朱慧婷，尚寶令，李伯華 ，周 濤 ，蘇 婕，姜 希，孫麗蘊，周冬梅 ，馬一兵，曲劍華△

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010；2廣東省中醫(yī)院皮膚科

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）又稱為異位性皮炎，是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，皮損多發(fā)于四肢彎曲部位，皮膚干燥瘙癢，中醫(yī)稱為“四彎風(fēng)”。目前認(rèn)為AD是因環(huán)境因素作用于遺傳易感性個體，造成皮膚屏障功能障礙、免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)失常所致［1］。近年研究［2］表明，AD 發(fā)病機制與Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)失衡、Th17細(xì)胞相關(guān)因子表達(dá)升高有關(guān)，也與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，觀察中藥對AD患者Th1/Th2相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)失衡的調(diào)節(jié)作用對尋找新的AD有效治療方案有積極意義。

北京中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)皮膚科創(chuàng)始人趙炳南老先生認(rèn)為［3］AD多由脾虛血燥夾有熱毒而致肌膚皮疹、干燥、瘙癢，治以健脾養(yǎng)血，潤膚止癢，自擬健脾潤膚湯，臨床應(yīng)用多年，療效確切［4］，但治療機制尚不明確。本研究旨在觀察健脾潤膚湯對AD患者Th1/Th2相關(guān)血清細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年4月至2015年6月于北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診就診的特應(yīng)性皮炎患者60例按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組脫落1例，對照組脫落2例。實際完成臨床觀察57例，觀察組29例，對照組28例。觀察組中男13例，女16例；年齡6～52歲，平均（20.86±10.80）歲；病程 2～51 年，平均（14.17±11.90）年。對照組中男10例，女18例；年齡7～39歲，平均（19.25±10.14）歲；病程 1～39 年，平均（11.32±9.80）年。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Hanifin和Rajika AD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年制定發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］“四彎風(fēng)”的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生部2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］脾虛、血虛證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）符合Hanifin和Rajika AD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）符合中醫(yī)“四彎風(fēng)”及脾虛、血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3）年齡 6～65歲者；4）病程≥1 年，1年中皮損緩解時間＜3月者；5）受試者簽署知情同意書（18歲以下患者由其父母或監(jiān)護人簽字）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）1月內(nèi)服用或2周內(nèi)外用過激素、免疫抑制劑等藥物者；2）對治療藥物過敏者；3）處于生育年齡有孕育要求者；孕婦或哺乳期患者；4）血液、肝、腎、心等各系統(tǒng)檢查有顯著異常者；5）合并心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；6）患有精神疾病、惡性腫瘤者；7）合并有需要治療的其他皮膚疾病或有明確感染指征的患者；8）哮喘急性發(fā)作期或需要應(yīng)用激素維持治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 口服健脾潤膚湯，藥物組成：黨參 10g，茯苓 10 g，蒼術(shù) 10 g，白術(shù) 10 g，當(dāng)歸 10 g，生地黃 10 g，丹參 10 g，雞血藤 10 g，赤芍 10 g，白芍10 g，陳皮10 g。水煎取汁400 mL，分2次于早、晚飯后1小時溫服。

1.5.2 對照組 口服濕毒清片（廣西玉林制藥集團有限責(zé)任公司，批號：920150，規(guī)格：0.62 g×12片×3板）每次3粒，3次/d，兒童酌減。

2組患者同時外用維生素E乳膏（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，京藥制字H20063769）外涂患處，2次/d。瘙癢明顯者局部外用復(fù)方黃連膏（本院院內(nèi)制劑，京藥制字H20063395），2次/d。療程4周。

