楊曉英 沈韓雄 馬思杰 嚴赟 陳海虹 沈睿 王小平
摘要 目的:評價針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)的臨床效果。方法:選取2016年10月至2018年2月在上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院接受甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)的患者66例,隨機分為觀察組和對照組,每組33例,觀察組采用針刺復合靜脈麻醉,對照組采用常規(guī)靜脈麻醉的方法,觀察2組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、靜脈麻醉藥的用量、術(shù)中打鼾和呼吸抑制發(fā)生率以及麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后第1天血清皮質(zhì)醇(Cor)含量的變化。結(jié)果:2組均取得了良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果;在觀察組不用異丙酚的情況下,右美托咪定和芬太尼的用量與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組術(shù)中打鼾和呼吸抑制發(fā)生率明顯低于對照組;血清Cor含量的變化組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組內(nèi)比較,2組麻醉前和術(shù)畢血清Cor含量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后第1天早上血清Cor含量較麻醉前和術(shù)畢均明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論:針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好,能夠減少靜脈麻醉藥用量;降低術(shù)中打鼾和呼吸抑制的發(fā)生率,并可以降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。
關(guān)鍵詞 針刺復合麻醉;微波消融術(shù);鎮(zhèn)痛;鎮(zhèn)靜;血清皮質(zhì)醇;甲狀腺;良性結(jié)節(jié);消融術(shù)
AbstractObjective:Toinvestigatetheeffectofacupuncturecombinedintravenousanesthesiainmicrowaveablationofbenignthyroidnodules.Methods:Atotalof66patientsinourhospitalfromOctober2016toFebruary2018whoconformedtotheinclusioncriteriaandreceivedmicrowaveablationweredividedintotwogroupsrandomly.Acupuncturecombinedintravenousanesthesia(Treatmentgroup,33cases)andconventionalintravenousanesthesiaalone(Controlgroup,33cases)wereperformed.Theanalgesiceffect,sedativeeffect,anestheticdosage,incidencerateofsnoringandrespiratorydepression,andserumcortisollevelbeforeandafteroperationwereexaminedintwogroups.Results:Bothtwogroupsobtainedsatisfactoryanestheticeffect.Therewerenosignificantdifferenceinthedosesofdexmedetomidineandfentanylbetweentwogroups,butthetreatmentgroupdidnotusepropofol.Comparedwithcontrolgroup,patientsintreatmentgrouphadlowerincidencerateofsnoringandrespiratorydepression.Intermsofcortisollevel,therewerenosignificantdifferencesbetweentwogroups.Cortisollevelinthefirstdayaftersurgerywaslowerthanthatbeforeandafteroperation.Conclusion:Acupuncturecombinedwithintravenousanesthesiahassatisfactoryanesthesiaeffectinmicrowaveablationofbenignthyroidnodules.Itcanobviouslydecreasethedosageofnarcotic,adverseeffectsrate,andpostoperativestressresponse.
KeyWordsAcupuncturecombinedintravenousanesthesia;Thyroidnodule;Microwaveablation;Analgesiceffect;Sedativeeffect;Serumcortisol
中圖分類號:R245.31+1文獻標識碼:Adoi:10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.055
針刺麻醉作為一種輔助手段,被廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)中[1]。近年來,甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)成為治療甲狀腺良性病變的主要方法之一[2-3],我們將針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù),觀察針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,術(shù)中不良反應(yīng)、以及對手術(shù)前后血清皮質(zhì)醇(Cor)含量的影響,以評價針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)的臨床效果。
1資料與方法
1.1一般資料選取2016年10月至2018年2月上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院做甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)的患者66例,采用順序數(shù)字分組和單盲的前瞻性對照研究的方法,將患者分為觀察組(針刺復合靜脈麻醉組)和對照組(常規(guī)靜脈麻醉組),每組33例。觀察組中男8例,女25例;平均年齡(52.08±11.39)歲。對照組中男9例,女24例;平均年齡(56.25±9.73)歲。2組患者性別、年齡、體重比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2納入標準1)符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)西醫(yī)診斷標準;2)年齡18~65歲;3)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ~Ⅱ級者,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準者。
