舒昕婕 李名俊

【摘 要】目的：回顧性分析康復(fù)訓(xùn)練綜合治療對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的改善情況。方法：100例腦卒中吞咽障礙患者按治療方法不同分為對照組與觀察組，每組各50例。對照組采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合Vitalstim治療儀治療。于治療前及治療4周末分別檢測兩組患者吞咽功能、并發(fā)癥及生活質(zhì)量、臨床療效。結(jié)果：兩組患者吞咽功能、生活質(zhì)量評分均較治療前明顯提高，且觀察組改善程度較對照組更為明顯（P<0.05）。觀察組臨床總有效率（92%，46/50）明顯高于對照組（70%，35/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（4例，占8%）明顯少于對照組（13例，占26.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合Vitalstim治療儀治療腦卒中吞咽功能障礙患者可顯著改善其吞咽功能，提高臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生，從而改善患者生活質(zhì)量，因此可作為臨床腦卒中吞咽障礙患者首選方法。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中是中老年人群的常見疾病，對人類生命健康產(chǎn)生極大威脅，現(xiàn)發(fā)病患者逐漸呈現(xiàn)年輕化，給社會、家庭帶來極大的壓力和負擔。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，其主要是指患者與吞咽有關(guān)的中樞部位或神經(jīng)受損，從而導(dǎo)致一系列癥狀發(fā)生[1]。目前尚無特效治療方法，臨床為防止吞咽困難患者發(fā)生誤吸或營養(yǎng)不良而采取下胃管鼻飼飲食，但此方法不但給患者帶來極大痛苦，還給家庭帶來極大經(jīng)濟及心理負擔。

回顧經(jīng)Vitalstim治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練綜合治療的50例吞咽功能障礙患者的臨床資料，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

將2014年5月-2017年6月收治的100例腦卒中吞咽障礙患者按治療方法不同分為對照組與觀察組，每組各50例。納入標準：患者均為發(fā)病3d內(nèi)，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標準[2]，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診，知情同意并簽署《知情同意書》。排除標準：年齡>70歲或<50歲，嚴重心肝腎等異常、意識障礙且無法配合治療或康復(fù)訓(xùn)練、非腦卒中所致吞咽障礙、癡呆或失語、嚴重呼吸衰竭或肺部感染等。所有患者洼田飲水實驗結(jié)果均為輕中重度吞咽障礙（輕度：能1次飲盡，但有嗆咳；中度：分2次以上飲盡，且有嗆咳；重度：常嗆咳，難以飲盡）。觀察組男30例，女20例；年齡54-70（62.5±2.0）歲；疾病類型：腦出血20例、腦梗死22例、混合型卒中8例；吞咽障礙程度：輕度6例、中度23例、重度2l例；對照組男33例，女17例；年齡51～68（63.0±1.5）歲；疾病類型：腦出血22例、腦梗死22例、混合型卒中6例；吞咽障礙程度：輕度10例、中度25例、重度15例。兩組患者性別、年齡、吞咽障礙程度、疾病類型等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均積極降壓、控制血糖、改善微循環(huán)等治療。兩組患者均待病情穩(wěn)定，且積極控制基礎(chǔ)疾病后再實施以下康復(fù)訓(xùn)練。對照組采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療：對患者進行寒冷刺激和口腔周圍肌肉訓(xùn)練及反復(fù)有意識咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸等進食訓(xùn)練。（1）指導(dǎo)患者進行唇縮回，如抿嘴、撅嘴；并用力閉唇和增加唇閉合時間。（2）指導(dǎo)患者快速圓唇及唇回縮，如抿嘴、撅嘴。但每個動作需保持1 s，然后再進行張口、閉口鼓腮吐氣動作，再指導(dǎo)患者嘗試咀嚼動作，并反復(fù)進行，3次/d。（3）指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)舌操，并訓(xùn)練其舌向各個方向進行運動，如患者舌不能動，則可使用壓舌板按摩其舌部或使用紗布纏裹其舌部，并輕輕進行被動運動。（4）將長柄喉鏡放置于冰水中10 s，然后取出輕輕拍打患者兩側(cè)咽柱前基底部。使用棉花沾少量涼開水或檸檬酸輕輕摩擦患者唇、牙齦、牙齒、舌根等處，以誘發(fā)患者干吞咽。使用壓舌板或勺子輕輕按壓其舌前1/3處。（5）指導(dǎo)患者進行進食訓(xùn)練時，可讓患者身體保持直立，并稍微向前傾斜20°，頸部稍微向前彎曲，以使其舌骨、舌肌張力增加及喉上抬，促進食物可順利進入其食道內(nèi)。本次訓(xùn)練所使用食物均選擇糊狀食物，如果凍、菜泥等。每次需持續(xù)訓(xùn)練20min，2次/d，連續(xù)訓(xùn)練14d為1療程，共訓(xùn)練2個療程。