1.6 觀察指標(biāo) 1）治療前記錄患者的一般項目（包括基本情況、病史、誘發(fā)或加重因素）。治療前、治療2周后、4周后或退出研究時各觀察記錄患者皮疹嚴(yán)重程度1次，同時檢測血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖1次。由固定的非主診醫(yī)師評價皮疹情況。2）白細(xì)胞介素 1、4、25（IL-1、IL-4、IL-25）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）試劑盒均購自美國BD公司。將標(biāo)準(zhǔn)品按不同比例稀釋加入流式管中。制備細(xì)胞因子捕獲微球混懸液。按樣本編號將捕獲微球混懸液、PE信號抗體、相應(yīng)細(xì)胞因子標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液及患者血清樣本管加入流式管，每管含50 μL血清，陰性對照管（0管）加入50 μL分析稀釋液，輕輕混勻，避光孵育3小時。各管加入1 mL洗液離心清洗一遍后再加入洗液150 μL混勻上機。采用BD FACSDiva Software和BD CBA Software進行分析。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 皮損嚴(yán)重程度評價 采用AD皮損評分（SCOREAD）評價皮損嚴(yán)重程度。將皮疹按照分布部位所占面積百分?jǐn)?shù)（A），紅斑、水腫、滲出、剝脫、肥厚/苔蘚樣變、干燥嚴(yán)重程度按無（0分）、輕（1分）、中（2 分）、重（3 分）評分（B）。對最近 1 周內(nèi)瘙癢、失眠用視覺模擬評分尺進行評價，每項最高10 分（C）。SCOREAD 分值的計算公式為［8］：

1.7.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 通過尼莫地平法計算SCOREAD療效指數(shù)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］（2002年5月版）制定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)＞95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%＜療效指數(shù)≤95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，50%＜療效指數(shù)≤70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)減少不足50%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，若不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗；計數(shù)資料釆用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCO RA D評分及總有效率 2組治療前SCOREAD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.877，P=0.384），2組治療后SCOREAD評分較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（觀察組t=7.007，P=0.000；對照組t=5.801，P=0.000），治療后 2 組SCOREAD評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.240，P=0.029）。觀察組顯效5例，有效12例，無效12例，總有效率58.6%；對照組顯效3例，有效5例，無效20例，總有效率28.6%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 2組患者治療前后SCO REA D評分比較（±s）分

表1 2組患者治療前后SCO REA D評分比較（±s）分

注：**表示治療前后比較，P＜0.01，△表示治療后組間比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 29 43.46±14.60 22.99±13.30*△對照組 28 46.59±12.20 31.30±14.70**

2.2 血清細(xì)胞因子 2組治療前 IL-1、IL-4、TNF-α、IL-25 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后 2組 IL-4、TNF-α、IL-25較治療前下降，觀察組IL-1較治療前上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后TNF-α比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.083，P=0.037），但 IL-1、IL-4 和 IL-25比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后細(xì)胞因子比較（±s） ng/L

表2 2組患者治療前后細(xì)胞因子比較（±s） ng/L

注：*表示治療后2組比較，P＜0.05；△表示組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05

時間 IL-1 IL-4 TN F-α IL-25組別 例數(shù) 觀察組 29 治療前 6.66±1.91 3.68±0.57 9.90±16.09 2.38±0.61治療后 7.20±4.61 3.63±0.55 8.38±9.54 2.19±0.35對照組 28 治療前 7.33±3.06 3.78±1.04 15.13±14.88 2.82±1.46治療后 7.16±2.81 3.60±0.55 13.30±12.86△* 2.82±1.68

2.3 安全性評價 觀察組1例患者轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，腹部B超提示脂肪肝，1月后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。其余患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

