周軼冰

【摘要】 目的：探討低分子肝素在預(yù)防結(jié)直腸癌患者術(shù)后血栓栓塞性并發(fā)癥形成的臨床應(yīng)用。

方法：選取2015年6月-2017年12月在本院確診為結(jié)直腸癌且行根治術(shù)的患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各20例。對(duì)照組術(shù)后采用無(wú)抗凝藥物的常規(guī)治療方案，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后給予低分子肝素治療。比較兩組術(shù)后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血栓栓塞性并發(fā)癥及出血情況。結(jié)果：兩組術(shù)后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組未出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥，對(duì)照組中出現(xiàn)4例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組1例出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，對(duì)照組中未出現(xiàn)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：低分子肝素在預(yù)防結(jié)直腸癌患者術(shù)后血栓栓塞性并發(fā)癥的形成上是有效且安全的。

【關(guān)鍵詞】 低分子肝素； 結(jié)直腸癌； 血栓栓塞性； 預(yù)防

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application of Low Molecular Heparin in preventing thromboembolic complications after colorectal cancer surgery.Method：A total of 40 patients were diagnosed with colorectal cancer and performed radical surgery in this hospital from June 2015 to December 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental and control groups，20 cases in each group.The control group was treated with routine therapy without anticoagulants，and experimental group was treated with Low Molecular Heparin on the basis of control group.The postoperative thrombin time，activation of partial thrombin time，international standardized ratio，thromboembolism complications and hemorrhage between two groups were compared.Result：The postoperative thrombin time，activation of partial thrombin time，international standardized ratio in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.There were no thromboembolic complications in experimental group and 4 cases in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were 1 case of ecchymosis，ecchymosis and purpura in experimental group，but no in control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The formation of low molecular heparin in the prevention of thromboembolic complications in patients with colorectal cancer after surgery is safe and effective.

【Key words】 Low Molecular Heparin； Colorectal cancer； Thromboembolism； Prevention

First-authors address：Jiamusi Center Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.039

在我國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和致死率逐年攀升，是一種惡性程度極高的腫瘤，目前的主要治療手段是手術(shù)治療，而結(jié)直腸癌患者術(shù)后常伴有血栓栓塞性并發(fā)癥，這是結(jié)直腸癌患者術(shù)后致死的主要病因，有研究表明血栓栓塞性并發(fā)癥結(jié)直腸癌患者的1年存活率極低，只有無(wú)栓患者的1/3[1-3]。在對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行血栓栓塞性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤是導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥的重要誘因，另外，患者手術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)，更易發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥[4-5]。本研究對(duì)試驗(yàn)組中的結(jié)直腸癌患者術(shù)后采用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，對(duì)照組則采用非抗凝的常規(guī)治療，探討低分子肝素在預(yù)防結(jié)直腸癌患者術(shù)后血栓栓塞性并發(fā)癥形成的臨床應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2017年12月在本院確診為結(jié)直腸癌且行根治術(shù)的患者40例，其中男26例，女14例；平均年齡（52.1±6.8）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院檢查，取病理診斷為結(jié)直腸癌且行手術(shù)切除治療，術(shù)后由病理學(xué)確診；

②術(shù)前檢查患者凝血功能、血小板計(jì)數(shù)以及D-二聚體均在正常范圍內(nèi)；③患者無(wú)血液或血栓疾病史；

④未長(zhǎng)期使用任何抗凝藥物；⑤患者手術(shù)過(guò)程中出血量小于1 000 mL，未出現(xiàn)大出血[6-9]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②有其他惡性腫瘤病史；

