莫優(yōu)煉　胡小華　陳茂芳　段立鋒　蘇嘉鴻　張平鋒　鐘陳

[摘要]目的 研究先天性巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎的危險(xiǎn)因素。方法 選取2013年1月～2017年12月在我院行手術(shù)治療的先天性巨結(jié)腸患者140例，按照術(shù)后是否并發(fā)小腸炎分為觀察組（46例）和對(duì)照組（94例）。觀察組為術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎，對(duì)照組為未并發(fā)小腸結(jié)腸炎。探討相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 術(shù)前患有腸炎、上呼吸道或肺部感染、營養(yǎng)不良以及術(shù)后吻合口瘺或狹窄、腸梗阻等并發(fā)癥情況、切除直腸黏膜及內(nèi)括約肌為先天性巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎患者的單因素；多因素為術(shù)前患有腸炎、患有上呼吸道或肺部感染、營養(yǎng)不良。兩組的年齡、手術(shù)時(shí)年齡、病變類型、手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 先天性巨結(jié)腸術(shù)后出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前患病情況、營養(yǎng)狀況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，切除直腸黏膜及內(nèi)括約肌是避免術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎的有效措施。

[關(guān)鍵詞]先天性巨結(jié)腸；手術(shù)；小腸結(jié)腸炎；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（a）-0105-03

[Abstract]Objective To study the risk factors of enterocolitis after congenital megacolonectomy.Methods The subjects selected for this study were 140 patients with congenital Hirschsprung′s disease who had undergone surgery in our hospital from January 2013 to December 2017.They were divided the observation group（n=46） and the control group（n=94）by patients complicated or uncomplicated postoperative concurrent enterocolitis.Explore related risk factors.Results Preoperative suffering from enteritis，suffering from upper respiratory tract or lung infection，malnutrition and postoperative anastomotic leakage or stenosis，intestinal obstruction and other complications，resection of rectal mucosa and internal sphincter were congenital megacolon after enterocolitis single factor in patients；multiple factors include preoperative bowel inflammation，upper airway or lung infection，malnutrition.The differences in age，surgical age，lesion type，surgical method，and surgical resection range of the two groups were relatively poor，the difference had no statistical significance （P>0.05）.Conclusion The risk factors for enterocolitis after congenital megacolon surgery include preoperative conditions，nutritional status，removal of rectal mucosa and internal sphincter is an effective measure to avoid postoperative colitis.

[Key words]Congenital megacolon；Surgery；Enterocolitis；Risk factors

先天性巨結(jié)腸（hirschsprung′s disease，HD）是一種多發(fā)于兒童的消化道疾病，其發(fā)病機(jī)制在于遠(yuǎn)端腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失或功能異常[1-2]，導(dǎo)致腸管痙攣和腸壁增厚。本病以胎便排出延遲、頑固性便秘腹脹、營養(yǎng)不良等為主要臨床表現(xiàn)，且容易伴發(fā)小腸結(jié)腸炎（enterocolitis associated with hirschsprung′s disease，HEC）等嚴(yán)重并發(fā)癥，在手術(shù)治療后的發(fā)生率更高[3]。為了提高臨床治療效果和預(yù)后，擇取我院收治的HD患者140例開展本研究，分析其中術(shù)后并發(fā)HEG的原因，以便臨床制定針對(duì)性的預(yù)防控制措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年12月我院收治的HD患者140例，根據(jù)是否合并HEG分為對(duì)照組和觀察組。所有患者均經(jīng)鋇灌腸造影并結(jié)合低位腸梗阻表現(xiàn)診斷為HD，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。根據(jù)HD病史、典型癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查和結(jié)腸鏡檢查等結(jié)果診斷HEG。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，患兒及家屬知情本研究目的及內(nèi)容，并自愿參與；本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在合并其他系統(tǒng)疾病的患兒；術(shù)后失訪的患兒。觀察組（n=46）男39例，女7例；年齡3 d～17歲，平均（10.48±1.75）個(gè)月；體重2.4～40 kg，平均（9.62±6.71）kg。對(duì)照組（n=94）男72例，女22例；年齡4 d～16歲，平均（10.29±1.80）個(gè)月；體重2.6～39 kg，平均（9.70±6.74）kg。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

整理所有患者的原始資料和醫(yī)院治療檔案，進(jìn)行詳細(xì)的登記和分析，以對(duì)照組為對(duì)照，分析性別、年齡等非手術(shù)因素、手術(shù)因素、術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素對(duì)HEG發(fā)病的影響。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行l(wèi)ogisti回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組HD的單因素分析

