談建新　趙娟娟　陳紅霞

摘要 目的：觀察針灸聯(lián)合MOTOmed智能運動訓練對痙攣型腦癱患兒下肢運動功能和腦血流量的影響。方法：選取2015年3月至2017年3月焦作市中醫(yī)院收治的痙攣型腦癱患兒96例為研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組48例，在常規(guī)康復治療基礎上，對照組給予MOTOmed智能運動訓練，觀察組在對照組治療的基礎上給予針灸治療，2組均治療10個療程。比較2組治療前后下肢股內(nèi)收肌群和腓腸肌改良Ashworth量表（MAS）的療效、下肢粗大運動功能（GMFM）評分和腦血流動力學指標變化的情況。結(jié)果：觀察組治療后股內(nèi)收肌群和腓腸肌MAS的總有效率顯著高于對照組（P均<0.05）；2組治療后GMFM評分均明顯提高，觀察組上述評分顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；2組治療后腦血流動力學指標大腦前、中、后動脈的收縮期峰值流速和平均血流速度均明顯增加，觀察組上述指標顯著優(yōu)于對照組（P均<0.05）。結(jié)論：針灸聯(lián)合MOTOmed智能運動訓練能夠顯著提高痙攣型腦癱患兒的臨床療效，改善下肢運動功能，具體機制可能與腦血流量改善有關。

關鍵詞 痙攣型腦癱；MOTOmed智能運動訓練；針灸；腦血流動力學；康復醫(yī)學；運動功能；神經(jīng)康復；肢體功能

AbstractObjective：ToinvestigatetheeffectsofacupuncturecombinedwithMOTOmedintelligentsportstrainingonmotorfunctionandcerebralbloodflowoflowerextremityinchildrenwithspasticcerebralpalsy.Methods：Ninety-sixchildrenwithspasticcerebralpalsywererandomlydividedintotheobservationgroup（48cases）andthecontrolgroup（48cases）.Onthebasisofroutinerehabilitation，thecontrolgroupwasgivenMOTOmedintelligentexercisetraining.Theobservationgroupwasgivenacupuncturetreatmentonthebasisofthecontrolgroup.Bothgroupsweretreatedwith10courses.ThecurativeeffectofmodifiedAshworthscale（MAS），thegrossmotorfunction（GMFM）scoreoflowerextremityandthechangesofcerebralhemodynamicswerecomparedbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment.Results：Aftertreatment，thetotaleffectiverateofadductorandgastrocnemiusMASinobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup（allP<0.05）.TheGMFMscoresofbothgroupsweresignificantlyincreasedaftertreatment，andtheabovescoresinobservationgroupweresignificantlybetterthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Thepeaksystolicvelocityandmeanvelocityofcerebralbloodflowintheanteriorcerebralartery，middlecerebralarteryandposteriorcerebralarteryinbothgroupsweresignificantlyincreasedaftertreatment.Theaboveindexesintheobservationgroupweresignificantlybetterthanthoseinthecontrolgroup（allP<0.05）.Conclusion：AcupunctureandmoxibustioncombinedwithMOTOmedintelligentexercisetrainingcansignificantlyimproveclinicalefficacyandimprovemotorfunctioninchildrenwithspasticcerebralpalsy.Thespecificmechanismmayberelatedtotheimprovementofcerebralbloodflow.

KeyWordsSpasticcerebralpalsy；MOTOmedintelligentsportstraining；Acupuncture；Cerebralhemodynamics；Rehabilitationmedicine；Motorfunction；Neurologicalrehabilitation；Limbfunction