目前認(rèn)為特應(yīng)性皮炎發(fā)病是由于絲聚蛋白基因突變，體內(nèi)存在Th1/Th2細(xì)胞因子失衡（Th1細(xì)胞因子下降、Th2細(xì)胞因子升高），Th17細(xì)胞相關(guān)因子升高，導(dǎo)致皮膚屏障功能減弱或破壞、皮膚局部金黃色葡萄球菌定植增加的復(fù)雜病理過程。Th1/Th2分化失衡是機體免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與特應(yīng)性皮炎的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有關(guān)。Th1細(xì)胞主要產(chǎn)生IL-1、IL-18等，介導(dǎo)細(xì)胞毒和局部炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答。絲聚蛋白基因缺陷AD患者及絲聚蛋白基因敲除小鼠血清IL-1水平增加，且高水平IL-1與表皮天然保濕因子水平（NMF）相關(guān)［9］。Th2 細(xì)胞主要產(chǎn)生IL-4、IL-10等，起免疫抑制作用，其中IL-4是Th2細(xì)胞因子分化的關(guān)鍵，IL-4升高會導(dǎo)致AD進展風(fēng)險增加。動物實驗［10］表明IL-4轉(zhuǎn)基因小鼠表皮內(nèi)IL-4過表達(dá)會使其出現(xiàn)瘙癢、皮膚炎癥細(xì)胞增多、皮膚細(xì)菌感染、血清IgE升高等AD類似表現(xiàn)。TNF-α主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在急性炎癥中顯著增加，并調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞。日本一項研究［11］表明，IL-4下調(diào)人角質(zhì)形成細(xì)胞神經(jīng)酰胺的產(chǎn)生，而少量TNF-α可引起神經(jīng)酰胺輕度升高。目前研究［12］指向Th1/Th2細(xì)胞因子失衡會減少絲聚蛋白及半胱氨酸絲聚蛋白水解酶-14（Caspase-14）的生成，從而抑制天然保濕因子水解，導(dǎo)致皮膚屏障功能障礙。IL-25由Th17細(xì)胞分泌，在Th2細(xì)胞應(yīng)答中起調(diào)節(jié)作用。

AD屬中醫(yī)“四彎風(fēng)”范疇。清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：“四彎風(fēng)生在兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，由風(fēng)邪侵入腠理而成，其癢無度，搔破津水形如濕癬”。近年來中醫(yī)藥治療特應(yīng)性皮炎的臨床報道逐年增多，但作用機制尚不明晰，多從脾虛濕滯為本，風(fēng)濕熱邪為標(biāo)立論，急性發(fā)作時以濕熱為主，慢性期從脾虛辨治。趙炳南老先生［3］認(rèn)為AD治宜從健脾養(yǎng)血立論，創(chuàng)制了經(jīng)驗方健脾潤膚湯。方中黨參、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)健脾益氣燥濕；當(dāng)歸、生地黃、丹參、雞血藤、赤芍、白芍養(yǎng)血活血；陳皮調(diào)中和胃。諸藥合用，共奏健脾燥濕，養(yǎng)血潤膚之功?，F(xiàn)代藥理研究［13］發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸及其成分阿魏酸對非特異性免疫、體液免疫和細(xì)胞免疫功能有較強的促進作用，可促使合成表皮脂質(zhì)，減緩角質(zhì)層水分的丟失。

本研究結(jié)果表明，健脾潤膚湯可改善患者臨床癥狀及皮疹嚴(yán)重程度，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，具有較好的安全性，可降低TNF-α水平，作用優(yōu)于對照組，對于IL-4、IL-25 2組僅顯示出下調(diào)的趨勢，同時有升高IL-1趨勢，與既往其他文獻報道基本一致［14］，但未見統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能跟療程較短、樣本量較少有關(guān)。健脾潤膚湯治療特應(yīng)性皮炎可能在糾正Th1/Th2細(xì)胞因子失衡趨勢方面起一定作用。然而，特應(yīng)性皮炎在細(xì)胞因子紊亂方面表現(xiàn)為整個細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)（包括Th1，Th2，Th17等）異常，除探討Th1/Th2細(xì)胞因子失衡外，Th17相關(guān)細(xì)胞因子在炎癥性皮膚病如銀屑病等的研究越來越多，已有證據(jù)［15］表明AD患者血清中IL-17、IL-23與皮損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，進一步驗證健脾潤膚湯對細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)及皮膚屏障功能的影響機制，尚需要在Th17相關(guān)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)方面進一步探索，以探討健脾潤膚湯作為新型治療特應(yīng)性皮炎的有效方劑和皮膚免疫調(diào)節(jié)藥物的開發(fā)利用。