邢寶瑞 郭東輝 李曉明 侯秀秀 馬世強 韓廣普

摘要 目的：探討堅骨膠囊聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨在膝骨性關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2015年8月至2016年8月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形患者82例，依照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。對照組予以關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨治療，觀察組于對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合堅骨膠囊治療。比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）、疼痛評分（VAS）、股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙距離及生命質(zhì)量評分（SF-36），并觀察2組治療效果。結(jié)果：觀察組總有效率92.68%（38/41）高于對照組70.73%（29/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后與對照組比較，觀察組HSS評分提高，VAS評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后與對照組比較，觀察組股脛角降低，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙距離提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后與對照組比較，觀察組SF-36評分提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膝骨性關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形患者予以堅骨膠囊聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨治療效果確切，可有效增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，降低股脛角，緩解患者疼痛感，促進其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高其生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 膝骨性關(guān)節(jié)炎；膝內(nèi)翻畸形；堅骨膠囊；關(guān)節(jié)鏡；脛骨高位截骨；膝關(guān)節(jié)功能；VAS評分

AbstractObjective：Toexploretheapplicationeffectofbonestrengtheningcapsulecombinedwitharthroscopyandhightibialosteotomyinthetreatmentofkneeosteoarthritiswithgenuvarusdeformity.Methods：Atotalof82casesofkneeosteoarthritiswithgenuvarusdeformityfromAugust2015toAugust2016inourhospitalwererandomlydividedintothecontrolgroupandtheobservationgroup，eachwith41cases.Thecontrolgroupwastreatedwitharthroscopyandhightibialosteotomy，andtheobservationgroupwastreatedwiththebonestrengtheningcapsuleonthebasisofthecontrolgroup.Thekneefunctionscore（HSS），painscore（VAS），femoralandtibialangle，medialkneegapdistanceandqualityoflifescore（SF-36）werecomparedbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment.Thetherapeuticeffectsofthetwogroupswereobserved.Results：Thetotaleffectiverateoftheobservationgroupwas92.68%（38/41），whichwashigherthanthatofthecontrolgroup（70.73%）（29/41）（P<0.05）.Aftertreatment，comparedwiththecontrolgroup，theHSSscoreoftheobservationgroupwasincreased，VASscoredecreased（P<0.05）.Thefemoralandtibialanglesoftheobservationgroupwasdecreased，andtheinnerspaceofthekneejointwasincreasedcomparedwiththecontrolgroupaftertreatment（P<0.05）.AndSF-36scoreoftheobservationgroupwasimproved（P<0.05）.Conclusion：bonestrengtheningcapsulecombinedwitharthroscopyandhightibialosteotomyinthetreatmentofkneeosteoarthritiswithgenuvarusdeformity，caneffectivelyincreasethemedialkneejointgap，reducethefemoraltibialangle，relievethepainofpatients，promotetherecoveryofthekneejointfunction，andimprovethequalityoflife.

KeyWordsKneeosteoarthritis；Genuvarumdeformity；Bonestrengtheningcapsule；Arthroscopy；Hightibialosteotomy；Kneejointfunction；VASscore

中圖分類號：R274.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.022

膝骨性關(guān)節(jié)炎為骨科常見慢性骨關(guān)節(jié)病，好發(fā)于中老年群體，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)翻畸形與活動受限等癥狀，可對患者膝關(guān)節(jié)功能造成極大損害，甚至?xí)斐蓺埣?，?yán)重影響其生命健康和生命質(zhì)量[1-2]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形的重要術(shù)式，其中前者能改善關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，后者能矯正膝關(guān)節(jié)對線不良，最終提高關(guān)節(jié)活動度，減輕患者疼痛感[3-4]。同時，近年來，臨床逐漸關(guān)注中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果，其屬于中醫(yī)“骨痹”“瘀證”等范疇，病因與肝腎虛虧、氣滯血瘀密切相關(guān)，治宜補腎益氣、活血化瘀、散寒止痛、祛風(fēng)通絡(luò)[5]。而堅骨膠囊為一種中藥制劑，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、促進血液循環(huán)、抑制軟骨細(xì)胞退變等作用，有助于促進患者病情轉(zhuǎn)歸。本研究選取82例膝骨性關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形患者，分為2組給予不同方案治療，旨在分析堅骨膠囊聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨在該病中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年8月至2016年8月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形患者82例，依照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。觀察組中男26例，女15例；年齡29～65歲，平均年齡（43.85±4.76）歲；病程8個月至10年，平均病程（5.12±1.96）年；病變部位：單膝37例，雙膝4例；合并癥：高血壓10例，冠心病7例，糖尿病5例。對照組中男25例，女16例；年齡27～64歲，平均年齡（42.97±5.12）歲；病程10個月至9年，平均病程（4.69±2.15）年；病變部位：單膝36例，雙膝5例；合并癥：高血壓11例，冠心病9例，糖尿病6例。2組性別、病變部位、病程、合并癥、年齡等基線資料均衡可比（P>0.05）。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會審批同意（審批號：SXK8551429S07）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有納入患者均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年）中膝骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：1）近1個月反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；2）經(jīng)X線片檢查顯示關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄；3）關(guān)節(jié)液黏稠、清亮，白細(xì)胞計數(shù)<2×109/L；4）晨僵時間不超過30min；5）中老年患者（年齡≥40歲）；6）活動時存在骨摩擦音，具備1）+4）+5）+6）或1）+3）+4）+6）或1）+2）項即可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合膝骨性關(guān)節(jié)炎上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有膝內(nèi)翻畸形；年齡≤65歲；膝關(guān)節(jié)活動度>90°，攣縮屈曲畸形≤10°；脛骨平臺骨質(zhì)塌陷不超過0.5cm；疼痛主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，外側(cè)間隙幾乎無疼痛感；知情同意本研究。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)由于骨質(zhì)疏松及外傷造成內(nèi)側(cè)平臺塌陷者；合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他骨病者；合并嚴(yán)重髕股與脛股關(guān)節(jié)炎者；存在交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷者；存在關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨治療禁忌證及對堅骨膠囊過敏者。