③對(duì)抗凝藥物不耐受[10-11]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各20例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，并提供相關(guān)證明，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組采用無(wú)抗凝藥物的常規(guī)治療方案。試驗(yàn)組在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上于術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429）0.2 mL，每12 h皮下注射1次，期間觀察患者是否有出血傾向，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，定期復(fù)查凝血功能，如無(wú)異常用藥14 d，如有異常停止用藥。兩組治療時(shí)間一般均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)后7 d是否出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體表現(xiàn)如下：胸悶、心悸、呼吸困難、心率增快、指脈氧下降；下肢腫脹、疼痛不適、皮溫升高，如有疑似癥狀則分別進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影和下肢靜脈彩超檢查確診；對(duì)兩組術(shù)后凝血功能（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）進(jìn)行檢測(cè)和分析，另外記錄兩組出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜等出血情況例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料及手術(shù)資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；兩組手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后各指標(biāo)比較 兩組術(shù)后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、出血情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組未出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥，對(duì)照組中出現(xiàn)4例，其中2例經(jīng)下肢靜脈彩超檢查確診為下肢深靜脈血栓，2例經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影和下肢靜脈彩超檢查確診為肺栓塞伴有下肢深靜脈血栓；試驗(yàn)組1例出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，對(duì)照組中未出現(xiàn)。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率和致死率逐年攀升，是一種惡性程度極高的腫瘤，目前的主要治療手段是手術(shù)治療，而結(jié)直腸癌患者術(shù)后常伴有血栓栓塞性并發(fā)癥。血栓栓塞性并發(fā)癥一般指的是深靜脈血栓栓塞癥和肺栓塞癥，可由下肢靜脈彩超和CT肺動(dòng)脈造影檢查確診，是結(jié)直腸癌患者術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的致死率。引起血栓栓塞性并發(fā)癥的原因有很多，包括患者的年齡、性別、腫瘤以及其他基礎(chǔ)疾病，而結(jié)直腸癌的手術(shù)更是引起血栓栓塞性并發(fā)癥的主要因素，患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致下肢血運(yùn)較慢，術(shù)中局部組織的損傷引起血管壁損傷，促使凝血因子釋放，血液高凝。血栓栓塞性并發(fā)癥是結(jié)直腸癌患者術(shù)后致死的主要病因，有研究表明血栓栓塞性并發(fā)癥結(jié)直腸癌患者的1年存活率極低，只有無(wú)栓患者的1/3[12-14]。

有研究表明，應(yīng)對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行血栓栓塞性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Khorana評(píng)分系統(tǒng)是一個(gè)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，分?jǐn)?shù)為0～7分，得分越高，說(shuō)明靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高，研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤本身就是導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥的重要誘因[15-17]，另外，手術(shù)造成的組織損傷使得血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，機(jī)體會(huì)激發(fā)釋放促凝血因子，增強(qiáng)血小板的聚集功能，從而激活機(jī)體的凝血機(jī)制。手術(shù)給患者帶來(lái)的損傷使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，更加促使了血小板的聚集，加之患者手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間不能下床活動(dòng)，導(dǎo)致下肢血流速度明顯減慢，血液處于高凝狀態(tài)，更易發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥，所以絕大多數(shù)結(jié)直腸癌患者術(shù)后血栓栓塞性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果都為高危，建議術(shù)后進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥[18-20]。本研究試驗(yàn)組術(shù)后采用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，期間觀察患者是否有出血傾向，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，定期復(fù)查凝血功能，如無(wú)異常用藥14 d，如患者出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，或者患者出現(xiàn)凝血障礙，則立即停藥。對(duì)照組則采用非抗凝的常規(guī)治療，探討低分子肝素在預(yù)防結(jié)直腸癌患者術(shù)后血栓栓塞性并發(fā)癥形成的臨床應(yīng)用。研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、出血情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組未出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥，對(duì)照組中出現(xiàn)4例，其中2例患者出現(xiàn)了下肢腫脹、疼痛不適、皮溫升高的體征，經(jīng)下肢靜脈彩超檢查確診為下肢深靜脈血栓，2例患者出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、心率增快、指脈氧下降和下肢腫脹、疼痛不適、皮溫升高的體征，經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影和下肢靜脈彩超檢查確診為肺栓塞伴有下肢深靜脈血栓；試驗(yàn)組1例出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，對(duì)照組中未出現(xiàn)，提示低分子肝素在預(yù)防結(jié)直腸癌患者術(shù)后血栓栓塞性并發(fā)癥的形成上是安全的。