觀察組采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合Vitalstim治療儀（5900）治療，吞咽康復(fù)訓(xùn)練與對照組一致，Vitalstim治療儀由美國Chatanoga公司生產(chǎn)。參數(shù)：雙向方波電流，波寬700ms，固定頻率范圍30～80 Hz，波幅25 mA（±10%），小電極，連續(xù)性收縮，1次/d，30 min/次，14 d為1個療程，治療2個療程。操作方法：指導(dǎo)患者頭部處中立位，口腔期：需將通道I電極A、B水平放置于患者舌骨上方，通道Ⅱ電極C、D需放置于癱瘓側(cè)面頰部。咽喉期：需將通道I電極A、B水平放置于患者舌骨上方，通道Ⅱ電極C、D需沿著正中線垂直放置于患者甲狀軟骨切跡處。將電源打開，并增加I、Ⅱ通道振幅，并要求患者及時反饋刺激感覺，電刺激強度需以患者自覺咽部肌肉存在震動感覺為宜。

1.3觀察指標

于治療前及治療4周末分別檢測兩組患者吞咽功能（采用電視透視下進行吞咽功能檢查，并觀察患者飲食咳嗆情況）和并發(fā)癥及生活質(zhì)量、臨床療效。臨床療效采用藤島一郎攝食-吞咽障礙評分表評價，其中基本痊愈：≥9分；顯效：提高6～8分；有效：提高3～5分；無效：1～2分；總有效=基本痊愈+顯效+有效。生活質(zhì)量采用吞咽特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評價，分值為0-100分，其中1分為功能很差，100分為功能完全正常。由患者自己打分，分數(shù)越高說明吞咽狀況和生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1吞咽功能及生活質(zhì)量

治療前，兩組患者SWAL-QOL及吞咽功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組吞咽功能、生活質(zhì)量評分均較治療前明顯提高，且觀察組改善程度較對照組更為明顯（P<0.05）。

2.2臨床療效

觀察組臨床總有效率（92%，46/50）明顯高于對照組（70%，35/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3并發(fā)癥

治療期間觀察組發(fā)生吸人性肺炎、肺不張、肺水腫、肺栓塞各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%。對照組發(fā)生吸人性肺炎7例、肺不張3例、肺水腫2例、肺栓塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率26.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=17.14，P<0.05）。

3 討論

腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙較為常見，大約有29%～64%患者于急性期發(fā)生不同程度吞咽障礙，然而患者發(fā)生吞咽障礙率則主要與臨床評估時間及診斷有關(guān)。吞咽障礙不但可致患者發(fā)生脫水和營養(yǎng)不良，同時還可導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥，甚至致其死亡。因此臨床及時診斷和評估吞咽障礙對患者預(yù)后具有十分重要的意義[3]。本次研究中所采用的電刺激療法，其主要是一種通過預(yù)設(shè)刺激程序來刺激患者咽部肌肉，從而誘發(fā)患者肌肉運動或模擬正常自主運動，最終起到改善患者被刺激肌肉功能目的[4]。經(jīng)本次治療發(fā)現(xiàn)，兩組患者吞咽功能、生活質(zhì)量評分均較治療明顯提高，且觀察組改善程度較對照組更為明顯。觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。這主要是因采用電刺激可增加患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器的傳人沖動，當患者處于早期無主動吞咽動作時，采用吞咽儀器可進行被動刺激，從而可讓患者于電流刺激下進行空吞咽動作，然后配以食物或水則可增強療效，并且還可增強患者軟腭及咽部效能，提高患者攝食-吞咽能力。吞咽障礙患者呼吸道保護性反射缺失，易導(dǎo)致誤吸，增加了罹患肺炎的風(fēng)險。因此，腦卒中急性期患者吞咽障礙的確診與處理十分重要。本研究在評估方法上選擇了洼田飲水試驗，其是經(jīng)典的床旁評估方法，操作簡便，分級明確，能夠準確地發(fā)現(xiàn)異常，進而早期干預(yù)治療。此外實施電刺激，可使患者更深層、更小動作電位去極化，增加患者肌肉收縮蛋白含量及有氧途徑酶含量、線粒體體積及數(shù)量等；電刺激可作用于患者局部吞咽肌群，并激活其咽部肌肉，促使患者咽部肌肉可正常收縮，最終強化其肌肉協(xié)調(diào)性，促進患者吞咽反射能力及時恢復(fù)[5]。另外，還可緩解患者神經(jīng)麻痹，促進其正常吞咽模式形成，改善其吞咽功能，加速口腔內(nèi)分泌物排出，避免誤吸或咳嗆發(fā)生。綜上所述，采用吞咽治療儀聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練綜合治療腦卒中吞咽障礙療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得作為腦卒中吞咽障礙患者治療首選方法。

參考文獻

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