朱慧婷，尚寶令，李伯華 ，周 濤 ，蘇 婕，姜 希，孫麗蘊，周冬梅 ，馬一兵，曲劍華△

1首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010；2廣東省中醫(yī)院皮膚科

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）又稱為異位性皮炎，是一種慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病，皮損多發(fā)于四肢彎曲部位，皮膚干燥瘙癢，中醫(yī)稱為“四彎風”。目前認為AD是因環(huán)境因素作用于遺傳易感性個體，造成皮膚屏障功能障礙、免疫反應調(diào)節(jié)失常所致［1］。近年研究［2］表明，AD 發(fā)病機制與Th1/Th2細胞因子表達失衡、Th17細胞相關因子表達升高有關，也與疾病嚴重程度相關。因此，觀察中藥對AD患者Th1/Th2相關細胞因子表達失衡的調(diào)節(jié)作用對尋找新的AD有效治療方案有積極意義。

北京中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)皮膚科創(chuàng)始人趙炳南老先生認為［3］AD多由脾虛血燥夾有熱毒而致肌膚皮疹、干燥、瘙癢，治以健脾養(yǎng)血，潤膚止癢，自擬健脾潤膚湯，臨床應用多年，療效確切［4］，但治療機制尚不明確。本研究旨在觀察健脾潤膚湯對AD患者Th1/Th2相關血清細胞因子的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年4月至2015年6月于北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診就診的特應性皮炎患者60例按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組脫落1例，對照組脫落2例。實際完成臨床觀察57例，觀察組29例，對照組28例。觀察組中男13例，女16例；年齡6～52歲，平均（20.86±10.80）歲；病程 2～51 年，平均（14.17±11.90）年。對照組中男10例，女18例；年齡7～39歲，平均（19.25±10.14）歲；病程 1～39 年，平均（11.32±9.80）年。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準采用Hanifin和Rajika AD診斷標準［5］；中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局1994年制定發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］“四彎風”的中醫(yī)診斷標準及衛(wèi)生部2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］脾虛、血虛證標準。

1.3 納入標準 納入：1）符合Hanifin和Rajika AD診斷標準者；2）符合中醫(yī)“四彎風”及脾虛、血虛證診斷標準者；3）年齡 6～65歲者；4）病程≥1 年，1年中皮損緩解時間＜3月者；5）受試者簽署知情同意書（18歲以下患者由其父母或監(jiān)護人簽字）。

1.4 排除標準 排除：1）1月內(nèi)服用或2周內(nèi)外用過激素、免疫抑制劑等藥物者；2）對治療藥物過敏者；3）處于生育年齡有孕育要求者；孕婦或哺乳期患者；4）血液、肝、腎、心等各系統(tǒng)檢查有顯著異常者；5）合并心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；6）患有精神疾病、惡性腫瘤者；7）合并有需要治療的其他皮膚疾病或有明確感染指征的患者；8）哮喘急性發(fā)作期或需要應用激素維持治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 口服健脾潤膚湯，藥物組成：黨參 10g，茯苓 10 g，蒼術 10 g，白術 10 g，當歸 10 g，生地黃 10 g，丹參 10 g，雞血藤 10 g，赤芍 10 g，白芍10 g，陳皮10 g。水煎取汁400 mL，分2次于早、晚飯后1小時溫服。

1.5.2 對照組 口服濕毒清片（廣西玉林制藥集團有限責任公司，批號：920150，規(guī)格：0.62 g×12片×3板）每次3粒，3次/d，兒童酌減。

2組患者同時外用維生素E乳膏（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，京藥制字H20063769）外涂患處，2次/d。瘙癢明顯者局部外用復方黃連膏（本院院內(nèi)制劑，京藥制字H20063395），2次/d。療程4周。

