談建新 趙娟娟 陳紅霞
摘要 目的:觀察針灸聯(lián)合MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能和腦血流量的影響。方法:選取2015年3月至2017年3月焦作市中醫(yī)院收治的痙攣型腦癱患兒96例為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組48例,在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予針灸治療,2組均治療10個(gè)療程。比較2組治療前后下肢股內(nèi)收肌群和腓腸肌改良Ashworth量表(MAS)的療效、下肢粗大運(yùn)動(dòng)功能(GMFM)評(píng)分和腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的情況。結(jié)果:觀察組治療后股內(nèi)收肌群和腓腸肌MAS的總有效率顯著高于對(duì)照組(P均<0.05);2組治療后GMFM評(píng)分均明顯提高,觀察組上述評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);2組治療后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)大腦前、中、后動(dòng)脈的收縮期峰值流速和平均血流速度均明顯增加,觀察組上述指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論:針灸聯(lián)合MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠顯著提高痙攣型腦癱患兒的臨床療效,改善下肢運(yùn)動(dòng)功能,具體機(jī)制可能與腦血流量改善有關(guān)。
關(guān)鍵詞 痙攣型腦癱;MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;針灸;腦血流動(dòng)力學(xué);康復(fù)醫(yī)學(xué);運(yùn)動(dòng)功能;神經(jīng)康復(fù);肢體功能
AbstractObjective:ToinvestigatetheeffectsofacupuncturecombinedwithMOTOmedintelligentsportstrainingonmotorfunctionandcerebralbloodflowoflowerextremityinchildrenwithspasticcerebralpalsy.Methods:Ninety-sixchildrenwithspasticcerebralpalsywererandomlydividedintotheobservationgroup(48cases)andthecontrolgroup(48cases).Onthebasisofroutinerehabilitation,thecontrolgroupwasgivenMOTOmedintelligentexercisetraining.Theobservationgroupwasgivenacupuncturetreatmentonthebasisofthecontrolgroup.Bothgroupsweretreatedwith10courses.ThecurativeeffectofmodifiedAshworthscale(MAS),thegrossmotorfunction(GMFM)scoreoflowerextremityandthechangesofcerebralhemodynamicswerecomparedbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment.Results:Aftertreatment,thetotaleffectiverateofadductorandgastrocnemiusMASinobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup(allP<0.05).TheGMFMscoresofbothgroupsweresignificantlyincreasedaftertreatment,andtheabovescoresinobservationgroupweresignificantlybetterthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Thepeaksystolicvelocityandmeanvelocityofcerebralbloodflowintheanteriorcerebralartery,middlecerebralarteryandposteriorcerebralarteryinbothgroupsweresignificantlyincreasedaftertreatment.Theaboveindexesintheobservationgroupweresignificantlybetterthanthoseinthecontrolgroup(allP<0.05).Conclusion:AcupunctureandmoxibustioncombinedwithMOTOmedintelligentexercisetrainingcansignificantlyimproveclinicalefficacyandimprovemotorfunctioninchildrenwithspasticcerebralpalsy.Thespecificmechanismmayberelatedtotheimprovementofcerebralbloodflow.
