楊曉英 沈韓雄 馬思杰 嚴(yán)赟 陳海虹 沈睿 王小平

摘要 目的：評(píng)價(jià)針刺復(fù)合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)的臨床效果。方法：選取2016年10月至2018年2月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院接受甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)的患者66例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組33例，觀察組采用針刺復(fù)合靜脈麻醉，對(duì)照組采用常規(guī)靜脈麻醉的方法，觀察2組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、靜脈麻醉藥的用量、術(shù)中打鼾和呼吸抑制發(fā)生率以及麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后第1天血清皮質(zhì)醇（Cor）含量的變化。結(jié)果：2組均取得了良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果；在觀察組不用異丙酚的情況下，右美托咪定和芬太尼的用量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中打鼾和呼吸抑制發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；血清Cor含量的變化組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組內(nèi)比較，2組麻醉前和術(shù)畢血清Cor含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第1天早上血清Cor含量較麻醉前和術(shù)畢均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針刺復(fù)合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好，能夠減少靜脈麻醉藥用量；降低術(shù)中打鼾和呼吸抑制的發(fā)生率，并可以降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

關(guān)鍵詞 針刺復(fù)合麻醉；微波消融術(shù)；鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；血清皮質(zhì)醇；甲狀腺；良性結(jié)節(jié)；消融術(shù)

AbstractObjective：Toinvestigatetheeffectofacupuncturecombinedintravenousanesthesiainmicrowaveablationofbenignthyroidnodules.Methods：Atotalof66patientsinourhospitalfromOctober2016toFebruary2018whoconformedtotheinclusioncriteriaandreceivedmicrowaveablationweredividedintotwogroupsrandomly.Acupuncturecombinedintravenousanesthesia（Treatmentgroup，33cases）andconventionalintravenousanesthesiaalone（Controlgroup，33cases）wereperformed.Theanalgesiceffect，sedativeeffect，anestheticdosage，incidencerateofsnoringandrespiratorydepression，andserumcortisollevelbeforeandafteroperationwereexaminedintwogroups.Results：Bothtwogroupsobtainedsatisfactoryanestheticeffect.Therewerenosignificantdifferenceinthedosesofdexmedetomidineandfentanylbetweentwogroups，butthetreatmentgroupdidnotusepropofol.Comparedwithcontrolgroup，patientsintreatmentgrouphadlowerincidencerateofsnoringandrespiratorydepression.Intermsofcortisollevel，therewerenosignificantdifferencesbetweentwogroups.Cortisollevelinthefirstdayaftersurgerywaslowerthanthatbeforeandafteroperation.Conclusion：Acupuncturecombinedwithintravenousanesthesiahassatisfactoryanesthesiaeffectinmicrowaveablationofbenignthyroidnodules.Itcanobviouslydecreasethedosageofnarcotic，adverseeffectsrate，andpostoperativestressresponse.

KeyWordsAcupuncturecombinedintravenousanesthesia；Thyroidnodule；Microwaveablation；Analgesiceffect；Sedativeeffect；Serumcortisol

中圖分類號(hào)：R245.31+1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.055

針刺麻醉作為一種輔助手段，被廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)中[1]。近年來，甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)成為治療甲狀腺良性病變的主要方法之一[2-3]，我們將針刺復(fù)合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)，觀察針刺復(fù)合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中不良反應(yīng)、以及對(duì)手術(shù)前后血清皮質(zhì)醇（Cor）含量的影響，以評(píng)價(jià)針刺復(fù)合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年10月至2018年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院做甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)的患者66例，采用順序數(shù)字分組和單盲的前瞻性對(duì)照研究的方法，將患者分為觀察組（針刺復(fù)合靜脈麻醉組）和對(duì)照組（常規(guī)靜脈麻醉組），每組33例。觀察組中男8例，女25例；平均年齡（52.08±11.39）歲。對(duì)照組中男9例，女24例；平均年齡（56.25±9.73）歲。2組患者性別、年齡、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～65歲；3）美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1）經(jīng)絡(luò)循行線上有手術(shù)史、經(jīng)穴局部有感染者、有上肢或者下肢神經(jīng)損傷者；2）有睡眠呼吸暫停綜合征者；3）既往有免疫系統(tǒng)疾病者；4）安裝心臟起搏器者。

1.4麻醉方法

患者入室前不用鎮(zhèn)靜藥。入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測HR、BP、SpO2；開放外周靜脈，輸乳酸林格液；靜脈麻醉藥微量泵輸注時(shí)，鼻導(dǎo)管吸氧，2L/min。