1.3排除標準1)經(jīng)絡(luò)循行線上有手術(shù)史、經(jīng)穴局部有感染者、有上肢或者下肢神經(jīng)損傷者;2)有睡眠呼吸暫停綜合征者;3)既往有免疫系統(tǒng)疾病者;4)安裝心臟起搏器者。
1.4麻醉方法
患者入室前不用鎮(zhèn)靜藥。入室后連接多功能監(jiān)護儀,監(jiān)測HR、BP、SpO2;開放外周靜脈,輸乳酸林格液;靜脈麻醉藥微量泵輸注時,鼻導管吸氧,2L/min。
1.4.1觀察組1)主穴選取雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān),配穴選取雙側(cè)神門和三陰交。于術(shù)前20min針刺,平補平瀉手法得氣后,同側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)一組,雙側(cè)三陰交一組,針柄連接電子針治療儀(針具0.38mm×40mm的一次性無菌針灸針,華佗牌電子針治療儀SDZ-Ⅴ型)。選擇低頻2Hz疏密波刺激,調(diào)節(jié)強度至患者可以耐受,誘導時間20min。2)接通穴位電刺激后,隨即靜脈泵輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.4μg/kg(時間15min);術(shù)前3min,芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)1μg/kg緩慢注射。
1.4.2對照組1)術(shù)前20min微量泵靜脈輸注右美托咪定0.4μg/kg(時間15min);術(shù)前3min,芬太尼1μg/kg緩慢注射。2)術(shù)前2min,輸注負荷劑量丙泊酚(四川國瑞醫(yī)藥有限公司提供)1mg/kg,術(shù)中丙泊酚2~4mg/(kg·h)維持。
1.4.32組患者如果術(shù)中訴痛追加芬太尼、右美托咪定的用量并記錄2組均行甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù),方法為:頸部超聲下靜脈造影,確定甲狀腺結(jié)節(jié)位置和血供情況,經(jīng)皮穿刺活檢;在超聲引導下插入專用微波輻射器,逐次釋放微波熱能,使甲狀腺結(jié)節(jié)組織變性壞死。視病情做單側(cè)或雙側(cè),每次消融1至多個結(jié)節(jié)。手術(shù)時間為觀察組(47.50±16.72)min,對照組(42.08±14.99)min,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.5觀察指標觀察并記錄麻醉前(T1)、手術(shù)開始后15min(T2)、術(shù)畢(T3)患者血壓、心率的變化;記錄芬太尼、右美托咪定、丙泊酚的用量;術(shù)中不良反應(yīng):記錄術(shù)中打鼾和呼吸抑制(SpO2<95%)的例數(shù);血清皮質(zhì)醇(Cor)含量測定:分別于麻醉前(T1)、術(shù)畢(T3)、術(shù)后第1天早上(T4),采集患者靜脈血5mL測血清Cor含量。
1.6療效判定標準麻醉效果判定:術(shù)畢即刻由另一名麻醉護士評價并記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分;(Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分:不安靜,煩躁;2分:安靜,合作;3分:嗜睡,聽從指令;4分:睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分:呼吸反應(yīng)遲鈍;6分:深睡狀態(tài),呼喚不醒)?;颊咴u價手術(shù)時VAS疼痛評分(臨床評定以0~2分為優(yōu),3~5分為良,6~8分為可,>8分為差)。
1.7統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料先進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布者,用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)性以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(QR)]表示,采用非參數(shù)秩和檢驗,若組間存在差異用Kruskal-Wallis法進一步檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗、Fisher的精確檢驗或非參數(shù)檢驗。重復測量資料使用重復測量的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1麻醉效果比較2組均取得良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。組間比較Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
2.22組血壓、心率的比較組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),組內(nèi)比較:T2、T3時點較T1時點均顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01),T2、T3時點比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。T1、T2、T3時點的BP、HR的比較。見表2~4。
2.3芬太尼、右美托咪定、丙泊酚的用量比較觀察組在不用異丙酚的情況下,2組患者芬太尼和右美托咪定的用量比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),2組丙泊酚用量比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。
2.4術(shù)中不良反應(yīng)比較觀察組打鼾發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);觀察組呼吸抑制發(fā)生率低于對照,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。
2.5血清皮質(zhì)醇含量的比較組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);組內(nèi)比較:T1、T3時點比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T4時點與T1、T3時點比較均降低,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表7。
3討論
3.1針刺復合靜脈麻醉在甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)應(yīng)用的意義和依據(jù)近年來,甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)成為治療甲狀腺良性病變的主要方法之一[2-3]。國內(nèi)外均在全身麻醉或者局部麻醉下完成手術(shù)[4]。全麻的患者術(shù)中不能主動配合,增加了喉返神經(jīng)損傷的可能;頸叢神經(jīng)阻滯可引起喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒等并發(fā)癥[5]。局部麻醉下患者精神緊張,導致血壓增高、心率加快,甚至不配合術(shù)者操作,增加了手術(shù)難度和出血的風險。我院曾采用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉[5-6],取得了良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。但也發(fā)現(xiàn)一些問題:1)術(shù)中打鼾引起頸部肌肉顫抖,影響超聲定位,使穿刺準確率降低,增加誤傷血管出血的風險。2)呼吸抑制導致術(shù)中缺氧。據(jù)觀察,主要由丙泊酚的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用引起。針刺穴位能使痛閾提高,麻醉效果肯定,將針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺微創(chuàng)消融術(shù)將是一種較理想麻醉方法。