KeyWordsSpasticcerebralpalsy;MOTOmedintelligentsportstraining;Acupuncture;Cerebralhemodynamics;Rehabilitationmedicine;Motorfunction;Neurologicalrehabilitation;Limbfunction
中圖分類號(hào):R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:Adoi:10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.054
腦癱是指小兒從出生前至出生后1年內(nèi),因產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后各種原因引起的腦損傷綜合征,是導(dǎo)致兒童殘疾的主要疾病之一。該病臨床上主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常,常伴有智力、視力、聽力以及語言障礙和癲癇等癥狀,尤其下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重影響患兒的生命質(zhì)量和身心發(fā)育狀態(tài)[1]。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示,腦癱在新生兒中的發(fā)生率為2‰~2.5‰,其中60%~70%為痙攣型腦癱[2]。目前以MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為代表的綜合性康復(fù)治療是小兒腦癱主要的治療方法,但MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合針灸治療痙攣型腦癱的研究卻甚少。本研究觀察了針灸聯(lián)合MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能和腦血流量的影響?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月我院收治的痙攣型腦癱患兒96例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將96例患兒分為2組:觀察組48例,其中男29例,女19例;年齡1.2~5.8歲,平均年齡(3.3±0.6)歲;病程3個(gè)月至5年,平均病程(2.5±0.6)年;對(duì)照組48例,其中男28例,女20例;年齡1.3~5.9年,平均年齡(3.4±0.5)歲;病程5個(gè)月至6年,平均病程(2.6±0.7)年。2組一般資料等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)痙攣型腦癱診斷符合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)制定的《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。
1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)腦性癱瘓均為非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致;2)運(yùn)動(dòng)障礙為腦部病變所引起;3)嬰兒期表現(xiàn)出癥狀;4)常伴有癲癇、行為異常、智力障礙、感知功能障礙;5)患兒年齡>1歲,能夠理解簡(jiǎn)單指令,患兒下肢長度能夠踩踏MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)儀器腳踏板;6)患者及其家屬在治療期間能積極配合各項(xiàng)檢查和治療,并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過焦作市中醫(yī)院經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批件號(hào):(2013)倫審研第(22)號(hào)]。
1.4排除標(biāo)準(zhǔn)既往接受過下肢矯形、脊神經(jīng)切斷術(shù)等手術(shù),正在進(jìn)行抗痙攣藥物治療,暫時(shí)性正常小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩,進(jìn)行性損傷原因引起的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙。
1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1)患兒治療依從性較差,試驗(yàn)中途與家屬協(xié)商后退出;2)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥,經(jīng)過臨床醫(yī)師評(píng)估后患兒退出本試驗(yàn)。
1.6治療方法2組患兒均給予常規(guī)康復(fù)治療:非運(yùn)動(dòng)治療時(shí)間時(shí)患兒采用抗痙攣體位擺放;運(yùn)動(dòng)治療時(shí)患兒進(jìn)行屈髖屈膝屈踝運(yùn)動(dòng),并同時(shí)做搭橋樣動(dòng)作聯(lián)系,以便伸展髖關(guān)節(jié);患兒立位時(shí),外展髖關(guān)節(jié)伸張膝關(guān)節(jié),并實(shí)施雙膝伸展運(yùn)動(dòng)下的搭橋運(yùn)動(dòng),為步行支撐期下肢支撐性做準(zhǔn)備。以上每個(gè)動(dòng)作治療時(shí)間為30min。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(德國RECK公司生產(chǎn)的型號(hào)為MOTOmed-viva2智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)),訓(xùn)練方法為:首先調(diào)節(jié)座椅以及MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的腳踏板至合適的高度,醫(yī)師站位于患兒身邊,并根據(jù)系統(tǒng)屏幕提示給予相應(yīng)的口令?;純菏紫冗M(jìn)行3~4min的被動(dòng)訓(xùn)練,之后進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練5~10min,訓(xùn)練結(jié)束前再進(jìn)行被動(dòng)放松訓(xùn)練3min,訓(xùn)練過程中依據(jù)患兒情況設(shè)置MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)參數(shù),速度設(shè)置為15~30r/min,阻力為0~10N·m,訓(xùn)練過程中以患兒耐受為準(zhǔn)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予針灸治療,包括頭針和體針:頭針取智三針、腦三針、顳三針、四神聰穴和百會(huì)穴。