許思恩 林曉荷 羅莉莉 李清萍 何家維★

隨著我國經濟發(fā)展和人們飲食結構的變化，肥胖和脂肪肝的發(fā)病率逐年升高［1］，肥胖是一種長期能量攝入過剩而出現(xiàn)脂肪細胞體積增大或數(shù)量增多，臨床上以體重增加和脂肪異常堆積為主要特點。脂肪異常堆積多是內臟脂肪和皮下脂肪的增多，文獻中有關內臟脂肪與高血脂、高血壓等的關系已有諸多研究［1-4］，而皮下脂肪堆積和肝臟的脂肪變性（脂肪肝）的相關性研究不多，本資料利用CT掃描圖像，并借助醫(yī)學影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS）上一些測量工具就該方面進行了初步探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料在PACS上回顧性收集溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院在2017年1月至5月間，進行腹部CT掃描，并排除有長期酗酒、慢性病的患者，如糖尿病、腎病、慢性支氣管炎，以及有明顯外傷、腸梗阻和胰腺炎等急性病患者，年齡＞40周歲，影像資料符合研究測量要求的患者。共148例入組，其中男81例，女67例；年齡40～82歲，平均年齡（53.6±5.5）歲。

1.2 檢查及測量方法 148例均采用Philips 16螺旋CT機掃描，參數(shù)：120kV，120mA，層厚1mm，螺距1.0，掃描范圍從隔面至髂棘水平，原始圖像經過軸位重建成層厚5mm，層距5mm的圖像，所有圖像均經過PACS局域網傳送至工作站，由一位放射科副主任醫(yī)師在工作站上測量。測量方法如圖1、2所示，圖2測量肝臟和脾臟的CT值：在肝臟門靜脈水平的左葉、右前葉和右后葉分別選擇面積約250mm2左右的區(qū)域測量CT，同樣在脾臟上測量2個感興趣區(qū)。圖1示測量皮下脂肪面積及腰圍：選擇肚臍水平層面，借助PACS所具有的測量工具，測量皮下脂肪區(qū)域面積和腰圍長度。

圖1 測量皮下脂肪及腰圍 在肚臍水平層面沿表皮劃線a，即為腰圍，再沿腹壁肌外緣劃線b，線a和b之間的面積即為皮下脂肪面積。

圖2 肝脾CT值測量 選定肝臟門靜脈水平層面，分別測量左肝，右肝前葉和右肝后葉三個區(qū)域的CT值，區(qū)均值即為肝CT值，同樣在脾臟上選擇兩個區(qū)域測量CT值取均值即為脾臟CT值

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。相關性分析采用 Pearson 分析，以r= 0-0.25表示無相關性，r=0.25～0.49表示弱相關，r=0.50～0.69表示中度相關，r=0.70～0.89表示明顯相關，r=0.90～1.00表示極密切相關。同時按照肝臟和脾臟CT值的比值（以下簡稱：CT比值）大小分組，以CT值比值≤1為脂肪肝組，＞1為非脂肪肝組，分別進行腰圍、皮下脂肪面積等參數(shù)比較，其中以皮下脂肪積面積來評價皮下脂肪含量，皮下脂肪面積除以腰圍作為皮下脂肪厚度［4］。

2 結果

148例患者中，男81例，女67例，平均皮下脂肪面積為（243.07±68.40）cm2，腰圍為（124.82±23.57）cm，皮下脂肪平均厚度（1.87±0.53）cm，肝臟CT值為（48.93±10.39）Hu，脾臟CT值為（46.71±2.84）Hu，皮下脂肪面積與CT比值的相關系數(shù)r=-0.526，而皮下脂肪厚度與CT比值的相關系數(shù)r=-0.169。如表1，148例中脂肪肝患者62例，非脂肪肝患者86例，前者CT比值為（1.22±0.15），后者 CT比值為（0.83±0.15），與皮下脂肪厚度的相關系數(shù)分別為0.061，-0.144。

