李海東 張強華 何守玉 閔繼康 鐘 莉★

前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACCF）和前路椎間盤切除Cage 植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）是臨床上使用最多的兩種頸椎前路減壓手術(shù)［1-3］。這兩種術(shù)式具有直接解除致壓物對脊髓的壓迫、預(yù)防因脊髓后移而產(chǎn)生的神經(jīng)根牽張性損害、術(shù)后療效穩(wěn)定等優(yōu)勢。ACDF術(shù)常局限于單純的頸椎間盤突出導(dǎo)致的脊髓壓迫患者，而當(dāng)椎體后緣層面出現(xiàn)巨大骨贅、后縱韌帶骨化壓迫脊髓或同時存在椎管狹窄時，因ACCF減壓范圍更大，植骨更充分而被廣泛采用［4-5］。對于雙節(jié)段脊髓型頸椎病的患者，多同時存在椎間盤退變突出、椎體后緣骨贅或后縱韌帶骨化等問題，如何實現(xiàn)精確而又徹底的減壓，減少不必要的損傷，快速促進康復(fù)一直是研究熱點，但目前尚無統(tǒng)一的治療方案。本研究針對相鄰雙節(jié)段脊髓型頸椎病的患者，分別采用ACDF或ACCF術(shù)式，對兩組術(shù)后中期并發(fā)癥情況進行分析比較，為相鄰雙節(jié)段脊髓型頸椎病患者選擇最佳治療方案提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究納入2011年1月至2014年12月在本院脊柱外科行頸前路手術(shù)治療的相鄰雙節(jié)段脊髓型頸椎病患者，共計252例。其中男116例，女136例；年齡32～76歲，平均53.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在典型脊髓型頸椎病病史，并經(jīng)正規(guī)6個月保守治療無效，且病史、體征及影像學(xué)資料證實存在手術(shù)指征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次手術(shù)、脊柱創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、頸椎OPLL、先天性椎管狹窄患者。

1.2 手術(shù)方式及分組 根據(jù)患者入院先后順序采用單盲法隨機將患者分為兩組：A組采用標(biāo)準(zhǔn)ACDF法，分別摘除病變節(jié)段的2個頸椎椎間盤，切除椎體后緣骨贅，處理終板后在Cage中填充切除的碎骨，適當(dāng)撐開椎間隙后置入Cage。椎體前方以頸前路鋼板固定（見圖1）；B組采用標(biāo)準(zhǔn)ACCF法，分別摘除相鄰兩個節(jié)段的病變椎間盤，之后切除椎體至后縱韌帶，切除椎體后緣骨贅，并行椎體后緣潛行減壓，撐開恢復(fù)頸椎高度，選取合適長度鈦網(wǎng)，將減壓過程中切除的碎骨填入鈦網(wǎng)，將鈦網(wǎng)置入骨槽，前方以頸前路鋼板固定（見圖2）。手術(shù)器械均由美敦力公司提供，所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。所有患者術(shù)后第1天均可坐起進食，第2天拔除引流管，之后可在頸托保護下下地活動。患者術(shù)后均使用頸托進行局部制動4周，4周后患者可去除頸托進行適量的功能鍛煉。

圖1 ACDF手術(shù)方案（A-B：術(shù)前頸椎正側(cè)位片；C-D：術(shù)后頸椎正側(cè)位片）

圖2 ACCF手術(shù)方案（A-B：術(shù)前頸椎正側(cè)位片；C-D：術(shù)后頸椎正側(cè)位片）

1.3 評估指標(biāo) 分別記錄兩組手術(shù)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間；患者術(shù)后3個月、6個月、12個月、24個月及36個月時進行隨訪。隨訪過程中行頸椎正側(cè)位及動力位X線檢查，記錄隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括傷口感染、吞咽梗阻感、內(nèi)固定松動、斷裂、臨近節(jié)段退變、融合失敗及C5神經(jīng)根麻痹等。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判定植骨是否已經(jīng)融合：（1）屈伸動力位X線片上融合節(jié)段無活動度。（2）在終板和植骨塊之間存在骨橋。（3）融合器周圍及螺釘周圍無透光帶表現(xiàn)［6-7］。根據(jù)X線Kellgren分級法，0級：關(guān)節(jié)間隙正常，無骨贅；1級：關(guān)節(jié)間隙可以變窄，可能有骨贅；2級：關(guān)節(jié)間隙可以變窄，有明顯骨贅；3級：關(guān)節(jié)間隙明確變窄，中等量骨贅，有硬化性改變；4級：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，大量骨贅，嚴(yán)重硬化性改變。鄰近節(jié)段退變（ASD）指Kellgren分級≥2級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，采用成組設(shè)計資料t檢驗或配對設(shè)計資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血比較

