覃藝 鄧燕藝 賴昌生 甘寧 馬曉紅 李霞 丘麗莉

摘 要：目的 探討基礎(chǔ)生命體征在判斷重癥手足口病患兒機械通氣時機和死亡風(fēng)險預(yù)測中的臨床價值。方法 回顧性分析2012年4月～2016年10月我院收治的554例重癥手足口病患兒的臨床資料，根據(jù)病情進(jìn)展情況分為非機械通氣組445例，機械通氣組80例，死亡組29例，采用方差分析、直線回歸、Logistic回歸分析和非參數(shù)統(tǒng)計等方法分析患兒入院前發(fā)熱天數(shù)、峰熱及心率、呼吸頻率、收縮壓和舒張壓在判斷重癥手足口病患兒機械通氣時機和死亡風(fēng)險預(yù)測中的臨床價值。結(jié)果 三組患兒的入院前發(fā)熱天數(shù)、HR、RR、SBP、DBP比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；RR、SBP、DBP與機械通氣相關(guān)，當(dāng)RR≥63次/min或血壓≥170/100 mmHg，提示需要機械通氣的概率增大；機械通氣時間與死亡相關(guān)，機械通氣到第5天時，死亡率增加到70%以上。結(jié)論 入院前發(fā)熱天數(shù)、HR、RR、SBP、DBP在預(yù)測重癥手足口病機械通氣時機及死亡中有臨床價值，當(dāng)呼吸、心率增快，血壓升高時，要及早機械通氣治療，合理地縮短機械通氣時間可以降低死亡率。

關(guān)鍵詞：重癥手足口??；基礎(chǔ)生命體征；預(yù)測方程；機械通氣；死亡

中圖分類號：R725.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.021

文章編號：1006-1959（2018）12-0069-05

Abstract：Objective To investigate the clinical value of basic vital signs in predicting the timing of mechanical ventilation and risk of death in children with severe hand， foot and mouth disease.Methods The clinical data of 554 children with severe hand foot and mouth disease admitted to our hospital from April 2012 to October 2016 were retrospectively analyzed.According to the progression of the disease，445 patients were included in the non-mechanical ventilation group，80 patients in the mechanical ventilation group，there were 29 patients in the death group.The analysis of variance analysis，linear regression，Logistic regression analysis and non-parametric statistics were used to analyze the pre-hospital fever days，peak fever and heart rate，respiratory frequency，systolic blood pressure，and diastolic pressure in juvenile children with severe hand foot and mouth disease.The clinical value of risk prediction.Results The number of febrile days before admission，HR，RR，SBP and DBP in the three groups were statistically significant（P<0.05）；RR，SBP，DBP were related to mechanical ventilation， when RR≥63/min or blood pressure≥170/100 mmHg，suggesting an increase in the probability of requiring mechanical ventilation；mechanical ventilation time is associated with death， and mechanical ventilation increases to more than 70% on the fifth day.Conclusion Pre-hospital fever days，HR，RR，SBP，and DBP have clinical value in predicting the timing of mechanical ventilation and death of severe hand-foot-mouth disease.When breathing，rapid heart rate，and elevated blood pressure，mechanical ventilation should be treated as soon as possible to shorten mechanically ventilation time can reduce mortality.

Key words：Severe hand foot and mouth disease；Basic vital signs；Prediction equation；Mechanical ventilation；Death

