廉江斌

【摘 要】目的：腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉用于無痛分娩的效果觀察。方法：選擇自愿接受無痛分娩的產(chǎn)婦80例施行硬膜外麻醉，100例施行腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉，與同期未施行麻醉自然分娩的180例產(chǎn)婦，在鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進展、分娩方式、新生兒窒息等方面進行比較。結(jié)果：麻醉組與對照組相比在產(chǎn)程進展、分娩方式、新生兒窒息方面差異無顯著性。在分娩鎮(zhèn)痛方面，腰硬聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純硬膜外組，二者有顯著差異。結(jié)論：椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果好，安全性高，適合用于分娩鎮(zhèn)痛，而腰硬聯(lián)合法與單純硬膜外法相比，鎮(zhèn)痛效果更佳。

【關(guān)鍵詞】無痛分娩；硬膜外麻醉；腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉

椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛有三種方式：硬膜外，腰-硬聯(lián)合麻醉和持續(xù)腰麻。椎管內(nèi)麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛時，產(chǎn)婦清醒，肌肉松弛良好，麻醉效果確切，病人不痛苦等優(yōu)勢。但仍存在術(shù)中和術(shù)后麻醉的副作用，若不及時處理，往往造成嚴重后果。本文觀察腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床療效及安全性分析?，F(xiàn)報道如下[1]。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取我院2014年3月～2018年9月間收治的患者360例，施行硬膜外麻醉無痛分娩的 80例患者（以下簡稱硬外法）、腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉（以下簡稱聯(lián)合法）無痛分娩的 100例患者，與同期內(nèi)未施麻的180例正常分娩的患者（以下簡稱對照組）進行比較。

1.2方法

腰麻與硬膜外聯(lián)合給藥法：取L3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后，將特制的較長細針（25～29G）置入硬膜外穿刺空芯中，穿入蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉、鎮(zhèn)痛藥（芬太尼2.5μg布比卡因2.5mg）1次注入蛛網(wǎng)膜下腔，取出長針，見無腦脊液外流，置管于硬膜外腔，接微量泵。待蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛將要減弱時，將小量、低濃度的（布比卡因0.125%～0.0625%+芬太尼1～2μg/ml）混合液持續(xù)注入10ml/小時。宮口開全后，減量注入，胎兒娩出后，停止注藥。②硬膜外給藥法：取L3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后注入上述混合液8～10ml，接微量泵注入上述混合液10ml/小時，宮口開全后，減量注入，胎兒娩出后，停止注藥。

2 結(jié)果

聯(lián)合法與硬膜外法兩種麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果比較：對鎮(zhèn)痛作用，我們按WTO的疼痛分級標準分為0～10共11級。全部產(chǎn)婦幾乎在完全無痛狀態(tài)下完成分娩。二者的鎮(zhèn)痛效果比較有顯著差異（<0.05）。聯(lián)合法鎮(zhèn)痛作用完善，疼痛幾乎全部為0級；硬外法由于硬膜外麻醉阻滯不完善的缺點，鎮(zhèn)痛作用欠佳，幾乎全部有子宮下段微痛，疼痛為1級。聯(lián)合法中出現(xiàn)的4例嘔吐反應(yīng)者，皆為最初開展的病例，其中4例系明顯的血壓下降所致。其他如皮膚瘙癢、喉頭水腫等不良反應(yīng)均未發(fā)生[2]。

無痛分娩對產(chǎn)科質(zhì)量的影響：①對產(chǎn)程的影響：麻醉組與對照組相比，活躍期進展時間兩組無顯著差異（>0.20），第二產(chǎn)程進展時間兩組無顯著差異（>0.05）。②對分娩方式的影響：麻醉組與對照組相比，刮宮產(chǎn)率，兩組無顯著差異（>0.25）。③麻醉對出生兒的影響：本組的新生兒窒息全部為輕度，施麻與否的發(fā)生率無顯著差異（>0.50）