1.4.1觀察組1）主穴選取雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)，配穴選取雙側(cè)神門和三陰交。于術(shù)前20min針刺，平補(bǔ)平瀉手法得氣后，同側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)一組，雙側(cè)三陰交一組，針柄連接電子針治療儀（針具0.38mm×40mm的一次性無菌針灸針，華佗牌電子針治療儀SDZ-Ⅴ型）。選擇低頻2Hz疏密波刺激，調(diào)節(jié)強(qiáng)度至患者可以耐受，誘導(dǎo)時(shí)間20min。2）接通穴位電刺激后，隨即靜脈泵輸注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.4μg/kg（時(shí)間15min）；術(shù)前3min，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）1μg/kg緩慢注射。

1.4.2對(duì)照組1）術(shù)前20min微量泵靜脈輸注右美托咪定0.4μg/kg（時(shí)間15min）；術(shù)前3min，芬太尼1μg/kg緩慢注射。2）術(shù)前2min，輸注負(fù)荷劑量丙泊酚（四川國瑞醫(yī)藥有限公司提供）1mg/kg，術(shù)中丙泊酚2～4mg/（kg·h）維持。

1.4.32組患者如果術(shù)中訴痛追加芬太尼、右美托咪定的用量并記錄2組均行甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)，方法為：頸部超聲下靜脈造影，確定甲狀腺結(jié)節(jié)位置和血供情況，經(jīng)皮穿刺活檢；在超聲引導(dǎo)下插入專用微波輻射器，逐次釋放微波熱能，使甲狀腺結(jié)節(jié)組織變性壞死。視病情做單側(cè)或雙側(cè)，每次消融1至多個(gè)結(jié)節(jié)。手術(shù)時(shí)間為觀察組（47.50±16.72）min，對(duì)照組（42.08±14.99）min，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.5觀察指標(biāo)觀察并記錄麻醉前（T1）、手術(shù)開始后15min（T2）、術(shù)畢（T3）患者血壓、心率的變化；記錄芬太尼、右美托咪定、丙泊酚的用量；術(shù)中不良反應(yīng)：記錄術(shù)中打鼾和呼吸抑制（SpO2<95%）的例數(shù)；血清皮質(zhì)醇（Cor）含量測定：分別于麻醉前（T1）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后第1天早上（T4），采集患者靜脈血5mL測血清Cor含量。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)麻醉效果判定：術(shù)畢即刻由另一名麻醉護(hù)士評(píng)價(jià)并記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分：不安靜，煩躁；2分：安靜，合作；3分：嗜睡，聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：呼吸反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒）?；颊咴u(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)VAS疼痛評(píng)分（臨床評(píng)定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差）。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)性以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，若組間存在差異用Kruskal-Wallis法進(jìn)一步檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、Fisher的精確檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。重復(fù)測量資料使用重復(fù)測量的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1麻醉效果比較2組均取得良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。組間比較Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），VAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.22組血壓、心率的比較組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組內(nèi)比較：T2、T3時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），T2、T3時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的BP、HR的比較。見表2～4。

2.3芬太尼、右美托咪定、丙泊酚的用量比較觀察組在不用異丙酚的情況下，2組患者芬太尼和右美托咪定的用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），2組丙泊酚用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

2.4術(shù)中不良反應(yīng)比較觀察組打鼾發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組呼吸抑制發(fā)生率低于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.5血清皮質(zhì)醇含量的比較組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組內(nèi)比較：T1、T3時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T4時(shí)點(diǎn)與T1、T3時(shí)點(diǎn)比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表7。

3討論

3.1針刺復(fù)合靜脈麻醉在甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)應(yīng)用的意義和依據(jù)近年來，甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)成為治療甲狀腺良性病變的主要方法之一[2-3]。國內(nèi)外均在全身麻醉或者局部麻醉下完成手術(shù)[4]。全麻的患者術(shù)中不能主動(dòng)配合，增加了喉返神經(jīng)損傷的可能；頸叢神經(jīng)阻滯可引起喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒等并發(fā)癥[5]。局部麻醉下患者精神緊張，導(dǎo)致血壓增高、心率加快，甚至不配合術(shù)者操作，增加了手術(shù)難度和出血的風(fēng)險(xiǎn)。我院曾采用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉[5-6]，取得了良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。但也發(fā)現(xiàn)一些問題：1）術(shù)中打鼾引起頸部肌肉顫抖，影響超聲定位，使穿刺準(zhǔn)確率降低，增加誤傷血管出血的風(fēng)險(xiǎn)。2）呼吸抑制導(dǎo)致術(shù)中缺氧。據(jù)觀察，主要由丙泊酚的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用引起。針刺穴位能使痛閾提高，麻醉效果肯定，將針刺復(fù)合靜脈麻醉用于甲狀腺微創(chuàng)消融術(shù)將是一種較理想麻醉方法。