1.5治療方法

1.5.1對照組予以關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨治療：硬膜外麻醉、仰臥位，于大腿根部扎止血帶并在術(shù)野施行消毒鋪巾，而后進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，常規(guī)前外側(cè)與前內(nèi)側(cè)髕旁入路，檢查評估關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，采取關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理擴創(chuàng)微骨折術(shù)，清除關(guān)節(jié)中增生滑膜及裸間棘骨贅，修整撕裂半月板；對于關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)域的軟骨剝脫部位，施行擴創(chuàng)清理不穩(wěn)及軟化破裂軟骨，采用刮匙刮除暴露軟骨下骨表面硬化骨，并以特制器械采取微骨折處理，以關(guān)節(jié)灌洗液徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)畢；之后采取脛骨高位開放楔形截骨術(shù)：于脛骨近端內(nèi)側(cè)做直切口，暴露脛骨平臺內(nèi)側(cè)，將部分淺層內(nèi)側(cè)副韌帶推開，并在透視下以兩枚克氏針對截骨方向與水平進行定位，促使截骨處于斜向外上方朝向腓骨頭尖水平，先行水平面截骨，打開脛骨后約2/3，于外側(cè)保留約10mm不予截透，將此作為撐開旋轉(zhuǎn)點；而后從脛骨前1/3左右位置斜向前上做冠狀面截骨，和第一刀截骨之間呈110°左右夾角，完全截開；以疊加骨刀技術(shù)緩慢撐開，防止外側(cè)合頁折斷；撐開過程中注意使冠狀面截骨表面緊密接觸，進而保證正確旋轉(zhuǎn)對線及地軸線；在撐開到位后以配套截骨撐開器實施固定，并采用擺上力線桿施行透視，進而保證力線經(jīng)過踝、膝、髖關(guān)節(jié)中心，若撐開間隙>13mm，應(yīng)取自體髂骨進行植骨，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，并靜注低分子肝素鈣防止深靜脈血栓形成，施行康復(fù)訓(xùn)練。

1.5.2觀察組于對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合堅骨膠囊治療：1）予以堅骨膠囊（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥制劑室，冀藥制字：Z20050787）1.75g/次，3次/d，持續(xù)服用12個月。

1.6觀察指標(biāo)1）治療后比較2組治療效果。2）比較2組治療前后股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙距離。3）治療前后以HSS評分系統(tǒng)評價2組膝關(guān)節(jié)功能，包括屈曲畸形、活動度、功能、肌力、疼痛、穩(wěn)定性6個方面，滿分100分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好[8]；VAS量表評價2組疼痛程度，分值范圍0～10分，評分越高疼痛感越強[9]；SF-36量表中的健康狀況、生理功能、軀體疼痛、社會功能4個維度評估2組生命質(zhì)量，總分0～100分，評分越高生命質(zhì)量越高[10]。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療后參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評定2組治療效果[7]，無效：治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)翻畸形與活動受限等臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能無明顯變化，無法正常工作及生活；有效：臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，但對日常工作及生活仍有一定影響；顯效：臨床癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)功能趨近正常水平，對日常工作及生活幾乎無影響，將有效和顯效計入總有效率。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0處理，計數(shù)和計量資料分別以率（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用χ2、t檢驗，等級資料行秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2組關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨術(shù)均順利完成，且觀察組完成12個月堅骨膠囊口服治療，2組治療后均無截骨不愈合、皮膚壞死、血管與神經(jīng)損傷、感染性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組出現(xiàn)2例外固定針眼皮膚輕度紅腫，觀察組出現(xiàn)2例外固定針眼皮膚輕度紅腫，1例胃部不適，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。2組治療效果、股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙距離與HSS、VAS、SF-36評分情況見表1～4。