通過分析兩組的數(shù)據(jù)，顯示性別、年齡、病變類型、手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前患腸炎、營養(yǎng)不良、術(shù)前上呼吸道或肺部感染、切除直腸黏膜及內(nèi)括約肌是HD術(shù)后出現(xiàn)HEG的單因素（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素比較

觀察組出現(xiàn)吻合口瘺或狹窄10例（21.74%），出現(xiàn)腸梗阻11例（23.91%），總發(fā)生率為45.65%；對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺或狹窄4例（4.26%），出現(xiàn)腸梗阻5例（5.32%），總發(fā)生率為9.57%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥也為單因素之一。

2.3兩組HD的多因素分析

將上述的單因素進(jìn)行Logisti回歸分析，顯示術(shù)前營養(yǎng)不良、肺炎、上呼吸道或肺部感染是HD術(shù)后并發(fā)HEG的多因素（表2）。

3討論

HEG可在HD患者手術(shù)前或手術(shù)后發(fā)生，尤其是在術(shù)后2個(gè)月時(shí)的發(fā)生率最高。臨床認(rèn)為HD術(shù)后并發(fā)HEG的發(fā)病機(jī)制在于感染、近段腸管機(jī)械性擴(kuò)張、黏膜屏障機(jī)制缺陷、前列腺素El活性增加等[4-5]，臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、腸出血、休克等，是導(dǎo)致HD患兒死亡的重要影響因素。

本研究140例HD患者中46例術(shù)后并發(fā)HEG，發(fā)生率為32.86%。對(duì)HEG的發(fā)生因素進(jìn)行分析，男性的發(fā)生比例比女性高，但同對(duì)照組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且患者手術(shù)時(shí)的年齡同術(shù)后HEG的發(fā)生關(guān)系不大，數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)果顯示營養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)HEG的主要原因，究其原因在于營養(yǎng)不良會(huì)降低腸免疫機(jī)制，對(duì)多聚IgA的轉(zhuǎn)運(yùn)和SIgA的形成造成影響[6]，SIgA是一種免疫球蛋白，能較好地保護(hù)胃腸道，對(duì)細(xì)菌黏附和侵入進(jìn)行阻止，對(duì)病毒復(fù)制、轉(zhuǎn)錄進(jìn)行抑制，SIgA的合成受到影響，細(xì)菌和病毒會(huì)向腸黏膜入侵并繁殖[7-10]，引發(fā)腸炎，因此在術(shù)前需加強(qiáng)對(duì)此類患者的營養(yǎng)護(hù)理，對(duì)水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良狀況進(jìn)行糾正，術(shù)后通過靜注丙種球蛋白、高營養(yǎng)、新鮮血液等方式促進(jìn)患者機(jī)體免疫力的提高[11-13]?；颊叱霈F(xiàn)上呼吸道感染或肺部感染會(huì)增加HEG的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，觀察組的發(fā)生率比對(duì)照組高可提示，分析原因在于上呼吸道感染或肺部感染會(huì)降低呼吸道黏膜SIgA，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[14]，進(jìn)而引發(fā)腸炎。術(shù)前患有腸炎會(huì)破壞患者的正常腸道防御體系和降低內(nèi)皮細(xì)胞免疫力，增加術(shù)后腸炎發(fā)生的可能性[15-16]，因此術(shù)前患有腸炎患者應(yīng)在腸道功能恢復(fù)再進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)方式、病變類型以及手術(shù)切除范圍同HD術(shù)后并發(fā)HEG的關(guān)系不大，但術(shù)中切除直腸黏膜及內(nèi)括約肌的患者術(shù)后并發(fā)HEG的比例少于對(duì)照組，提示其為危險(xiǎn)因素之一。同時(shí)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺或狹窄、腸梗阻等并發(fā)癥也會(huì)增加術(shù)后發(fā)生HEG的風(fēng)險(xiǎn)，可通過回流灌腸、改善營養(yǎng)狀況等方式促進(jìn)腸道內(nèi)糞便蓄積減少、患者機(jī)體免疫力提高。

綜上所述，術(shù)前患病情況（腸炎、上呼吸道或肺部感染）、營養(yǎng)狀況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（吻合口瘺或狹窄、腸梗阻）是導(dǎo)致HD患者術(shù)后出現(xiàn)HEG的危險(xiǎn)因素，術(shù)中切除直腸黏膜及內(nèi)括約肌有助于HEG發(fā)生率的降低。

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（收稿日期：2018-04-10 本文編輯：崔建中）