1.6 觀察指標 1）治療前記錄患者的一般項目（包括基本情況、病史、誘發(fā)或加重因素）。治療前、治療2周后、4周后或退出研究時各觀察記錄患者皮疹嚴重程度1次，同時檢測血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖1次。由固定的非主診醫(yī)師評價皮疹情況。2）白細胞介素 1、4、25（IL-1、IL-4、IL-25）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）試劑盒均購自美國BD公司。將標準品按不同比例稀釋加入流式管中。制備細胞因子捕獲微球混懸液。按樣本編號將捕獲微球混懸液、PE信號抗體、相應細胞因子標準品稀釋液及患者血清樣本管加入流式管，每管含50 μL血清，陰性對照管（0管）加入50 μL分析稀釋液，輕輕混勻，避光孵育3小時。各管加入1 mL洗液離心清洗一遍后再加入洗液150 μL混勻上機。采用BD FACSDiva Software和BD CBA Software進行分析。

1.7 療效判定標準

1.7.1 皮損嚴重程度評價 采用AD皮損評分（SCOREAD）評價皮損嚴重程度。將皮疹按照分布部位所占面積百分數(shù)（A），紅斑、水腫、滲出、剝脫、肥厚/苔蘚樣變、干燥嚴重程度按無（0分）、輕（1分）、中（2 分）、重（3 分）評分（B）。對最近 1 周內(nèi)瘙癢、失眠用視覺模擬評分尺進行評價，每項最高10 分（C）。SCOREAD 分值的計算公式為［8］：

1.7.2 療效標準 通過尼莫地平法計算SCOREAD療效指數(shù)，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］（2002年5月版）制定療效標準。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)＞95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%＜療效指數(shù)≤95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，50%＜療效指數(shù)≤70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)減少不足50%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，若不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗；計數(shù)資料釆用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SCO RA D評分及總有效率 2組治療前SCOREAD評分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.877，P=0.384），2組治療后SCOREAD評分較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（觀察組t=7.007，P=0.000；對照組t=5.801，P=0.000），治療后 2 組SCOREAD評分比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.240，P=0.029）。觀察組顯效5例，有效12例，無效12例，總有效率58.6%；對照組顯效3例，有效5例，無效20例，總有效率28.6%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 2組患者治療前后SCO REA D評分比較（±s）分

表1 2組患者治療前后SCO REA D評分比較（±s）分

注：**表示治療前后比較，P＜0.01，△表示治療后組間比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 29 43.46±14.60 22.99±13.30*△對照組 28 46.59±12.20 31.30±14.70**

2.2 血清細胞因子 2組治療前 IL-1、IL-4、TNF-α、IL-25 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后 2組 IL-4、TNF-α、IL-25較治療前下降，觀察組IL-1較治療前上升，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組治療后TNF-α比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.083，P=0.037），但 IL-1、IL-4 和 IL-25比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后細胞因子比較（±s） ng/L

表2 2組患者治療前后細胞因子比較（±s） ng/L

注：*表示治療后2組比較，P＜0.05；△表示組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05

時間 IL-1 IL-4 TN F-α IL-25組別 例數(shù) 觀察組 29 治療前 6.66±1.91 3.68±0.57 9.90±16.09 2.38±0.61治療后 7.20±4.61 3.63±0.55 8.38±9.54 2.19±0.35對照組 28 治療前 7.33±3.06 3.78±1.04 15.13±14.88 2.82±1.46治療后 7.16±2.81 3.60±0.55 13.30±12.86△* 2.82±1.68

2.3 安全性評價 觀察組1例患者轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，腹部B超提示脂肪肝，1月后復查轉(zhuǎn)氨酶恢復正常。其余患者未出現(xiàn)不良反應。