體針取下肢足三針(三陰交、足三里、太沖)、膝三針(犢鼻、梁丘、內(nèi)膝眼)、承筋穴和承山穴。具體操作:局部皮膚常規(guī)消毒后,采用0.30mm、1~1.5寸華佗牌一次性毫針按下肢體針-頭針的順序進(jìn)行針刺。頭針和體針時(shí)均采用平補(bǔ)平瀉的方法,進(jìn)針快速,得氣后退針要快,留針時(shí)間30min,每15分鐘行針1次,每次行針捻轉(zhuǎn)1s,捻轉(zhuǎn)第2次時(shí)完全退針。以上2種治療1周均連續(xù)治療6d,休息1d,兩周為1個(gè)療程,共治療10個(gè)療程。
1.7觀察指標(biāo)1)觀察2組治療前后下肢粗大運(yùn)動(dòng)功能變化情況,分別從臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個(gè)能區(qū)入手測(cè)量完成動(dòng)作程度的情況。采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM)[5]對(duì)下肢粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。該量表共包括88項(xiàng)分為5個(gè)功能區(qū)域,每項(xiàng)評(píng)分有4個(gè)等級(jí)(0~3分):0分,完全不能按要求完成動(dòng)作;1分,可完成部分動(dòng)作(完成度<10%);2分,可完成動(dòng)作一部分(完成度10%~90%);3分,能夠完全完成動(dòng)作;該量表原始總分最高值為264分,按照每個(gè)功能區(qū)原始分乘以權(quán)重系數(shù)得出標(biāo)準(zhǔn)分,各功能區(qū)相加后算的總分。2)治療前后采用經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查腦血流動(dòng)力學(xué),記錄相關(guān)參數(shù)包括大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)和大腦后動(dòng)脈(PCA)的收縮期峰值流速(Vsmax)和平均血流速度(Vdmin)。
1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用改良Ashworth評(píng)定量表(ModifiedAshworthScale,MAS)[4]對(duì)下肢股內(nèi)收肌群和腓腸肌肌痙攣改善情況進(jìn)行評(píng)定,顯效:患兒經(jīng)過治療后肢體肌張力降低2個(gè)級(jí)別以上(包括2個(gè)級(jí)別);有效:患兒經(jīng)過治療后肢體肌張力降低1個(gè)級(jí)別;無效:治療前后肌張力無變化或肌張力增加??傆行?(顯效病例+有效病例)/總例數(shù)×100%。
1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,采用成組t檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.12組治療后股內(nèi)收肌群和腓腸肌MAS療效比較觀察組治療后的總有效率顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。
2.22組GMFM評(píng)分比較2組治療后GMFM評(píng)分均明顯提高,觀察組上述評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。
2.32組腦血流動(dòng)力學(xué)比較2組治療后ACA、MCA、PCA的Vsmax、Vdmin均明顯增加,觀察組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。
3討論
目前的研究認(rèn)為,支配橫紋肌的錐體束系統(tǒng)嚴(yán)重受損是痙攣型腦癱患兒高致殘率的重要原因之一。錐體束損傷能夠破壞骨骼肌收縮舒張環(huán)路的平衡狀態(tài),導(dǎo)致患兒四肢牽張反射亢進(jìn),患兒肢體肌肉處于痙攣狀態(tài)。具體表現(xiàn)為患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙和體位姿勢(shì)調(diào)節(jié)異常,以上病理狀態(tài)如果不能及時(shí)有效的得以糾正便會(huì)加重肢體痙攣,而肢體痙攣又能進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙和體位姿勢(shì)調(diào)節(jié)異常,以上情況最終可形成一個(gè)惡性循環(huán),引起患兒行走、坐立、爬行和翻身等粗大運(yùn)動(dòng)功能顯著受限[1,5]。
目前,痙攣型腦癱患兒主要的康復(fù)治療手段是物理治療,物理治療又以粗大運(yùn)動(dòng)及下肢功能訓(xùn)練為主,利用機(jī)械、物理刺激針對(duì)腦性癱瘓遺留的各種運(yùn)動(dòng)障礙及異常姿勢(shì)進(jìn)行一系列的訓(xùn)練[6]。德國MOTOmed兒童型智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)是專為腦癱患兒研發(fā)的一款專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備。該訓(xùn)練系統(tǒng)可幫助此類患兒實(shí)施循序漸進(jìn)的肢體主動(dòng)訓(xùn)練。該系統(tǒng)能夠?qū)χw痙攣具有高度的敏感性,一旦在患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)中有痙攣產(chǎn)生,系統(tǒng)便能自動(dòng)識(shí)別,停止運(yùn)動(dòng),待痙攣緩解后,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度會(huì)再一次逐步提高。在患兒肌肉痙攣狀態(tài)下,該系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)速度不會(huì)迅速改變,因此可以避免國產(chǎn)該類型設(shè)備中存在的缺陷(如患兒運(yùn)動(dòng)中發(fā)生二次損傷)。