3 討論

椎管內(nèi)麻醉不良反應(yīng)原因很多，主要與椎管內(nèi)的解剖，生理，操作方法，麻醉藥物理化性質(zhì)，毒副作用，藥代動力學有關(guān)。常見的副作用有血壓下降，穿刺點疼痛，血腫，頭痛，肢體乏力，皮膚瘙癢，惡心嘔吐等不適。其中以神經(jīng)感覺障礙，皮膚瘙癢，血壓下降等表現(xiàn)占大多數(shù)[3]。發(fā)生皮膚瘙癢可能屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生的機制是集體與致敏原接觸后，產(chǎn)生以IgE抗體。當機體再次接觸同樣的致敏原時，引起細胞釋放組織胺，緩激肽，前列腺素等介質(zhì)。為減少椎管內(nèi)麻醉副作用的發(fā)生率，在麻醉時應(yīng)注意以下幾點；①麻醉應(yīng)在活躍期為宜，潛伏期可使產(chǎn)程延長。②腰麻-硬膜外麻醉首先蛛網(wǎng)膜下腔給藥。③第一產(chǎn)程以宮縮痛為主，重點阻滯腰段脊神經(jīng)，第二產(chǎn)程疼痛以會陰痛為主，重點阻滯骶神經(jīng)。子宮收縮受到T5-10神經(jīng)支配，因此，麻醉不能高于T10，否則減弱子宮收縮力，產(chǎn)程延長。④保護穿刺部位，防止感染。

腰麻-硬膜外麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，具有安全，有效，術(shù)中病人意識清醒，控制性好等特點，近百年廣泛用于臨床麻醉，關(guān)于椎管內(nèi)麻醉的研究也是國內(nèi)外科研者的中藥課題。腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛在蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼使疼痛較快緩解，阿片類藥相對用量少，相關(guān)副作用小，運動阻滯輕。布比卡因鎮(zhèn)痛維持時間長，無運動阻滯，可見腰麻-硬膜外結(jié)合了兩者的優(yōu)點。分娩鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)婦由于疼痛導致的緊張焦慮情緒，鎮(zhèn)痛方法的選擇應(yīng)盡量避免對胎兒的影響且不影響產(chǎn)程的原則。分娩鎮(zhèn)痛對痛覺神經(jīng)抑制，對運動神經(jīng)不抑制，產(chǎn)婦利于配合而不延長第二產(chǎn)程。

產(chǎn)婦活躍期疼痛劇烈，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛一般在此期實施，潛伏期（規(guī)律宮縮開始至宮口開大3cm）疼痛不如活躍期劇烈，但較難忍受，對產(chǎn)婦的情緒，體力影響較大。隨著對鎮(zhèn)痛的要求提高，潛伏期分娩鎮(zhèn)痛，全程無痛分娩已成為關(guān)注的熱點。潛伏期過早實施硬膜外麻醉可抑制宮縮，從而使產(chǎn)程延長，所以潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在臨床使用上受到影響。蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類藥物，是否導致胎兒心動過緩存在爭議，國外學者表明蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類藥物用于分娩鎮(zhèn)痛可增加胎兒心動過緩的發(fā)生率。在低血壓的產(chǎn)婦中，胎兒心率異?？蓪е缕蕦m率增加。我們可在鎮(zhèn)痛前應(yīng)用麻黃堿預防產(chǎn)婦低血壓和降低胎兒心率減慢的發(fā)生率。

腰硬聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉相比具有如下優(yōu)點：①起效快，止痛效果滿意，彌補了硬膜外阻滯不完善的缺點。②所選藥物性質(zhì)、劑量，保證了對痛覺神經(jīng)的阻滯，溫、觸、運動不受影響。產(chǎn)婦可適當活動，有利于產(chǎn)程進展，不增加刮宮產(chǎn)率。③用藥劑量小，降低了對母嬰的不良影響，安全性強。

鎮(zhèn)痛可掩蓋子宮破裂前兆的劇烈疼痛，應(yīng)更密切細致地觀察產(chǎn)程、胎心等，雖無相關(guān)報道，但應(yīng)提高警惕。其他并發(fā)癥如低血壓、嘔吐、瘙癢、尿潴留等，使用低濃度局麻藥和小劑量芬太尼等可避免或減少其發(fā)生。

參考文獻

[1]徐淑蘭，劉光文，椎管內(nèi)麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]，中國婦幼保健，2007，27（22），3878-3879

[2]李建英，孟毛萍，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]，醫(yī)藥論壇雜志，2005，11（6），17-18

[3]劉昱升，曹艷，沈曉鳳，椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛的研究近況[J]，臨床麻醉學雜志，2008，24（1），85-86