3 討論

目前認為特應性皮炎發(fā)病是由于絲聚蛋白基因突變，體內(nèi)存在Th1/Th2細胞因子失衡（Th1細胞因子下降、Th2細胞因子升高），Th17細胞相關因子升高，導致皮膚屏障功能減弱或破壞、皮膚局部金黃色葡萄球菌定植增加的復雜病理過程。Th1/Th2分化失衡是機體免疫應答調(diào)節(jié)的關鍵環(huán)節(jié)，與特應性皮炎的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有關。Th1細胞主要產(chǎn)生IL-1、IL-18等，介導細胞毒和局部炎癥有關的免疫應答。絲聚蛋白基因缺陷AD患者及絲聚蛋白基因敲除小鼠血清IL-1水平增加，且高水平IL-1與表皮天然保濕因子水平（NMF）相關［9］。Th2 細胞主要產(chǎn)生IL-4、IL-10等，起免疫抑制作用，其中IL-4是Th2細胞因子分化的關鍵，IL-4升高會導致AD進展風險增加。動物實驗［10］表明IL-4轉(zhuǎn)基因小鼠表皮內(nèi)IL-4過表達會使其出現(xiàn)瘙癢、皮膚炎癥細胞增多、皮膚細菌感染、血清IgE升高等AD類似表現(xiàn)。TNF-α主要由單核-巨噬細胞產(chǎn)生，在急性炎癥中顯著增加，并調(diào)節(jié)免疫細胞。日本一項研究［11］表明，IL-4下調(diào)人角質(zhì)形成細胞神經(jīng)酰胺的產(chǎn)生，而少量TNF-α可引起神經(jīng)酰胺輕度升高。目前研究［12］指向Th1/Th2細胞因子失衡會減少絲聚蛋白及半胱氨酸絲聚蛋白水解酶-14（Caspase-14）的生成，從而抑制天然保濕因子水解，導致皮膚屏障功能障礙。IL-25由Th17細胞分泌，在Th2細胞應答中起調(diào)節(jié)作用。

AD屬中醫(yī)“四彎風”范疇。清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：“四彎風生在兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風癬，由風邪侵入腠理而成，其癢無度，搔破津水形如濕癬”。近年來中醫(yī)藥治療特應性皮炎的臨床報道逐年增多，但作用機制尚不明晰，多從脾虛濕滯為本，風濕熱邪為標立論，急性發(fā)作時以濕熱為主，慢性期從脾虛辨治。趙炳南老先生［3］認為AD治宜從健脾養(yǎng)血立論，創(chuàng)制了經(jīng)驗方健脾潤膚湯。方中黨參、茯苓、蒼術、白術健脾益氣燥濕；當歸、生地黃、丹參、雞血藤、赤芍、白芍養(yǎng)血活血；陳皮調(diào)中和胃。諸藥合用，共奏健脾燥濕，養(yǎng)血潤膚之功?，F(xiàn)代藥理研究［13］發(fā)現(xiàn)當歸及其成分阿魏酸對非特異性免疫、體液免疫和細胞免疫功能有較強的促進作用，可促使合成表皮脂質(zhì)，減緩角質(zhì)層水分的丟失。

本研究結(jié)果表明，健脾潤膚湯可改善患者臨床癥狀及皮疹嚴重程度，且未出現(xiàn)明顯不良反應，具有較好的安全性，可降低TNF-α水平，作用優(yōu)于對照組，對于IL-4、IL-25 2組僅顯示出下調(diào)的趨勢，同時有升高IL-1趨勢，與既往其他文獻報道基本一致［14］，但未見統(tǒng)計學差異，考慮可能跟療程較短、樣本量較少有關。健脾潤膚湯治療特應性皮炎可能在糾正Th1/Th2細胞因子失衡趨勢方面起一定作用。然而，特應性皮炎在細胞因子紊亂方面表現(xiàn)為整個細胞因子網(wǎng)絡（包括Th1，Th2，Th17等）異常，除探討Th1/Th2細胞因子失衡外，Th17相關細胞因子在炎癥性皮膚病如銀屑病等的研究越來越多，已有證據(jù)［15］表明AD患者血清中IL-17、IL-23與皮損嚴重程度呈正相關。因此，進一步驗證健脾潤膚湯對細胞因子的調(diào)節(jié)及皮膚屏障功能的影響機制，尚需要在Th17相關細胞因子調(diào)節(jié)方面進一步探索，以探討健脾潤膚湯作為新型治療特應性皮炎的有效方劑和皮膚免疫調(diào)節(jié)藥物的開發(fā)利用。