本研究針麻主穴為合谷、內(nèi)關(guān)，配穴為神門和三陰交。為方便頸部超聲引導(dǎo)，舍棄了甲狀腺針麻常用穴位“扶突”，遵循中醫(yī)理論遠(yuǎn)隔取穴。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，常用于治療面、頸部疾病，其止痛效果較好。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的穴位，具有鎮(zhèn)靜、安神、止嘔的功效。神門為手少陰心經(jīng)的原穴，三陰交是足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的交會(huì)穴。內(nèi)關(guān)、神門、三陰交相配，有良好的鎮(zhèn)靜效果，可以治療失眠[7]。本研究中電針刺激頻率選擇參照黎玉輝等研究結(jié)果：將60例甲狀腺手術(shù)患者分為3組：A、B組分別用2/100Hz、2/15Hz疏密波刺激，C組為對(duì)照組，刺激穴位為合谷、內(nèi)關(guān)。結(jié)果顯示2/15Hz組鎮(zhèn)痛效果最好[8]。

3.2針刺復(fù)合靜脈麻醉的效果觀察組與對(duì)照組均取得了良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，血壓心率波動(dòng)均在正常范圍；在觀察組不用丙泊酚的情況下，2組右美托咪定和芬太尼的用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組丙泊酚用量為（132.42±56.93）mg，可見本研究中，針刺麻醉產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可以替代丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用；術(shù)中不良反應(yīng)：觀察組打鼾發(fā)生率和呼吸抑制發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明，針刺減少了麻醉藥用量，從而降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3針刺對(duì)手術(shù)應(yīng)激的影響應(yīng)激是機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)產(chǎn)生的一系列適應(yīng)性反應(yīng)[9]，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管和免疫等多個(gè)重要系統(tǒng)[10]，應(yīng)激導(dǎo)致血糖升高，血壓升高，心率加快、分解代謝加快。皮質(zhì)醇（Cortisol）是基本的“應(yīng)激激素”。本觀察組間比較，各時(shí)點(diǎn)血清Cor含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組內(nèi)比較，麻醉前和術(shù)畢血清Cor含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），術(shù)后第1天早上血清Cor含量較麻醉前和術(shù)畢明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。說明2種麻醉方法都不增加手術(shù)中的應(yīng)激水平，并能低術(shù)后的應(yīng)激水平，對(duì)機(jī)體起到一定的保護(hù)作用。本文結(jié)果與王高興[11]等認(rèn)為丙泊酚減輕頸叢麻醉甲狀腺手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)；馬武華[12]等研究電針輔助麻醉減輕甲狀腺手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果相一致。

本研究證實(shí)，針刺復(fù)合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，能減少靜脈麻藥用量，減少術(shù)中不良反應(yīng)，并降低術(shù)后應(yīng)激水平。為甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)的麻醉提供了新方法。

參考文獻(xiàn)

[1]許占宏，董全玲，王國年，等.韓氏穴位神經(jīng)刺激儀對(duì)甲狀腺術(shù)后的影響[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，39（4）：364-366.

[2]ShahDR，GreenS，ElliotA，etal.Currentoncologicapplicationsofradiofrequencyablationtherapies[J].WorldJGastrointestOncol，2013，5（4）：71-80.

[3]朱精強(qiáng)，馬宇，劉楓.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療的現(xiàn)狀及展望[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（7）：775-778.

[4]陳亮.甲狀腺消融治療進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（32）：180-181.

[5]蔡宜良，陳家趁，陳競，等.淺析右美托咪啶用于頸叢麻醉對(duì)改善甲狀腺手術(shù)臨床指標(biāo)的有效性[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（17）：141-142.

[6]陳燕，解珂.小劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚在無痛小腸鏡診療術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（11）：1093-1094.

[7]梁繁榮.針灸學(xué)[M].2版.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2012：60-65.

[8]黎玉輝，馬武華，高曉秋，等.不同頻率針刺輔助麻醉用于甲狀腺手術(shù)的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（8）：1257-1260.

[9]崔旭.甲狀腺頸叢阻滯后應(yīng)激反應(yīng)變化[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（8）：10-11.

[10]李朋仙，趙艷.不同麻醉方法對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床研究進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（9）：836-840.

[11]王興高，曹自華，陳小云，等.丙泊酚減輕頸叢麻醉甲狀腺手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)探析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（11）：83-84.

[12]馬武華，黎玉輝，高曉秋，等.不同頻率電針輔助麻醉對(duì)甲狀腺手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國針灸，2010，30（10）：849-852.

（2018-03-30收稿責(zé)任編輯：王明）