綜上所述，低分子肝素在預(yù)防結(jié)直腸癌患者術(shù)后血栓栓塞性并發(fā)癥的形成上是有效且安全的，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Khoury T，Ayman A R，Cohen J，et al.The complex role of anticoagulation in cirrhosis：an updated review of where we are and where we are going[J].Digestion，2016，93（2）：149-159.

[2] Primignani M，Tosetti G，Mura V L.Therapeutic and clinical aspects of portal vein thrombosis in patients with cirrhosis[J].World J Hepatol，2015，7（29）：2906-2912.

[3] Chen H Y，Lin C C，Huang P F，et al.Surgical repair of a complex renal artery aneurysm through bench surgery and auto transplantation[J].Form J Surg，2016，49（6）：233-237.

[4] Chen Y H，Wu X R，Ying L，et al.Renal AML with inferior vena cava thrombus treated by workbench surgery and autotransplantation[J].Minim Invasive Allied Technology，2016，25（1）：54-56.

[5]梁立榮，張竹，王虹，等.北京地區(qū)慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生及預(yù)防情況[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（30）：2337-2340.

[6]劉瑞琪，徐文喜.抗凝治療對(duì)肺栓塞高危因素的AECOPD的臨床價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2013，18（11）：1983-1984.

[7]洪躍玲，楊相梅.靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（35）：4829-4831.

[8]馬志華，王軍，馬國(guó)妹.同型半胱氨酸在不同危險(xiǎn)度肺血栓栓塞癥患者的檢測(cè)意義[J].國(guó)際呼吸雜志，2014，34（6）：423-424.

[9]何孜巖.低分子肝素輔助治療急性早幼粒細(xì)胞白血病伴彌散性血管內(nèi)凝血的臨床療效研究[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（24）：70-71.

[10]胡盤(pán)林，劉文，劉明.肺癌患者術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素對(duì)凝血功能的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（19）：128-130.

[11]耿平，李?lèi)?ài)君，張雪偉，等.血液高凝的肺癌患者應(yīng)用低分子肝素的療效分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2017，15（18）：30-32.

[12]段林燦，錢(qián)可寶，巫正偉.低分子肝素對(duì)胸部腫瘤術(shù)后血栓性疾病預(yù)防作用的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（10）：1119-1121.

[13]椰慧楠，王哲，汪忠森.低分子肝素對(duì)惡性腫瘤患者血液高凝狀態(tài)以及生存率的影響[J].疑難病雜志，2016，15（3）：273-275，279.

[14]馬敏婷，劉承媛，魏素菊.抗凝對(duì)非小細(xì)胞肺癌治療的機(jī)制研究[J].中國(guó)腫瘤臨床，2016，43（4）：173-176.

[15]李穎，姜達(dá)，張?jiān)鋈~，等.預(yù)防性抗凝在惡性腫瘤治療中的意義[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（29）：49-54.

[16]耿平，李?lèi)?ài)君，張雪偉，等.血液高凝肺癌患者應(yīng)用低分子肝素后凝血功能的變化情況[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2018，26（2）：212-215.

[17]王仲，袁娟.低分子肝素鈉對(duì)晚期腫瘤的治療價(jià)值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22（10）：2433-2436.

[18]劉小艷，許新華.惡性腫瘤與血液高凝狀態(tài)的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1295-1297.

[19]劉忠義.不同劑量低分子肝素預(yù)防肺心病血栓形成的療效對(duì)比[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（35）：6784-6785.

[20]田曉福，張情，馬滿(mǎn)林，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的原因分析[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2017，3（4）：858-861，876.

（收稿日期：2018-04-17） （本文編輯：董悅）