劉世梅,胡 琰,杜景柏,滕 云,周德蓮
甘肅省中醫(yī)院白銀分院心血管病科,甘肅 白銀 730900
慢性心力衰竭(chronic congestive heart failure,CHF)是由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟異常引起的影響心室灌注或搏血能力減少,導(dǎo)致具有血液動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活特征的臨床綜合征[1],是各種心臟病的嚴(yán)重階段,死亡率高。本研究以心功能分級(jí)為依據(jù)辨證施治CHF患者,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:
1.1 臨床資料 將2008年1月至2015年10月在甘肅省中醫(yī)院白銀分院心血管內(nèi)科住院治療的CHF患者60例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組中男18例,女12例;年齡60~79歲,平均(67.36±4.07)歲;心功能Ⅱ級(jí) 7 例,Ⅲ級(jí) 10 例,Ⅳ級(jí)13例;心力衰竭病因:冠心病18例,高血壓心臟病10例,擴(kuò)張型心肌病2例。對(duì)照組中男13例,女 17例;年齡 61~80 歲,平均(69.27±3.96)歲;心功能Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)10例,Ⅳ級(jí)6例;心衰病因:冠心病13例,高血壓心臟病12例,擴(kuò)張型心肌病5例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 心功能分級(jí) 參照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1],Ⅰ級(jí):患者有心臟病,但日?;顒?dòng)量不受限制,一般體力活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;Ⅱ級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)受到輕度限制,休息時(shí)無自覺癥狀,但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛;Ⅲ級(jí):心臟病患者,體力活動(dòng)明顯受限,小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀;Ⅳ級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng),休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀,體力活動(dòng)后加重。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入:1)符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]者;2)心功能 NYHA 分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)者;3)知情同意者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除急性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者。
1.5 觀察指標(biāo)
1.5.1 氨基末端B型利鈉肽前體(N T-proBN P)測(cè)定 血漿NT-proBNP濃度測(cè)定:患者入院后采靜脈血3 mL,注入含EDTA二鈉的抗凝試管中,應(yīng)用美國博士Triage快速檢測(cè)儀測(cè)定血漿NT-proBNP濃度(免疫熒光測(cè)定法)。用專用移液管吸取抗凝血250 μL滴入NT-proBNP測(cè)定板后嚴(yán)格按照NT-proBNP測(cè)定說明書逐步操作,15分鐘讀取結(jié)果。NT-proBNP<300 pg/mL時(shí)排除心衰,年齡50~75歲,NT-proBNP為900 pg/mL或年齡75歲,NT-proBNP為1 800 pg/mL診斷心衰。
1.5.2 左室射血分?jǐn)?shù)(LV EF)的測(cè)定 根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法,采用SSD 5 000型超聲儀(上海阿洛卡醫(yī)用儀器有限公司,機(jī)械探頭3.0 MHZ)在二維超聲指引下取左室長(zhǎng)軸切面,測(cè)取左心房?jī)?nèi)徑(LAD)及室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。左室射血分?jǐn)?shù)由左室舒張末容量(EDV)和左室收縮末容量(ESV)計(jì)算得出,計(jì)算公式為:LVEF=EDV-ESV/EDV×100%。
1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]54-58標(biāo)準(zhǔn)。顯效:臨床主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),心功能提高2級(jí);有效:臨床主要癥狀、體征好轉(zhuǎn),心功能提高1級(jí);無效:臨床主要癥狀無改善或病情惡化。
1.7 治療方法
1.7.1 對(duì)照組 常規(guī)給予氧療、改善預(yù)后藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及改善癥狀藥物如利尿劑、地高辛等。在藥物治療基礎(chǔ)上加康復(fù)教育和行為心理規(guī)范療法:1)調(diào)節(jié)生活方式,糾正不良生活習(xí)慣,日常生活規(guī)律化;2)戒煙限酒;3)合理膳食,控制鈉鹽和脂類食物;4)心理健康指導(dǎo),矯正A型行為;5)適當(dāng)?shù)捏w療運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)前評(píng)估心功能,確定運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)方式,運(yùn)動(dòng)時(shí)靶心率為170減年齡或安靜時(shí)心率加20次。運(yùn)動(dòng)以散步、太極拳、太極劍、體操為主;6)患者及家屬均接受自我防治知識(shí)指導(dǎo),包括對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí),了解心衰加重的臨床表現(xiàn),消除危險(xiǎn)因素,避免感染、便秘、失眠、飽餐、情緒刺激等誘因,并能適時(shí)簡(jiǎn)單處理突發(fā)心功能降低引起的不適。