目前,MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)在成人或小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)中均發(fā)揮了重要作用。有研究顯示,MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中最大步行速度,提高功能性步行分級(jí)量表(FAC)評(píng)分,并能顯著促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)素-3(NT-3)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)等神經(jīng)細(xì)胞因子的表達(dá),從而有效促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù),提高患者肢體功能[7]。MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練亦能夠改善不完全性胸腰髓損傷患者步態(tài)能力,提高6min步行距離和日常生活能力[8]。另一項(xiàng)研究表明,MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)能夠顯著促進(jìn)痙攣型腦癱患兒下肢功能的改善[9]。
隨著中醫(yī)理論和中醫(yī)技術(shù)的不斷發(fā)展,針刺療法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者康復(fù)過程中發(fā)揮了“獨(dú)當(dāng)一面”的作用,中醫(yī)針刺療法能夠通過穴位刺激,從而有利于神經(jīng)肌肉接頭和觸突的建立,對(duì)新的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的形成具有重要意義;現(xiàn)代物理康復(fù)技術(shù)則能夠?yàn)槭苡?xùn)者提供正常的訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)模式,有利于肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙和異常姿勢(shì)的改善[10-11]。針灸療法與現(xiàn)代物理康復(fù)技術(shù)具有較強(qiáng)的互補(bǔ)性,兩者常常能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng),兩者相互促進(jìn)、取長補(bǔ)短、相形益彰,能夠使患者獲得最大的康復(fù)療效[12-13]。痙攣型腦癱患兒按中醫(yī)理論講多為母體在孕期經(jīng)受了刺激或者營養(yǎng)不足,新生兒先天不足,后天護(hù)理不足,導(dǎo)致肢體肌肉失去滋養(yǎng),而出現(xiàn)萎縮攣縮,屈伸不利;加之外邪侵襲,脾胃虛弱,引起氣血運(yùn)行不暢,氣血生化乏源,最終導(dǎo)致筋脈、肌肉失養(yǎng),患兒筋脈攣急、肌肉羸軟乏力,肢體強(qiáng)硬進(jìn)而致相應(yīng)肌張力增高、運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常[14-15]。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,腦癱患兒的大腦存在廣泛性顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變,并認(rèn)為痙攣型腦癱可能是由于大腦前、中、后動(dòng)脈供血不足而致相應(yīng)部位的腦組織發(fā)育異常,從而出現(xiàn)臨床癥狀。而粗大運(yùn)動(dòng)功能、智力發(fā)育等與腦血流動(dòng)力學(xué)的改善具有相關(guān)效應(yīng)[16-18]。針灸治療小兒腦癱的原理是在于改善病灶局部的腦血流灌注,激發(fā)腦細(xì)胞的功能活動(dòng),對(duì)腦可塑性的促進(jìn)作用和運(yùn)動(dòng)技能的形成有著十分重要的作用。頭為諸陽之首,是氣血匯聚的重要部位。本研究中智三針、腦三針和顳三針合成“益智三項(xiàng)”。腦戶為督脈與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣出入腦中之門戶,針刺腦三針可調(diào)整腦絡(luò)之氣;針刺智三針可提高智力;顳三針位對(duì)提高智力、改善運(yùn)動(dòng)功能有良好的作用;而針刺四神針可調(diào)整腦腑經(jīng)氣,益智健腦;百會(huì)被視為督脈主穴,督脈“入屬腦,出巔”。經(jīng)脈氣血流暢,精血上榮元神之府,使腦有所養(yǎng),因此,針刺督脈可調(diào)動(dòng)全身精氣,舒經(jīng)通絡(luò),從而使腦和肢體有所養(yǎng)。下肢體針中膝三針、足三針可補(bǔ)養(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié),刺之可調(diào)節(jié)精氣,精氣運(yùn)行促使身體肢節(jié)往來運(yùn)利;承山穴位于腓腸肌肌腹下,承筋穴則居于腓腸肌肌腹中央,針刺二穴能夠解痙止攣、舒筋活絡(luò),因此可顯著改善腓腸肌局部血液循環(huán),并緩解肌肉痙攣。
本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后股內(nèi)收肌群和腓腸肌MAS的總有效率顯著高于對(duì)照組;2組治療后GMFM評(píng)分均明顯提高,觀察組上述評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組;2組治療后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)大腦前、中、后動(dòng)脈的收縮期峰值流速和平均血流速度均明顯增加,觀察組上述指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示針灸聯(lián)合MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠顯著提高痙攣型腦癱患兒的臨床療效,改善下肢運(yùn)動(dòng)功能,具體機(jī)制可能與腦血流量改善有關(guān)。
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(2018-01-31收稿責(zé)任編輯:楊覺雄)