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.054

腦癱是指小兒從出生前至出生后1年內(nèi)，因產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后各種原因引起的腦損傷綜合征，是導致兒童殘疾的主要疾病之一。該病臨床上主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙和姿勢異常，常伴有智力、視力、聽力以及語言障礙和癲癇等癥狀，尤其下肢運動功能障礙嚴重影響患兒的生命質(zhì)量和身心發(fā)育狀態(tài)[1]。國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示，腦癱在新生兒中的發(fā)生率為2‰～2.5‰，其中60%～70%為痙攣型腦癱[2]。目前以MOTOmed智能運動訓練為代表的綜合性康復治療是小兒腦癱主要的治療方法，但MOTOmed智能運動訓練結(jié)合針灸治療痙攣型腦癱的研究卻甚少。本研究觀察了針灸聯(lián)合MOTOmed智能運動訓練對痙攣型腦癱患兒下肢運動功能和腦血流量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月我院收治的痙攣型腦癱患兒96例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將96例患兒分為2組：觀察組48例，其中男29例，女19例；年齡1.2～5.8歲，平均年齡（3.3±0.6）歲；病程3個月至5年，平均病程（2.5±0.6）年；對照組48例，其中男28例，女20例；年齡1.3～5.9年，平均年齡（3.4±0.5）歲；病程5個月至6年，平均病程（2.6±0.7）年。2組一般資料等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準痙攣型腦癱診斷符合中國康復醫(yī)學會兒童康復專業(yè)委員會制定的《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》相關標準[3]。

1.3納入標準1）腦性癱瘓均為非進行性損傷導致；2）運動障礙為腦部病變所引起；3）嬰兒期表現(xiàn)出癥狀；4）常伴有癲癇、行為異常、智力障礙、感知功能障礙；5）患兒年齡>1歲，能夠理解簡單指令，患兒下肢長度能夠踩踏MOTOmed智能運動儀器腳踏板；6）患者及其家屬在治療期間能積極配合各項檢查和治療，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過焦作市中醫(yī)院經(jīng)倫理委員會批準[倫理批件號：（2013）倫審研第（22）號]。

1.4排除標準既往接受過下肢矯形、脊神經(jīng)切斷術等手術，正在進行抗痙攣藥物治療，暫時性正常小兒運動發(fā)育遲緩，進行性損傷原因引起的中樞性運動障礙。

1.5脫落與剔除標準1）患兒治療依從性較差，試驗中途與家屬協(xié)商后退出；2）治療過程中出現(xiàn)嚴重的合并癥和并發(fā)癥，經(jīng)過臨床醫(yī)師評估后患兒退出本試驗。

1.6治療方法2組患兒均給予常規(guī)康復治療：非運動治療時間時患兒采用抗痙攣體位擺放；運動治療時患兒進行屈髖屈膝屈踝運動，并同時做搭橋樣動作聯(lián)系，以便伸展髖關節(jié)；患兒立位時，外展髖關節(jié)伸張膝關節(jié)，并實施雙膝伸展運動下的搭橋運動，為步行支撐期下肢支撐性做準備。以上每個動作治療時間為30min。在此基礎上，對照組給予MOTOmed智能運動訓練（德國RECK公司生產(chǎn)的型號為MOTOmed-viva2智能運動系統(tǒng)），訓練方法為：首先調(diào)節(jié)座椅以及MOTOmed智能運動系統(tǒng)的腳踏板至合適的高度，醫(yī)師站位于患兒身邊，并根據(jù)系統(tǒng)屏幕提示給予相應的口令。患兒首先進行3～4min的被動訓練，之后進行主動訓練5～10min，訓練結(jié)束前再進行被動放松訓練3min，訓練過程中依據(jù)患兒情況設置MOTOmed智能運動系統(tǒng)參數(shù)，速度設置為15～30r/min，阻力為0～10N·m，訓練過程中以患兒耐受為準。觀察組在對照組的基礎上給予針灸治療，包括頭針和體針：頭針取智三針、腦三針、顳三針、四神聰穴和百會穴。體針取下肢足三針（三陰交、足三里、太沖）、膝三針（犢鼻、梁丘、內(nèi)膝眼）、承筋穴和承山穴。具體操作：局部皮膚常規(guī)消毒后，采用0.30mm、1～1.5寸華佗牌一次性毫針按下肢體針-頭針的順序進行針刺。頭針和體針時均采用平補平瀉的方法，進針快速，得氣后退針要快，留針時間30min，每15分鐘行針1次，每次行針捻轉(zhuǎn)1s，捻轉(zhuǎn)第2次時完全退針。以上2種治療1周均連續(xù)治療6d，休息1d，兩周為1個療程，共治療10個療程。