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（EV71和CoxA16為主）引起的小兒急性傳染病。目前我國呈局部暴發(fā)流行趨勢，我市為廣西手足口病高發(fā)地區(qū)之一，每年都有一個時段暴發(fā)流行手足口病，其中有不少重癥病例。重癥患兒可并發(fā)腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、急性遲緩性麻痹等，病死率高，易留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。HFMD重癥病例致死原因主要是腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫（多由EV71感染引起）[2]。WHO《手足口病臨床管理與公共衛(wèi)生應(yīng)對指南（2011）》指出有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的兒童，表現(xiàn)出自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的癥狀（心率增快、血壓升高、呼吸急促及大汗等），具有快速發(fā)展為心肺衰竭的危險[3]。因此，我國[4]及WHO[5]指南等都建議將基礎(chǔ)生命體征列入HFMD重型病例的識別指征。目前，國內(nèi)外關(guān)于手足口病的臨床研究多數(shù)集中在流行病學(xué)分布、分子病原學(xué)、血清流行病學(xué)、臨床救治、發(fā)病危險因素等方面[2，3，6-8]。有報告提示，基礎(chǔ)生命體征異常、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)以及包括細(xì)胞因子在內(nèi)的輔助檢查指標(biāo)異常是HFMD重型的危險因素或識別指標(biāo)[9-13]。杜興媛[14]等通過定量基礎(chǔ)生命體征來指導(dǎo)臨床早期識別重癥手足口病。根據(jù)生命體征的改變，及早識別危重患兒，并及時使用呼吸機機械通氣改善患兒的生命體征，把治療關(guān)口前移，是目前提高危重癥患兒搶救成功率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究通過分析我院2012年4月～2016年10月收治的554例重癥HFMD患兒的臨床資料，用量化的基礎(chǔ)生命體征數(shù)據(jù)作為重癥HFMD患兒機械通氣時機及預(yù)測死亡風(fēng)險的直接依據(jù)，不僅能早期識別HFMD重癥病例，而且能準(zhǔn)確把握機械通氣時機和預(yù)測死亡風(fēng)險，對于當(dāng)前臨床救治重癥HFMD具有重要的指導(dǎo)意義。

1資料與方法

1.1一般資料 選取玉林市紅十字會醫(yī)院2012年4月～2016年10月收治的患兒554例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。其中男性350例，女性204例，男∶女為1.72∶1；年齡1～108個月，平均年齡（19.1±13.00）個月。根據(jù)病情進(jìn)展情況分為非機械通氣組445例，機械通氣組80例，死亡組29例。三組患者性別、年齡等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 554例重癥手足口?。℉FMD）患兒診斷符合衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版）重癥病例危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，及衛(wèi)生部腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）[15]，重癥病例又分為重型和危重型。其中，重型指的是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)；而出現(xiàn)下列情況之一則是危重型：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②神經(jīng)源性肺水腫；③循環(huán)功能不全及循環(huán)衰竭?；颊吲R床體征可見腦膜刺激征，腱反射消失或者減退。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料不全；②肺發(fā)育不良或有先天心臟病；③并發(fā)慢性基礎(chǔ)性疾??；④精神、運動發(fā)育遲緩；⑤并發(fā)其他感染性疾病。

1.3病原學(xué)檢測 全部病例均進(jìn)行糞病原學(xué)檢測（肛拭子），由玉林市疾病預(yù)防控制中心（地級市CDC）和我院檢驗科采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerasechain reaction，RT-PCR）方法進(jìn)行檢測。

1.4資料采集 對554例重癥HFMD患兒的病史、體征、病原學(xué)檢查結(jié)果、入院發(fā)展至機械通氣的時間及死亡的參數(shù)進(jìn)行分析，重點探討患兒入院前發(fā)熱天數(shù)、體溫（峰熱）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）在重癥手足口病機械通氣、死亡病例中的影響價值。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對收集的資料進(jìn)行分析。根據(jù)資料特點采用相應(yīng)的統(tǒng)計方法。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，兩組以上的比較采取方差分析，因素之間的關(guān)系根據(jù)情況采取線性回歸或Logistic回歸。計數(shù)資料用χ2檢驗，α=0.05，采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及體征 非機械通氣重癥病例445例，機械通氣80例（入院發(fā)展至機械通氣時間0～72 h，治療好轉(zhuǎn)525例，好轉(zhuǎn)率為94.77%），死亡29例，占5.23%。在進(jìn)行方差分析時，就分為非機械通氣、機械通氣和死亡三組。入院前發(fā)熱天數(shù)0～10 d，平均天數(shù)（2.06±1.27）d；峰熱38.3～42.0 ℃，平均體溫（39.24±2.43）℃；RR 17～88次/min，平均值（33.39±10.17）次/min；HR 78～235次/min，平均值（155.73±57.59）次/min；SBP 56～165 mmHg，平均值（104.55±14.16）mmHg；DBP 35～99 mmHg，平均值（61.25±12.17）mmHg。