2.1治療效果治療后觀察組治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且總有效率（92.68%）高于對照組（70.73%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙距離治療后與對照組比較，觀察組股脛角降低，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙距離提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3HSS與VAS評分治療后與對照組比較，觀察組HSS評分提高，VAS評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4SF-36評分治療后與對照組比較，觀察組SF-36評分提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎為臨床多發(fā)疾病，主要病理特征為關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄等，病因尚不明確，可能與慢性損傷、過度勞累、肥胖、飲食、正常磨損、炎性反應(yīng)等多種因素有關(guān)[11]。資料統(tǒng)計，該病于我國中老年群體中的發(fā)病率約30%～40%，且隨居民生活方式與膳食結(jié)構(gòu)變化等因素影響，有逐步增高趨勢[12]。探尋有效治療方案引起臨床高度重視。

一般情況下，外側(cè)及內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)均對身體負(fù)荷發(fā)揮著承擔(dān)作用，僅負(fù)荷分配比例存在差異（外側(cè)股脛關(guān)節(jié)約承擔(dān)著35%的身體負(fù)荷，內(nèi)部股脛關(guān)節(jié)約承擔(dān)著65%左右的身體負(fù)荷），若膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，可導(dǎo)致下肢機械軸線產(chǎn)生內(nèi)移，致使內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)所承擔(dān)負(fù)荷進一步增加，而長期高負(fù)荷活動會造成關(guān)節(jié)軟骨組織損傷，最終加劇膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致患者病情加重[13]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可清除關(guān)節(jié)中增生滑膜及裸間棘骨贅，修整撕裂半月板，清理不穩(wěn)及軟化破裂軟骨，進而改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減輕關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，緩解患者疼痛感，延緩關(guān)節(jié)退變進程[14]。同時脛骨高位截骨術(shù)可糾正膝內(nèi)翻畸形，促使膝關(guān)節(jié)排列關(guān)系恢復(fù)正常，更加符合下肢生物力學(xué)軸線，且有助于增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙；可使脛骨平臺的壓力分布不均狀況得以改善，尤其是能降低內(nèi)側(cè)脛骨平臺的壓力，減輕骨內(nèi)壓，進而緩解患者疼痛感，提高膝關(guān)節(jié)功能；再者，通過截骨能相對抬高脛骨結(jié)節(jié)，減輕髕韌帶張力與髕股關(guān)節(jié)壓力；同時，能延緩關(guān)節(jié)炎病情進展，部分修復(fù)退變關(guān)節(jié)軟骨，進而減輕患者臨床癥狀。

此外，近年來臨床逐漸開始關(guān)注中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“骨痹”“瘀證”“痹證”等范疇，病機為肝腎虛虧、氣血不足，加之外感風(fēng)寒濕邪，阻礙氣血運行，瘀血痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，進而引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等病癥，屬一種本虛標(biāo)實之證，以氣滯血瘀為標(biāo)，肝腎虛虧為本，治療方法應(yīng)遵循補腎益氣、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、散寒止痛的原則[15-16]。堅骨膠囊主要由黃芪、制川烏、制草烏、三七、沒藥、乳香、紅花、川芎、鱉甲、膽南星、珍珠等中藥制成，其中黃芪行氣運血、健脾益腎、補氣升陽，三七活血祛瘀止痛，同為君藥；制草烏、制川烏辛熱溫經(jīng)、散寒止痛，沒藥、乳香、紅花、川芎祛寒止痛、活血行氣，同為臣藥；且病癥日久，多瘀多痰，而鱉甲入血分，可補益肝腎、軟堅散結(jié)，膽南星可祛經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰，珍珠能收斂生肌，進而促進病愈，同為佐藥，諸藥聯(lián)合，可共奏補腎益氣、活血化瘀、散寒止痛等功效。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪內(nèi)含有黃芪甲苷，可促進軟骨細(xì)胞內(nèi)蛋白及細(xì)胞外蛋白聚糖生成，加速軟骨細(xì)胞迅速增殖，同時保持其活性，且可降低血液黏度，抑制血栓形成，促進血液循環(huán)；三七中含有三七總皂苷，可抑制核因子κB表達(dá)，減少白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等炎性細(xì)胞因子分泌，改善關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，且具有明顯鎮(zhèn)痛作用；川芎內(nèi)含有川芎嗪可加速組織金屬蛋白酶抑制劑-1生成，減少軟骨中基質(zhì)金屬蛋白酶-13生成，進而抑制軟骨細(xì)胞退變及基質(zhì)降解，同時亦具有明顯抗菌、鎮(zhèn)靜等作用；制川烏可起到抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等作用，從而緩解患者臨床癥狀[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、HSS評分及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙距離高于對照組，VAS評分與股脛角低于對照組。充分說明采取堅骨膠囊聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨治療可明顯增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，降低股脛角，緩解患者疼痛感，促進其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升治療效果。本研究結(jié)果中，觀察組SF-36評分高于對照組。表明采取該方案治療可明顯改善患者生命質(zhì)量。推測其原因與采用該方案治療后患者病情轉(zhuǎn)歸加快、日常生活能力提升及身心負(fù)擔(dān)減輕等有關(guān)。

綜上所述，膝骨性關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形患者予以堅骨膠囊聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡與脛骨高位截骨治療效果確切，可有效增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，降低股脛角，緩解患者疼痛感，促進其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高其生命質(zhì)量。

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（2017-12-25收稿責(zé)任編輯：王明）