科頸骨折，處于松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的交界區(qū)域，尤其老年患者，常伴有骨質(zhì)疏松癥，此處更易骨折。臨床此類骨折較為常見，約占全身骨折的5%［1］，大部分老年肱骨近端骨折，對于移位不明顯及穩(wěn)定的骨折，大部分學(xué)者主張保守治療［2］。對于老年肱骨近端患者，主要解決的問題是骨干軸線的滿意恢復(fù)，同時獲得無痛及活動范圍較正常的肩關(guān)節(jié)，并非一定要獲得解剖復(fù)位［3］。外科治療對縮短骨折愈合時間基本無效，因此在臨床上應(yīng)尋找一種簡單有效且無損害的治療方法促進骨折愈合，快速恢復(fù)肩關(guān)節(jié)能，從而提高患者生活質(zhì)量及減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。老年肱骨近端骨折，中醫(yī)可辨證為“腎虛血瘀”證。出自《傷科大成》的補腎活血湯是治療骨折的經(jīng)典方，以往研究表明，補腎活血湯具有促進骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖，成骨分化，進而促進骨折愈合的作用［4-6］。因此，本研究回顧性分析應(yīng)用補腎活血治療老年肱骨近端骨折的良好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2016年5月在本院骨傷科經(jīng)保守治療的肱骨近端骨折患者，共59例，年齡65～85歲。根據(jù)其是否服用補腎活血湯，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分為治療組（29例）與對照組（30例）。治療組中男10例，女19例，平均年齡（72.1±9.8）歲。根據(jù)肱骨近端骨折Neer分型：二部分骨折20例，三部分骨折9例。對照組中男9例，女21例，平均年齡（71.2±9.2）歲。根據(jù)肱骨近端骨折Neer分型，二部分骨折25例，三部分骨折5例。兩組患者在性別、年齡及骨折分型分布方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》中有關(guān)節(jié)肱骨近端骨折的診斷［7］；以Neer分型將肱骨近端骨折類型進行分型；根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對患者進行腎虛血瘀證的辨證。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡65～85周歲者。（3）依從性良好，能按時足程服用中藥者。（4）按要求定時復(fù)查X線片者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）合并嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾病者。（3）病理性骨折、開放性骨折及陳舊性骨折者。（4）不能正常交流溝通患者。

1.2 治療方法 所有老年肱骨近端骨折患者均采用手法整復(fù)及杉樹皮超肩關(guān)節(jié)夾板外固定，均達到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)要求。復(fù)位均由臨床經(jīng)驗豐富的副主任及以上高級職稱的醫(yī)師操作。手法整復(fù)及夾板固定術(shù)后，予以指導(dǎo)患者進行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進腫脹消退。治療組予以補腎活血湯治療，療程達到4周，基本方：熟地18g、杜仲6g、枸杞子6g、菟絲子18g、補骨脂18g、沒藥6g、紅花3g、肉蓯蓉6g、當(dāng)歸尾6g、獨活6g、山萸肉6g，隨證加減，日服1劑，早晚溫服，中藥均由本院藥房提供。對照組未予以中藥治療，其余均與治療組保持一致。

1.3 療效評定 （1）疼痛評分：利用視覺模擬評分法（VAS），評分前均予以宣教，對經(jīng)治后第4周患者進行疼痛評分，再將1～10分以25%、50%、75%三點平分成四份，將結(jié)果分為三個等級：顯效（評分25%）、有效（25%評分50%）、無效（評分50%）。（2）骨折臨床愈合時間：治療后第4周、第6周、第8周、第10周及第12周復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位及穿胸位片，結(jié)合臨床檢查判斷骨折愈合時間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無反?；顒?；X線顯示骨折線模糊，有骨痂通過骨折線；拆除外固定后患者上肢能向前平舉1kg物體達1min；連續(xù)觀察兩周骨折不變形。從觀察開始之日至末次復(fù)診的日期，期間所需時間為臨床骨折愈合時間。（3）肩關(guān)節(jié)功能評分：經(jīng)治療后第12周，采用Neer肩關(guān)節(jié)百分制評分標(biāo)準(zhǔn)對患者肩關(guān)節(jié)功能進行評分，評分＞80分為顯效，70～80分為有效，＜70分為無效。