1.7觀察指標1）觀察2組治療前后下肢粗大運動功能變化情況，分別從臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個能區(qū)入手測量完成動作程度的情況。采用粗大運動功能量表（GMFM）[5]對下肢粗大運動進行評估。該量表共包括88項分為5個功能區(qū)域，每項評分有4個等級（0～3分）：0分，完全不能按要求完成動作；1分，可完成部分動作（完成度<10%）；2分，可完成動作一部分（完成度10%～90%）；3分，能夠完全完成動作；該量表原始總分最高值為264分，按照每個功能區(qū)原始分乘以權(quán)重系數(shù)得出標準分，各功能區(qū)相加后算的總分。2）治療前后采用經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查腦血流動力學，記錄相關參數(shù)包括大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）和大腦后動脈（PCA）的收縮期峰值流速（Vsmax）和平均血流速度（Vdmin）。

1.8療效判定標準采用改良Ashworth評定量表（ModifiedAshworthScale，MAS）[4]對下肢股內(nèi)收肌群和腓腸肌肌痙攣改善情況進行評定，顯效：患兒經(jīng)過治療后肢體肌張力降低2個級別以上（包括2個級別）；有效：患兒經(jīng)過治療后肢體肌張力降低1個級別；無效：治療前后肌張力無變化或肌張力增加?？傆行?（顯效病例+有效病例）/總例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用成組t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組治療后股內(nèi)收肌群和腓腸肌MAS療效比較觀察組治療后的總有效率顯著高于對照組（P均<0.05）。見表1。

2.22組GMFM評分比較2組治療后GMFM評分均明顯提高，觀察組上述評分顯著優(yōu)于對照組（P均<0.05）。見表2。

2.32組腦血流動力學比較2組治療后ACA、MCA、PCA的Vsmax、Vdmin均明顯增加，觀察組改善顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

目前的研究認為，支配橫紋肌的錐體束系統(tǒng)嚴重受損是痙攣型腦癱患兒高致殘率的重要原因之一。錐體束損傷能夠破壞骨骼肌收縮舒張環(huán)路的平衡狀態(tài)，導致患兒四肢牽張反射亢進，患兒肢體肌肉處于痙攣狀態(tài)。具體表現(xiàn)為患兒關節(jié)活動功能障礙和體位姿勢調(diào)節(jié)異常，以上病理狀態(tài)如果不能及時有效的得以糾正便會加重肢體痙攣，而肢體痙攣又能進一步加重關節(jié)活動功能障礙和體位姿勢調(diào)節(jié)異常，以上情況最終可形成一個惡性循環(huán)，引起患兒行走、坐立、爬行和翻身等粗大運動功能顯著受限[1，5]。

目前，痙攣型腦癱患兒主要的康復治療手段是物理治療，物理治療又以粗大運動及下肢功能訓練為主，利用機械、物理刺激針對腦性癱瘓遺留的各種運動障礙及異常姿勢進行一系列的訓練[6]。德國MOTOmed兒童型智能運動訓練系統(tǒng)是專為腦癱患兒研發(fā)的一款專業(yè)康復訓練設備。該訓練系統(tǒng)可幫助此類患兒實施循序漸進的肢體主動訓練。該系統(tǒng)能夠?qū)χw痙攣具有高度的敏感性，一旦在患兒主動運動中有痙攣產(chǎn)生，系統(tǒng)便能自動識別，停止運動，待痙攣緩解后，運動強度會再一次逐步提高。在患兒肌肉痙攣狀態(tài)下，該系統(tǒng)運動速度不會迅速改變，因此可以避免國產(chǎn)該類型設備中存在的缺陷（如患兒運動中發(fā)生二次損傷）。目前，MOTOmed智能運動系統(tǒng)在成人或小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復中均發(fā)揮了重要作用。有研究顯示，MOTOmed智能運動訓練能夠顯著改善腦卒中最大步行速度，提高功能性步行分級量表（FAC）評分，并能顯著促進神經(jīng)營養(yǎng)素-3（NT-3）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）等神經(jīng)細胞因子的表達，從而有效促進受損神經(jīng)細胞的修復，提高患者肢體功能[7]。MOTOmed智能運動訓練亦能夠改善不完全性胸腰髓損傷患者步態(tài)能力，提高6min步行距離和日常生活能力[8]。另一項研究表明，MOTOmed智能訓練系統(tǒng)能夠顯著促進痙攣型腦癱患兒下肢功能的改善[9]。