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血比較

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2.3 兩組人群中期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組人群中期并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

盡管兩種頸前路手術(shù)在脊髓型頸椎病的治療中都具有良好的臨床療效，但手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也時有發(fā)生，如術(shù)后脊髓損害加重、腦脊液漏、喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞、飲水嗆咳、食管瘺、植骨不融合、內(nèi)固定移位或鈦網(wǎng)沉降、ASD等。如果植骨塊為自體髂骨，則還存在供區(qū)的疼痛、麻木、血腫、感染等并發(fā)癥。在本研究隨訪期間共有61例患者在術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)各種并發(fā)癥。其中ACCF組33例，ACDF組28例，并發(fā)癥的總發(fā)生率為26.87%，包括吞咽困難、ASD、C5神經(jīng)根麻痹、切口感染等，兩組術(shù)后并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

頸椎前路手術(shù)術(shù)后中遠(yuǎn)期主要的并發(fā)癥為發(fā)生ASD，包括椎體前后方骨贅形成、椎間失穩(wěn)、椎間隙變窄、椎間盤退變突出等，其發(fā)生率達50%～60%［8］。目前，ASD的發(fā)生機制不完全清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為頸椎融合術(shù)后運動單元減少，運動范圍減少，運動方式改變，導(dǎo)致局部節(jié)段應(yīng)力集中，是造成ASD的主要原因［9］。本研究中，ASD發(fā)生率為22.4%，原因可能與隨訪時間不夠長有關(guān)。其中ACCF組26例出現(xiàn)ASD，ACDF組25例出現(xiàn)ASD，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，作者認(rèn)為在相鄰節(jié)段椎間盤突出癥術(shù)后ASD的發(fā)生與手術(shù)方式無關(guān)，可能與患者年齡、患者生活方式等有關(guān)。

頸椎減壓植骨融合術(shù)的目的之一是在充分減壓的基礎(chǔ)上最大程度的重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性，因此不論采取何種手術(shù)方式，提高術(shù)后的融合率極為關(guān)鍵。本研究中，不融合發(fā)生率達0.9%，其中ACCF組1例，ACDF組1例，作者認(rèn)為植骨融合率的高低不在于融合節(jié)段的多少，主要在于植骨面的處理及植骨物的選擇。本資料中Cage和鈦網(wǎng)中放置的植骨材料均取材于減壓過程中切除或刮除的自體骨，能較好的促進骨融合。頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹是指頸脊髓減壓術(shù)后出現(xiàn)三角肌和（或）肱二頭肌的麻痹，而不伴有脊髓壓迫癥狀加重的一種并發(fā)癥。Sakaura等［10］文獻回顧顯示，頸椎脊髓壓迫癥術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率平均為4.6%，在前路減壓融合術(shù)平均為4.3%，在后路椎板成形術(shù)則為4.7%。頸椎前路手術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率較低，在本研究中術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率為1.76%，低于以往的報道，考慮C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率可能與患者術(shù)前神經(jīng)脊髓壓迫程度及手術(shù)者的操作有關(guān)。本研究中ACCF組患者術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率較ACDF組高，可能是由于ACCF術(shù)后頸脊髓“漂浮”的幅度相對ACDF術(shù)式更大而引起。

總之，在相鄰雙節(jié)段脊髓型頸椎病的治療上，ACDF術(shù)后中期并發(fā)癥稍高，而C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率ACCF組高于ACDF組。在診治相鄰雙節(jié)段頸椎病這一特殊疾病時，應(yīng)根據(jù)脊髓致壓物的性質(zhì)、來源、部位及大小等多方面綜合因素考慮，選擇合理的手術(shù)方案，規(guī)范化手術(shù)操作，并輔以科學(xué)周密的圍手術(shù)期護理，降低中長期并發(fā)癥。