2.2病原學(xué)結(jié)果 腸道病毒71型（EV71）感染390例（70.40%），柯薩奇病毒A組16型（CoxA16）感染16例（2.89%），其他腸道病毒（EV）感染285例（51.44%），死亡組29例均為EV71感染，其中4例同時合并其他腸道病毒感染。

2.3三組患兒各項指標(biāo)的統(tǒng)計結(jié)果與分析 三組患者入院前發(fā)熱天數(shù)、HR、RR、SBP及DBP相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步對組間進(jìn)行兩兩比較驗，結(jié)果提示：入院前發(fā)熱天數(shù)而言，機械組與非機械通氣組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001<0.05）；就峰熱指標(biāo)而言，各組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；就心率而言，只有非機械通氣組與死亡組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025<0.05）；就呼吸而言，機械通氣組與非機械通氣組，死亡組與機械通氣組，非機械通氣組與死亡組之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000<0.05）；就收縮壓而言，機械通氣組與非機械通氣組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000<0.05），死亡組與非機械通氣組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.023<0.05），而死亡組與機械通氣組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.970>0.05）；就舒張壓而言，機械通氣組與非機械通氣組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000<0.05）。見表1。

2.4回歸分析結(jié)果

2.4.1患兒呼吸頻率（RR）與死亡Logistic回歸分析結(jié)果 線性回歸分析結(jié)果表明，患兒入院前發(fā)熱天數(shù)與機械通氣時間具有線性關(guān)系（模型F=4.748，P=0.006）；線性回歸為y=0.978+0.704x。根據(jù)Logistic回歸分析的結(jié)果建立Logistic回歸預(yù)測模型為Prob=1/（1+e-z），其中e為常數(shù)，z=-3.194+0.051×呼吸頻率，以預(yù)測概率0.5為判別分界點，當(dāng)P>0.5時表示重癥HFMD發(fā)展為機械通氣及死亡的概率超過50%。從預(yù)測方程看，當(dāng)RR=63 次/min，P=0.51；當(dāng)RR=80 次/min時，患兒發(fā)生死亡的概率上升到70%，而RR=100 次/min時，死亡的概率將達(dá)到達(dá)87%。此結(jié)果提示當(dāng)RR>70次/min時，神經(jīng)源性肺水腫、肺出血的風(fēng)險很大，必須盡快機械通氣輔助治療，見表2。

2.4.2患兒機械通氣時間與死亡Logistic回歸分析結(jié)果 Prob=1/（1+e-z），其中e為常數(shù)，z=-3.579+0.037h×呼吸頻率，機械通氣時間單位為小時，以預(yù)測概率0.5為判別分界點，當(dāng)P>0.5時表示重癥HFMD發(fā)展為死亡的概率超過50%。從預(yù)測方程看，當(dāng)h=96 hours（小時），P=0.49，h=100 hours（>4 d）時，P=0.53，h=120 hours（5 d）時，P=0.70；提示機械通氣4 d以后，死亡率明顯增加，機械通氣第5天時的死亡率為70%，機械通氣第7天，死亡率超過90%，與原始數(shù)據(jù)對比后發(fā)現(xiàn)預(yù)測的準(zhǔn)確率達(dá)到96.7%，見表3。

2.4.3患兒SBP、DBP與是否需要機械通氣Logistic回歸分析結(jié)果 Prob=1/（1+e-z），其中e為常數(shù)，z=-6.539+0.029×SBP+0.031×DBP，以預(yù)測概率0.5為判別分界點，當(dāng)P>0.5時需要機械通氣的概率超過50%。從預(yù)測方程看，當(dāng)BP=120/80 mmHg時，P=0.35，BP=140/80 mmHg時，P=0.50，提示BP≥140/80 mmHg時，機械通氣的可能性明顯升高，見表4。

2.5治療與轉(zhuǎn)歸

2.5.1治療 所有病例除常規(guī)對癥處理外，根據(jù)指南要求除給予靜脈注射免疫球蛋白治療，有顱高壓表現(xiàn)者給予甘露醇降顱壓，危重型病例給予短期小劑量糖皮質(zhì)激素及血管活性藥物維持血壓，達(dá)到上機指征者及早進(jìn)行機械通氣輔助治療，治療效果顯著。