在隨訪12周后根據(jù)以上三個指標(biāo)分析總體療效，顯效：疼痛基本消失（疼痛評分25%），骨折達到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，肩關(guān)節(jié)功能評分＞80分；有效：僅有輕微疼痛（25%疼痛評分50%），骨折達到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，肩關(guān)節(jié)功能評分＞70分；無效：治療后疼痛明顯或緩解不明顯（疼痛評分50%），或未達到臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，或肩關(guān)節(jié)功能評分＜70分。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總數(shù)×100%，顯效率=顯效例數(shù)÷總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效比較 見表1。

表1 兩組總體療效比較（n）

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分與疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分與疼痛評分比較［分，（s）］

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分與疼痛評分比較［分，（s）］

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2.3 典型病例 見圖1～4。

圖1 治療組病例1治療12周前后比較

圖2 治療組病例2治療12周前后比較

圖3 對照組病例1治療12周前后比較

圖4 對照組病例2治療12周前后比較

3 討論

肱骨近端骨折，好發(fā)于老年人，該類患者常伴有骨質(zhì)疏松癥，多為低能量損傷，對于移位不明顯的骨折，大部分可通過中醫(yī)骨傷科診療手法整復(fù)超肩關(guān)節(jié)夾板外固定獲得滿意的療效。但臨床常因外固定后肩關(guān)節(jié)功能障礙，腫脹疼痛未能緩解及老年性骨折愈合時間延長，從而延長外固定時間進一步加重肩關(guān)節(jié)障礙及肩肘腕的疼痛。故而根據(jù)老年性骨折的特點，根據(jù)中醫(yī)理論，尋求一種簡便有效方法改善這一臨床難題。老年肱骨近端骨折患者腎精日漸衰弱，根據(jù)“腎主骨生髓”的中醫(yī)理論，患者腎氣不足則化精生髓不易，骨骼強度下降而易發(fā)骨折。骨折后機體氣血不通，臟腑機能受之影響。故而老年肱骨近端骨折，中醫(yī)辨證主要是“腎虛血瘀”證。補腎活血湯為近代治療骨科疾病的經(jīng)典方，其主要功效為補腎強筋健骨及活血化瘀生新。方中以熟地、山茱萸、杜仲、枸杞子、補骨脂、菟絲子，補腎助陽、強筋健骨；佐以當(dāng)歸、沒藥、紅花等活血化瘀生新。

本資料結(jié)果表明，治療組在緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能方面均較對照組優(yōu)勢明顯，提示補腎活血湯可促進骨折愈合，并能有效緩解疼痛，從而保證患者能按時或提前拆除外固定物，為患者提供了早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的機會，明顯改善了肩關(guān)節(jié)功能，提高了患者生活質(zhì)量。這與近年臨床研究報道結(jié)果相似，補腎活血中藥治療骨質(zhì)疏松性骨折，如胸腰椎壓縮性骨折、髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折等療效明確［6，8］。動物細(xì)胞等實驗研究亦表明，補腎活血法具有大鼠骨折骨痂形成進而促進骨折愈合的作用［4，9］，其含藥血清可促進骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）增殖及成骨分化。無論是臨床還是實驗室在對補腎活血湯研究中，補腎活血湯均具有促進骨折愈合的功效。在這類研究，大部分選擇骨髓源性的MSCs進行促進骨質(zhì)愈合能力機理的研究，其主要根據(jù)中醫(yī)“腎主骨生髓”理論，這一研究方向已成為現(xiàn)在研究熱點，但是無論是與單純補腎法及活血法之間有效成分研究的比較，還需進一步的分子機理研究和探討。