王賢英 高明霞

雙側(cè)丘腦梗死在臨床上較少見，由于其特殊的血液供應(yīng)特點(diǎn)，使其臨床表現(xiàn)多樣。丘腦旁正中區(qū)域最易受累，且常為對(duì)稱性；研究認(rèn)為Percheron動(dòng)脈閉塞是其主要原因。我科今年收治1例并給予溶栓治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，88歲，因“突發(fā)意識(shí)不清、肢體無力2小時(shí)30分”于2018年1月29日收住院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)30分活動(dòng)中突發(fā)意識(shí)不清、四肢無力并跌倒在地，無抽搐、大小便失禁及嘔吐，亦無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰及胸悶、氣急等不適。既往史：有高血壓病史10余年，間斷口服降壓藥治療，未監(jiān)測(cè)血壓情況，具體控制不詳。有雙眼白內(nèi)障手術(shù)病史，術(shù)后視力部分恢復(fù)。無糖尿病、心臟病病史，無口服抗精神病類藥物病史，無食物中毒史，家中無使用煤氣及煤炭史。入院查體：T36.6℃，P68/分，R16次/分，BP左上肢143/70mmHg，右上肢148/65mmHg，SPO299%，患者意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，可簡(jiǎn)單對(duì)答2-3個(gè)字，吐詞尚清晰，雙側(cè)瞳孔不等大，且不規(guī)則，對(duì)光反射稍遲鈍，可見水平樣眼球震顫，雙眼向下凝視，不能向上運(yùn)動(dòng)，雙眼水平運(yùn)動(dòng)正常，口角稍右歪，伸舌居中，四肢能屈曲及上抬，不能抗重力及抗阻力，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，病理征陰性。心率：68次/分，律齊，無雜音，余查體無異常。輔助檢查：入院后快速血糖：6.9mmol/l。急診頭顱CT提示：兩側(cè)半卵圓中心及放射冠多發(fā)腔隙性缺血灶；老年性腦改變；枕骨多發(fā)蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡。急診血常規(guī)、凝血全套、肌鈣蛋白無異常，急診生化提示：BUN7.40mmol/l，尿酸：460/umol/l，余正常。入院診斷：1、急性腦梗塞2、高血壓1級(jí)很高危組3、老年性白內(nèi)障（雙眼）。診治經(jīng)過：考慮急性腦梗塞，NIHSS評(píng)分9分，符合靜脈溶栓指征，無溶栓禁忌癥，征得家屬同意并簽字，給予阿替普酶針共45mg靜脈溶栓治療，溶栓經(jīng)過順利，未出現(xiàn)過敏及出血等不良反應(yīng)，溶栓結(jié)束后2小時(shí)NIHSS評(píng)分7分，頭顱CT復(fù)查無出血，溶栓后15小時(shí)患者意識(shí)清楚，對(duì)答自如，四肢活動(dòng)可，肌力5-級(jí)，NIHSS評(píng)分2分，溶栓后96小時(shí)患者四肢肌力5級(jí)，下床活動(dòng)正常，NIHSS評(píng)分0分。入院后第二天頭顱MRA+DWI：DWI提示兩側(cè)丘腦高信號(hào)影，提示急性腦梗死可能（見圖1），顱內(nèi)MRA未見異常，頸部MRA、心臟B超、頸部血管B超、肝膽脾胰及泌尿系超聲、胸部CT均未見異常，甲狀腺七項(xiàng)、女性腫瘤指標(biāo)、血同型半胱胺酸、血脂全套、大小便常規(guī)均正常。住院10天出院，出院后隨訪患者一直服用阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片及控制血壓治療，患者情況穩(wěn)定。

2 討論

Percheron動(dòng)脈最早由Percheron在描述丘腦旁正中動(dòng)脈的3種變異時(shí)提出的，其中Ⅱ型變異為雙側(cè)的旁正中動(dòng)脈單獨(dú)或以單一主干的形式起源于一側(cè)的大腦后動(dòng)脈P1段，此種變異動(dòng)脈即為Percheron動(dòng)脈（AOP）。其主要支配雙側(cè)丘腦旁正中及可變的中腦部分，因此在影像學(xué)上（DWI）可見雙側(cè)旁正中丘腦異常信號(hào)，同時(shí)伴或不伴中腦異常信號(hào)（V字征）改變，有文獻(xiàn)報(bào)道有中腦V字征改變占67%，因此中腦V字征更有助于診斷[1]。而AOP為一些細(xì)小的穿通動(dòng)脈，在頭部MRA、CTA等常規(guī)的血管成像很難被發(fā)現(xiàn)，DSA可以明確此血管的存在。

AOP閉塞所致的雙側(cè)丘腦梗死在缺血性患者中約占0.1-0.3%，在丘腦梗死中則占4-18%左右[2]。此病不僅發(fā)生率低，臨床癥狀也較特殊，主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變、垂直性注視麻痹和記憶改變。精神狀態(tài)的改變與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的丘腦結(jié)構(gòu)板內(nèi)核的損傷有關(guān)，可表現(xiàn)為淡漠、高度嗜睡等。丘腦部位的病變可導(dǎo)致長時(shí)間的嗜睡。向上注視性麻痹定位于中腦頂蓋前區(qū)，向下注視麻痹定位于雙側(cè)丘腦中腦結(jié)合處，兩部位同時(shí)受損可出現(xiàn)垂直性注視麻痹。本患者以明顯嗜睡、四肢稍無力、兩眼不能向上凝視起病，結(jié)合患者卒中樣起病、高齡、有高血壓病史、頭顱MRI提示為雙側(cè)丘腦病變，故符合AOP閉塞所致的腦梗死。該患者除了有雙側(cè)丘腦梗死，結(jié)合有向上凝視麻痹，應(yīng)該中腦頂蓋前區(qū)也有梗死，DWI應(yīng)有中腦V字征，可能病灶比較小，核磁共振未顯示出來。

鑒別診斷：雙側(cè)丘腦病變除考慮梗死外，還應(yīng)與靜脈閉塞、代謝性疾病、感染和炎性病變、浸潤性腫瘤及中毒鑒別。

治療與預(yù)后：Percheron動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致雙側(cè)丘腦梗死因急性期診斷困難，該病早期多采取保守治療，預(yù)后大多較好，但部分患者住院時(shí)間長、恢復(fù)期較長、甚至少部分遺留有嗜睡及記憶障礙。急性期溶栓的病例報(bào)道極少，國外有報(bào)道急性期動(dòng)脈溶栓及靜脈溶栓治療后患者功能缺損明顯改善甚至DSA顯示APO動(dòng)脈再通[3]，但國內(nèi)報(bào)道不多，大多文獻(xiàn)報(bào)道未給予溶栓治療。本例患者入院時(shí)考慮急性腦梗死，積極給予阿替普酶靜脈溶栓治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，96小時(shí)臨床癥狀完全緩解，說明溶栓治療有效。因此，提高對(duì)Percheron動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦梗死臨床癥狀的認(rèn)識(shí)，早期正確的診斷，然后給予積極的溶栓治療，對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

[1][3]李慧，朗文娟，孫元元，等。Percheron動(dòng)脈閉塞所致雙側(cè)丘腦梗死9例臨床分析 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2016，33（7）：641

[2]范鵬鵬，張海寧，王蕾，等。Percheron動(dòng)脈閉塞所致雙側(cè)丘腦梗死1例報(bào)告 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2015，32（8）：757