表1 148例脂肪肝與非脂肪肝患者參數(shù)比較

表1 148例脂肪肝與非脂肪肝患者參數(shù)比較

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3 討論

3.1 皮下脂肪含量及測量 肥胖已經成為影響人類健康的三大重要慢性流行性疾病之一，腹型肥胖患者通常預示內臟脂肪和皮下脂肪的大量堆積，在人體腹部以腹壁肌為界，其外側為皮下脂肪，內側為內臟脂肪［5］。對于肥胖患者，區(qū)分內臟脂肪和皮下脂肪分布可能比計算脂肪堆積總量的危害更有意義，因為許多作者指出［6］內臟脂肪是導致糖尿病、心血管疾病及血脂異常的重要危險因素，而腹型肥胖患者在排除內臟脂肪影響的情況下，腹部皮下脂肪含量與代謝綜合征的發(fā)生呈反比，亦即皮下脂肪在改善人體胰島素敏感度和糖代謝過程中發(fā)揮著重要作用，但也有作者持相反觀點，認為皮下脂肪尤其是腹部皮下脂肪功能異常同樣會導致糖代謝異常［5］，如宋彬等［7］分析文獻指出，大多數(shù)研究認為內臟脂肪才是導致胰島素抵抗的原因，皮下脂肪是胰島素抵抗的保護因素。當然，內臟脂肪或/和皮下脂肪過量堆積并不一定發(fā)生脂肪肝［8］。因此，作者希望通過準確的測量來初步探討皮下脂肪含量與肝脂肪變性程度的相關性。測量皮下脂肪的含量方法有多種，一般常用的“指捏法” 測定皮下脂肪厚度繼而推測皮下脂肪含量，即用拇指和食指捏起皮膚及皮下組織測量其厚度，該方法易受提捏力度、皮膚彈性、皮膚厚度、體位等因素的影響，誤差相對較大。目前影像檢查是公認測量脂肪量的有效方法，其中超聲掃描是一種簡單易行且無輻射的檢測方法，但也受到操作醫(yī)師人為的影響，重復性較差，CT掃描或磁共振成像術被認為是最具準確性和可重復性的測量方法，且腹部單層面脂肪面積與腹部脂肪體積密切相關［9］。本文統(tǒng)一采用肚臍水平單一層面的CT圖像，借助PACS的測量工具進行皮下脂肪面積和相同層面的腰圍測量（如圖1）。需要說明的是，陳熾華等［3］以L4/5后方棘突至皮下的距離為皮下脂肪厚度，作者認為這可能并不合適，如圖1所示，腹部皮下脂肪堆積厚度并不均勻，可能是前腹壁分布多或側腹壁多，為此作者測量整個選定CT層面的皮下脂肪面積，并除以腰圍，以得到近似皮下脂肪的平均厚度，這能更好的反應皮下脂肪堆積量，也能減少體型的影響，并借助統(tǒng)計學軟件分析皮下脂肪面積及厚度與肝脂肪變性更相關。本研究發(fā)現(xiàn)皮下脂肪含量（面積）與腰圍呈明顯正相關（r=0.856），與CT比值的相關系數(shù)r=-0.526，而皮下脂肪厚度與CT比值的相關系數(shù)r=-0.169，說明皮下脂肪厚度并不隨著皮下脂肪含量增多而增厚，而是受到腰圍影響，單純通過測量皮下脂肪厚度來推測肝臟脂肪變性程度并不可靠。

3.2 脂肪肝評價及與皮下脂肪含量相關性分析 脂肪肝是指肝臟內脂肪代謝異常，過多的脂肪在肝內積聚，當脂肪含量超過肝臟濕重5%時即可診斷。經皮穿刺檢測肝細胞中的脂肪含量被認為是診斷脂肪肝的“金標準”，但這種方法有創(chuàng)傷，臨床應用較少，更多的是通過CT和超聲等影像學方法，尤其是CT，借助肝臟和脾臟CT值的比值，能比較準確和定量的反映脂肪肝的程度［10］。CT的優(yōu)勢是能夠分辨人體組織密度的輕微差別，CT值是 CT 圖像中各組織與 X 線衰減系數(shù)的對應值，反映的是該組織的密度，但受到人體的內在因素如呼吸，以及CT設備度等外界因素影響，本研究中，為了減少干擾因素，作者選擇的特定時間段內，在同一臺CT機上進行腹部檢查的并排除了某些特殊患者后的所有被檢查者，并依據(jù)文獻，當比值≤1時即診斷脂肪肝，且按此標準將患者分組。本研究發(fā)現(xiàn)，皮下脂肪含量（面積）與肝臟脂肪變性（CT比值）具有中度的負相關（r=-0.526），即皮下脂肪堆積越多，肝臟脂肪變性可能越嚴重，如表1所示，脂肪肝患者皮下脂肪含量、腰圍均與非脂肪肝患者有顯著差異（P＜0.05），但皮下脂肪厚度無明顯差異（P＞0.05），說明肥胖患者在皮下脂肪含量增多的同時腰圍也在增大，而平均厚度并不一定增大，當然腰圍的增大與內臟脂肪增多也密切相關。同時作者也發(fā)現(xiàn)皮下脂肪含量與CT比值僅有中度相關，而非密切相關，究其原因，可能跟脂肪肝形成原因有關，脂肪肝形成受多種因素影響，如飲食、肥胖、高血脂、高血壓、高血糖以及嗜酒等，肥胖造成的脂肪堆積僅是其中的原因之一，且肥胖患者的脂肪眾多，可以堆積在內臟也可以在皮下，已有文獻表明內臟脂肪與脂肪肝形成有密切關系［10］。有文獻提到皮下脂肪是對預防代謝性疾病有益，雖然相關系數(shù)為負數(shù)，但數(shù)值較?。?-6］，而本組患者未就異常代謝疾病深入分組。對于脂肪肝患者和非脂肪肝兩組患者比較，也發(fā)現(xiàn)脾臟CT值前者稍小，但無差異性（P＞0.05），提示脾臟脂肪變性輕微，與肝臟不同步。

由上分析可見，借助PACS所具有的測量工具，在CT圖像上可以對肝臟脂肪變性以及皮下脂肪含量進行定量評價。對于腹型肥胖者，腰圍的增大是與皮下脂肪堆積有明顯相關，與肝脂肪變性也有中度相關性，但皮下脂肪平均厚度與肝脂肪變性無相關性，如此可見僅通過“指捏法”或超聲測量皮下脂肪厚度來推側其與肝臟脂肪變性的相關性并不一定可靠，通過測量皮下脂肪面積來推測肝臟脂肪變性可能更可靠。當然，本研究存在不足，如未對患者的體質指數(shù)以及內臟脂肪含量等進行測量、分組比較研究。