章劍堅(jiān)

隨著人類社會(huì)及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人類對(duì)自身健康前所未有的關(guān)注。結(jié)腸腫瘤的篩查、早發(fā)現(xiàn)早治療、及早期腸癌內(nèi)鏡下治療技術(shù)的不斷開展。對(duì)結(jié)腸鏡檢查提出了更多、更高、更嚴(yán)格的要求。總的來講，結(jié)腸鏡是一種比較安全的結(jié)腸檢查方法，但仍有一定出血、穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)。本文著重介紹分析結(jié)腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔。

1、臨床資料及方法

1）臨床資料我院2017年9月-2018年8月6日，結(jié)腸鏡檢查（包括腸治療）1520例，共發(fā)生腸穿孔3例（包括1例腸治療）。其中男性1 例 73歲，女性 2 例69，71歲。

2）方法：檢查前：上午結(jié)腸鏡檢查者口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑3盒（3000ml開水），前夜服用酚酞片6#口服。下午結(jié)腸鏡檢查者口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑2盒（2000ml開水）。所有患者腸道準(zhǔn)備甲、乙級(jí)。

2、結(jié)果

3例結(jié)腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔中，有2例因進(jìn)鏡過程中并發(fā)腸穿孔，考慮穿孔部位腸粘膜損傷嚴(yán)重，均由外科醫(yī)師會(huì)診后行急診腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+預(yù)防性腸造瘺，2例患者均康復(fù)出院。1例結(jié)腸鏡治療患者，行腸道息肉摘除術(shù)，創(chuàng)緣鈦夾夾閉，術(shù)后患者腹痛、發(fā)熱，查CT提示腹腔局部小范圍積氣，予以禁食、抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液后癥狀無緩解，后轉(zhuǎn)外科腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+預(yù)防性腸造瘺，患者康復(fù)出院。

3、討論

本人收集臨床病例1520例，并發(fā)腸穿孔病例3例，腸穿孔發(fā)生率0.198%。有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔發(fā)生率0.03%-0.65%。

結(jié)腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔原因分析：1.所謂的“暴力進(jìn)鏡”，造成腸鏡直接對(duì)腸壁損傷，包括未經(jīng)腸腔下盲目的推鏡，鏡身結(jié)襻，造成腸管過伸，鏡身捅破腸壁。2.腸壁本身存在薄弱點(diǎn)，如憩室、炎癥性腸壁腸粘膜廣發(fā)高度水腫，直乙交界等腸腔由固定向游離移行段，造成腸管破裂。3.誤入“歧途”，直接進(jìn)入憩室，捅破腸壁。4.嚴(yán)重腸粘連，強(qiáng)行拉鏡，撕破腸壁。5.操作人員的熟練度。6..結(jié)腸鏡治療過程中穿孔多見于熱火鉗對(duì)周圍組織的嚴(yán)重?zé)釗p傷，圈套器收緊過程中將粘膜下組織及漿膜層一起套入等情況。7.患者高齡，基礎(chǔ)條件差，腸壁薄。

結(jié)腸鏡檢查并發(fā)穿孔對(duì)策：

術(shù)前了解患者一般身體情況（性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、腹部疾病及腹部手術(shù)史）。

術(shù)中：1.在結(jié)腸鏡插入過程中絕不能蠻力操作，隨時(shí)隨地注意拉直鏡身，避免腸管結(jié)襻。忠實(shí)遵從“軸向短縮法”原則。每進(jìn)一步都可試著退拉鏡。2.有效的體位變化及手法摁壓。3.不能準(zhǔn)確判斷腸腔的情況下，絕不能盲目進(jìn)鏡。只有正確判斷出腸腔的情況下盡量少注氣。4.拉鏡過程中時(shí)刻感受腸管阻力的變化，不斷的調(diào)節(jié)大旋鈕及右手旋轉(zhuǎn)及拉鏡的力度。5.結(jié)腸鏡治療過程中應(yīng)常規(guī)性EMR注射，黏膜下形成水墊抬高粘膜層，減少粘膜下組織被圈套器套入造成腸穿孔，同時(shí)水墊的隔熱作用減輕粘膜下組織的熱損傷。

結(jié)腸鏡檢查時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)腸穿孔或高度懷疑腸穿孔（劇烈腹痛、腹脹），應(yīng)立即停止繼續(xù)進(jìn)鏡。盡量快速發(fā)現(xiàn)腸穿孔所在部位及穿孔處腸粘膜損傷嚴(yán)重度的評(píng)估，留下穿孔部位圖像，根據(jù)穿孔部位腸粘膜損傷嚴(yán)重程度決定下一步診治方案。是立即行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉（+荷包縫合），同時(shí)術(shù)后禁食，抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液等保守治療；還是外科手術(shù)治療。退鏡前盡量吸盡腸管內(nèi)氣體及腸內(nèi)容物，同時(shí)小心、謹(jǐn)慎、快速的退鏡。

參考文獻(xiàn)：

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