本研究針麻主穴為合谷、內(nèi)關(guān),配穴為神門和三陰交。為方便頸部超聲引導,舍棄了甲狀腺針麻常用穴位“扶突”,遵循中醫(yī)理論遠隔取穴。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴,常用于治療面、頸部疾病,其止痛效果較好。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的穴位,具有鎮(zhèn)靜、安神、止嘔的功效。神門為手少陰心經(jīng)的原穴,三陰交是足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的交會穴。內(nèi)關(guān)、神門、三陰交相配,有良好的鎮(zhèn)靜效果,可以治療失眠[7]。本研究中電針刺激頻率選擇參照黎玉輝等研究結(jié)果:將60例甲狀腺手術(shù)患者分為3組:A、B組分別用2/100Hz、2/15Hz疏密波刺激,C組為對照組,刺激穴位為合谷、內(nèi)關(guān)。結(jié)果顯示2/15Hz組鎮(zhèn)痛效果最好[8]。
3.2針刺復合靜脈麻醉的效果觀察組與對照組均取得了良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,血壓心率波動均在正常范圍;在觀察組不用丙泊酚的情況下,2組右美托咪定和芬太尼的用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而對照組丙泊酚用量為(132.42±56.93)mg,可見本研究中,針刺麻醉產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,可以替代丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用;術(shù)中不良反應(yīng):觀察組打鼾發(fā)生率和呼吸抑制發(fā)生率明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明,針刺減少了麻醉藥用量,從而降低了麻醉風險,減少了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。
3.3針刺對手術(shù)應(yīng)激的影響應(yīng)激是機體受到傷害性刺激時產(chǎn)生的一系列適應(yīng)性反應(yīng)[9],涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管和免疫等多個重要系統(tǒng)[10],應(yīng)激導致血糖升高,血壓升高,心率加快、分解代謝加快。皮質(zhì)醇(Cortisol)是基本的“應(yīng)激激素”。本觀察組間比較,各時點血清Cor含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);組內(nèi)比較,麻醉前和術(shù)畢血清Cor含量差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),術(shù)后第1天早上血清Cor含量較麻醉前和術(shù)畢明顯下降,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。說明2種麻醉方法都不增加手術(shù)中的應(yīng)激水平,并能低術(shù)后的應(yīng)激水平,對機體起到一定的保護作用。本文結(jié)果與王高興[11]等認為丙泊酚減輕頸叢麻醉甲狀腺手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng);馬武華[12]等研究電針輔助麻醉減輕甲狀腺手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果相一致。
本研究證實,針刺復合靜脈麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好,能減少靜脈麻藥用量,減少術(shù)中不良反應(yīng),并降低術(shù)后應(yīng)激水平。為甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)的麻醉提供了新方法。
參考文獻
[1]許占宏,董全玲,王國年,等.韓氏穴位神經(jīng)刺激儀對甲狀腺術(shù)后的影響[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報,2005,39(4):364-366.
[2]ShahDR,GreenS,ElliotA,etal.Currentoncologicapplicationsofradiofrequencyablationtherapies[J].WorldJGastrointestOncol,2013,5(4):71-80.
[3]朱精強,馬宇,劉楓.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療的現(xiàn)狀及展望[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,22(7):775-778.
[4]陳亮.甲狀腺消融治療進展[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(32):180-181.
[5]蔡宜良,陳家趁,陳競,等.淺析右美托咪啶用于頸叢麻醉對改善甲狀腺手術(shù)臨床指標的有效性[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(17):141-142.
[6]陳燕,解珂.小劑量右美托咪定復合丙泊酚在無痛小腸鏡診療術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(11):1093-1094.
[7]梁繁榮.針灸學[M].2版.上海:科學技術(shù)出版社,2012:60-65.
[8]黎玉輝,馬武華,高曉秋,等.不同頻率針刺輔助麻醉用于甲狀腺手術(shù)的效果比較[J].廣東醫(yī)學,2008,29(8):1257-1260.
[9]崔旭.甲狀腺頸叢阻滯后應(yīng)激反應(yīng)變化[J].中外醫(yī)學研究,2015,13(8):10-11.
[10]李朋仙,趙艷.不同麻醉方法對應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床研究進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(9):836-840.
[11]王興高,曹自華,陳小云,等.丙泊酚減輕頸叢麻醉甲狀腺手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)探析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(11):83-84.
[12]馬武華,黎玉輝,高曉秋,等.不同頻率電針輔助麻醉對甲狀腺手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國針灸,2010,30(10):849-852.
(2018-03-30收稿責任編輯:王明)