2.5.2轉(zhuǎn)歸 所有病例中，好轉(zhuǎn)525例（94.77%），死亡29例（5.23%）。好轉(zhuǎn)病例中3 例因腦干功能受損，呼吸無力，給予氣管切開，帶管出院；8 例出院時一側(cè)肢體肌力弱；3 例遺留肢體癱瘓。死亡組29 例中有11例自主呼吸及意識不恢復(fù)，家長放棄治療后死亡；其余18例均死于呼吸循環(huán)衰竭。

3討論

早期氣管插管應(yīng)用機械通氣是治療危重型手足口病的重要手段，對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵[15]。許多死亡患兒多數(shù)在機械通氣時已出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫和（或）肺出血，說明預(yù)后不良患兒可能與機械通氣時間過晚有關(guān)，早期干預(yù)有可能阻止病情進(jìn)展，降低病死率[16]，再次證明早期識別及預(yù)測需機械通氣及可能出現(xiàn)死亡的病例并提前積極干預(yù)的重要意義。本研究三組患兒入院前發(fā)熱天數(shù)、HR、RR、SBP、DBP指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步對組間進(jìn)行兩兩比較驗，結(jié)果提示：入院前發(fā)熱天數(shù)而言，機械組與非機械通氣組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；就峰熱指標(biāo)而言，各組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意（P>0.05）；就心率而言，只有非機械通氣組與死亡組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025）；就呼吸而言，機械通氣組與非機械通氣組，死亡組與機械通氣組，非機械通氣組與死亡組之間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均為0.000）；就收縮壓而言，機械通氣組與非機械通氣組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），死亡組與非機械通氣組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.023），而死亡組與機械通氣組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.970）；就舒張壓而言，機械通氣組與非機械通氣組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。上述結(jié)果提示機械通氣組、死亡組患兒基礎(chǔ)生命體征各指標(biāo)存在明顯異常，與國內(nèi)外報道基本一致[9-13]，但機械通氣組和死亡組的生命體征與上機時機和死亡預(yù)測存在的定量關(guān)系，目前尚未見有相關(guān)的報道。

本研究入院前發(fā)熱天數(shù)與機械通氣有關(guān)（F=4.748，P=0.030），機械通氣時間與入院前發(fā)熱天數(shù)呈直線回歸關(guān)系，機械通氣時間（y）=入院前發(fā)熱天數(shù)（x）±0.5d（x<3 d，+0.5 d，x>3 d，-0.5 d），由此可以從入院前發(fā)熱天數(shù)大體預(yù)測機械通氣的患兒大約需要機械通氣的時間，可以對臨床有指導(dǎo)意義。峰熱與機械通氣、死亡均無明顯相關(guān)性。本研究同時發(fā)現(xiàn)，HR、RR、SBP、DBP與機械通氣密切相關(guān)，Logistic回歸分析提示：當(dāng)RR≥63 次/min，血壓≥140/80 mmHg，需要機械通氣的概率逐漸增大，HR和RR越快，血壓越高，需要機械通氣的可能性越大；同時機械通氣時間與死亡密切相關(guān)，研究結(jié)果提示當(dāng)機械通氣>4 d，死亡率逐漸增加，機械通氣滿5 d時，死亡率為70%，機械通氣時間越久，死亡的風(fēng)險越大，搶救成功率越低，預(yù)后越差。

4結(jié)論

通過基礎(chǔ)生命體征的變化，可以預(yù)測重癥發(fā)展至機械通氣及出現(xiàn)死亡的概率。當(dāng)呼吸、心率增快，血壓升高時，要及早進(jìn)行機械通氣治療，把插管上機的治療窗口前移，盡量縮短機械通氣時間，可以提高救治成功率，降低死亡率。但由于觀察病例量少，尚需多中心研究和臨床觀察進(jìn)行校驗，以使預(yù)判結(jié)果更客觀、更科學(xué)。

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收稿日期：2018-3-1；修回日期：2018-3-10

編輯/楊倩