隨著中醫(yī)理論和中醫(yī)技術的不斷發(fā)展，針刺療法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者康復過程中發(fā)揮了“獨當一面”的作用，中醫(yī)針刺療法能夠通過穴位刺激，從而有利于神經(jīng)肌肉接頭和觸突的建立，對新的運動傳導通路的形成具有重要意義；現(xiàn)代物理康復技術則能夠為受訓者提供正常的訓練運動模式，有利于肢體運動功能障礙和異常姿勢的改善[10-11]。針灸療法與現(xiàn)代物理康復技術具有較強的互補性，兩者常常能夠發(fā)揮協(xié)同效應，兩者相互促進、取長補短、相形益彰，能夠使患者獲得最大的康復療效[12-13]。痙攣型腦癱患兒按中醫(yī)理論講多為母體在孕期經(jīng)受了刺激或者營養(yǎng)不足，新生兒先天不足，后天護理不足，導致肢體肌肉失去滋養(yǎng)，而出現(xiàn)萎縮攣縮，屈伸不利；加之外邪侵襲，脾胃虛弱，引起氣血運行不暢，氣血生化乏源，最終導致筋脈、肌肉失養(yǎng)，患兒筋脈攣急、肌肉羸軟乏力，肢體強硬進而致相應肌張力增高、運動障礙及姿勢異常[14-15]。

現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，腦癱患兒的大腦存在廣泛性顱內(nèi)動脈血流動力學改變，并認為痙攣型腦癱可能是由于大腦前、中、后動脈供血不足而致相應部位的腦組織發(fā)育異常，從而出現(xiàn)臨床癥狀。而粗大運動功能、智力發(fā)育等與腦血流動力學的改善具有相關效應[16-18]。針灸治療小兒腦癱的原理是在于改善病灶局部的腦血流灌注，激發(fā)腦細胞的功能活動，對腦可塑性的促進作用和運動技能的形成有著十分重要的作用。頭為諸陽之首，是氣血匯聚的重要部位。本研究中智三針、腦三針和顳三針合成“益智三項”。腦戶為督脈與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣出入腦中之門戶，針刺腦三針可調(diào)整腦絡之氣；針刺智三針可提高智力；顳三針位對提高智力、改善運動功能有良好的作用；而針刺四神針可調(diào)整腦腑經(jīng)氣，益智健腦；百會被視為督脈主穴，督脈“入屬腦，出巔”。經(jīng)脈氣血流暢，精血上榮元神之府，使腦有所養(yǎng)，因此，針刺督脈可調(diào)動全身精氣，舒經(jīng)通絡，從而使腦和肢體有所養(yǎng)。下肢體針中膝三針、足三針可補養(yǎng)筋骨、通利關節(jié)，刺之可調(diào)節(jié)精氣，精氣運行促使身體肢節(jié)往來運利；承山穴位于腓腸肌肌腹下，承筋穴則居于腓腸肌肌腹中央，針刺二穴能夠解痙止攣、舒筋活絡，因此可顯著改善腓腸肌局部血液循環(huán)，并緩解肌肉痙攣。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后股內(nèi)收肌群和腓腸肌MAS的總有效率顯著高于對照組；2組治療后GMFM評分均明顯提高，觀察組上述評分顯著優(yōu)于對照組；2組治療后腦血流動力學指標大腦前、中、后動脈的收縮期峰值流速和平均血流速度均明顯增加，觀察組上述指標顯著優(yōu)于對照組。提示針灸聯(lián)合MOTOmed智能運動訓練能夠顯著提高痙攣型腦癱患兒的臨床療效，改善下肢運動功能，具體機制可能與腦血流量改善有關。

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（2018-01-31收稿責任編輯：楊覺雄）