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        全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

        2018-10-20 11:08:02王江劉希洪
        中外醫(yī)學(xué)研究 2018年19期
        關(guān)鍵詞:骨科手術(shù)硬膜外麻醉全身麻醉

        王江 劉希洪

        【摘要】 目的:探討老年骨科手術(shù)應(yīng)用全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法:以2016年5月-2017年5月筆者所在醫(yī)院骨科72例老年下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象,隨機(jī)將入選病例分為兩組。試驗(yàn)組36例,患者術(shù)中硬膜外麻醉;對(duì)照組36例,患者術(shù)中靜脈全身麻醉。利用MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表,對(duì)比觀察兩組麻醉前及麻醉48 h內(nèi)的認(rèn)知功能水平,統(tǒng)計(jì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。結(jié)果:試驗(yàn)組術(shù)后6 h MMSE評(píng)分(25.3±1.7)分,術(shù)后12 h MMSE評(píng)分(26.2±1.4)分,術(shù)后24 h MMSE評(píng)分(27.0±0.9)分,均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h內(nèi),試驗(yàn)組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率(8.33%)低于對(duì)照組(19.44%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:老年骨科手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響小于全身麻醉,利于患者術(shù)后早期恢復(fù),值得臨床推廣使用。

        【關(guān)鍵詞】 老年人; 骨科手術(shù); 全身麻醉; 硬膜外麻醉; 認(rèn)知功能

        doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.061 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2018)19-0-02

        術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是手術(shù)后出現(xiàn)的一組以精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變和記憶受損為表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,以老年患者高發(fā),尤其見于骨科手術(shù)和體外循環(huán)手術(shù)[1]。本病發(fā)病與手術(shù)時(shí)間、種類、年齡、合并疾病等存在相關(guān)性,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為5%~48%,其發(fā)生不僅會(huì)影響患者術(shù)后早期康復(fù)及生活質(zhì)量,也可能引起長期認(rèn)知功能障礙,造成慢性或持續(xù)性癡呆,需引起高度重視[2]。麻醉是臨床研究證實(shí)的POCD危險(xiǎn)因素,本文現(xiàn)以筆者所在醫(yī)院骨科近年收治的老年手術(shù)患者為例,對(duì)骨科常用兩種麻醉方法對(duì)患者認(rèn)知功能的影響進(jìn)行研究,具體報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        以2016年5月-2017年5月筆者所在醫(yī)院骨科72例老年下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、足踝部骨折以及嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)病變等下肢骨科疾病,內(nèi)固定手術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換指征;(3)ASA麻醉分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí),耐受良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)股骨頸手術(shù);(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病,基礎(chǔ)條件差;(3)精神疾病;(4)既往腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷或退行性病變;(5)視聽障礙;(6)凝血障礙;(7)依從性差;(8)試驗(yàn)組排除脊柱畸形、穿刺部位損傷及感染。隨機(jī)將入選病例分為兩組。試驗(yàn)組(36例):男22例,女14例;年齡65~83歲,平均(71.3±2.7)歲;骨折復(fù)位內(nèi)固定25例,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)11例;手術(shù)時(shí)間65~140 min,平均(82.4±10.3)min。對(duì)照組(36例):男20例,女16例;年齡65~81歲,平均(71.0±2.4)歲;骨折復(fù)位內(nèi)固定26例,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)10例;手術(shù)時(shí)間60~150 min,

        平均(81.8±11.4)min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性?;颊吆炇鹬橥鈺?;醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

        1.2 方法

        兩組患者術(shù)前均完善必要檢查,明確指征,排除禁忌證。同時(shí),積極控制內(nèi)科合并疾病,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,以提高耐受。待條件許可、時(shí)機(jī)適當(dāng),擇期予以手術(shù)?;颊叱R?guī)手術(shù)準(zhǔn)備,予以術(shù)前談話,充分進(jìn)行心理干預(yù)和指導(dǎo),提高依從性。

        試驗(yàn)組(硬膜外麻醉):患者健側(cè)臥位,脊背部靠近手術(shù)臺(tái)邊緣,頭前屈墊枕,背屈抱膝。取3~4腰椎間隙穿刺,穿刺點(diǎn)及周圍常規(guī)消毒,鋪無菌孔巾,局部麻醉后,旁正中入路穿刺進(jìn)入硬膜外間隙,常規(guī)置入硬膜外導(dǎo)管并固定。協(xié)助患者平臥位,硬膜外導(dǎo)管間斷注入0.75%羅帕卡因2~3 ml,控制麻醉平面在10胸椎下。確認(rèn)麻醉生效且平面穩(wěn)定后,開始予以患者手術(shù)。術(shù)中,根據(jù)實(shí)際情況酌情追加0.75%羅帕卡因,維持麻醉效果至術(shù)畢,術(shù)后接自控鎮(zhèn)痛。

        對(duì)照組(靜脈全身麻醉):開放靜脈通路,常規(guī)麻醉誘導(dǎo),氣管插管機(jī)械通氣,以靜脈微量泵持續(xù)泵入丙泊酚維持麻醉,單位劑量4~10 mg/(kg·h),術(shù)中,根據(jù)患者生命體征指標(biāo)進(jìn)行麻醉深度調(diào)整,術(shù)畢解除麻醉,接自控鎮(zhèn)痛。

        1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        對(duì)比觀察兩組麻醉前及麻醉48 h內(nèi)不同時(shí)刻的認(rèn)知功能水平,統(tǒng)計(jì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率。認(rèn)知功能評(píng)價(jià)采用文獻(xiàn)[3]MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表,該量表內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力5方面,評(píng)分范圍0~30分。以MMSE量表評(píng)分27~30分為認(rèn)知功能正常,0~26分為認(rèn)知功能損害。本研究POCD評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)擬定:MMSE量表評(píng)分21~26分為輕度癥狀,評(píng)分10~20分為中度癥狀,評(píng)分0~9分為重度癥狀。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        以SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 認(rèn)知功能評(píng)分

        兩組術(shù)前認(rèn)知功能正常,MMSE量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6、12、24 h時(shí),試驗(yàn)組MMSE量表評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h,兩組MMSE量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        2.2 POCD發(fā)生率

        術(shù)后48 h內(nèi),試驗(yàn)組認(rèn)知功能正常者多于對(duì)照組,POCD發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        3 討論

        大量研究證實(shí),POCD的發(fā)生是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果[4]。其中,年齡是臨床普遍認(rèn)為的導(dǎo)致POCD發(fā)生的最主要不可逆因素。Berndt等[5]在研究中指出,POCD發(fā)生率同年齡呈明顯正相關(guān),65歲以上老年手術(shù)患者POCD發(fā)生率是中青年手術(shù)患者的2~10倍,考慮與老年人年齡增加,血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退有關(guān)。而一項(xiàng)長期研究證實(shí),POCD患者老年癡呆發(fā)生率高出正常人群約3倍,兩者存在相關(guān)性[6]。因此,消除圍術(shù)期POCD促發(fā)因素對(duì)預(yù)防POCD和老年癡呆、改善患者預(yù)后具有積極作用。

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