1.7.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予中醫(yī)辨證治療:心功能Ⅱ級(jí):中醫(yī)辨證多屬氣虛血瘀,以益氣活血為法,方用自擬益氣活血湯,藥物組成:黃芪60 g,太子參 15 g,三七 3 g,三棱 9 g,莪術(shù)9 g,桃仁9 g,紅花10 g,鹿角片6 g等。心功能Ⅲ級(jí):中醫(yī)辨證多屬心腎陽虛,治療宜平補(bǔ)腎陰腎陽,方用鹿角湯,藥物組成:鹿角30g,補(bǔ)骨脂15g,淫羊藿10 g,山萸肉10 g,女貞子12 g,沉香6 g等。心功能Ⅳ級(jí):方用自擬強(qiáng)心湯,藥物組成:附子10 g,桂枝 12 g,肉桂 6 g,黃芪 30 g,黨參 15 g,太子參12 g,鹿角片6 g,葶藶子10 g,桃仁6 g,川芎9 g,補(bǔ)骨脂 12 g,女貞子 12 g,豬苓 10 g,車前子10g,茯苓 10 g,車前草10g,大腹皮9g等。1 劑 /d,水煎服,分2次早、晚餐后1小時(shí)服用,治療4周為1個(gè)療程。
1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效 治療組顯效16例,有效13例,無效1例,總有效率96.7%。對(duì)照組顯效11例,有效14例,無效5例,總有效率83.3%,2組總有效率比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 LV EF及N T-proBN P變化情況 治療前2組LVEF,血漿NT-proBNP濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后 2組 LVEF較治療前升高(P<0.01),治療組較對(duì)照組升高更明顯(P<0.05);治療后2組血漿NT-proBNP濃度均下降(P<0.01),治療組下降更明顯(P<0.05),見表1。
表1 2組患者治療前后LV EF及血漿N T-proBN P變化情況(±s)
表1 2組患者治療前后LV EF及血漿N T-proBN P變化情況(±s)
注:△表示與對(duì)照組比較,P<0.05
組別 例數(shù) N T-proBN P/(pg·m L-1) LV EF/%治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 2515.0±273.8 990.0±175.6△ 33.8±3.3 47.5±8.8△對(duì)照組 30 2407.2±246.4 1223.4±240.8 34.5±5.4 40.1±7.7
CHF屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,根據(jù)CHF的臨床表現(xiàn)和特征屬中醫(yī)的“喘證”“胸痹”“怔忡”“水腫”“心悸”“痰飲”等范疇[3]。CHF 病位在心,與脾、肺、腎功能有關(guān),病理基礎(chǔ)是本虛標(biāo)實(shí)。
有關(guān)CHF的辨證分型多參考2002年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]77-80中的標(biāo)準(zhǔn),但臨床中各學(xué)者仍各抒己見,缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。高禎明[4]將心衰病分為8型:心肺氣虛型、心脾兩虛型、氣虛血瘀型、心腎陽虛型、痰飲阻肺型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型、陽氣虛脫型。劉鎮(zhèn)等[5]對(duì)154例CHF患者進(jìn)行辨證分型,分為氣虛血瘀、心氣陰虛、心氣陽虛、陽虛水泛和心陽虛脫5個(gè)證型。徐學(xué)功等[6]收集612例CHF患者,進(jìn)行辨證分型,總結(jié)為氣陰兩虛、氣陰兩虛夾心血瘀阻、氣虛血瘀證、氣虛血瘀夾水濕停滯、氣虛血瘀夾痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀、痰瘀互阻、痰濁內(nèi)阻、陰虛火旺、心氣不足等10個(gè)證型。李雅琴[7]認(rèn)為,CHF應(yīng)分為心血瘀阻、痰濁壅肺、心肺兩虛、氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣陽兩虛6型。由于CHF中醫(yī)辨證分型不夠統(tǒng)一,在辨證及治療過程中缺乏規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn),使中醫(yī)藥在治療CHF的應(yīng)用過程中,存在阻礙。
目前多項(xiàng)研究表明CHF分型與諸多客觀指標(biāo)關(guān)系密切。如LVEF、心功能分級(jí)、腦鈉肽、神經(jīng)內(nèi)分泌因子等,其中評(píng)價(jià)收縮期慢性心衰普遍認(rèn)為L(zhǎng)VEF能夠綜合反映心肌收縮力、前后負(fù)荷和左室泵血功能。正常成人一般為55%~65%,當(dāng)LVEF<50%時(shí)提示左室心功能不全。嚴(yán)萍等[8]研究顯示心氣虛心力衰竭患者BNP為44.471 pg/mL,心功能大多Ⅱ~Ⅲ級(jí);心陽虛心力衰竭患者BNP為443.97 pg/mL,心功能大多Ⅲ~I(xiàn)V級(jí)。陽虛時(shí)BNP水平明顯高于氣虛時(shí)BNP水平(P<0.01),陽虛時(shí)心功能分級(jí)高于氣虛時(shí)心功能分級(jí)(P<0.05),表明血漿BNP水平隨中醫(yī)證型的演變而變化,可以作為充血性心力衰竭的敏感指標(biāo),為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù),同時(shí)BNP有可能作為中醫(yī)不同辨證分型的定量指標(biāo)之一,在中醫(yī)臨床應(yīng)用中有可能作為充血性心力衰竭不同中醫(yī)證型及指導(dǎo)預(yù)后的物質(zhì)基礎(chǔ)。目前國內(nèi)缺乏以客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)心衰中醫(yī)證型的標(biāo)準(zhǔn),而應(yīng)用BNP等客觀指標(biāo)對(duì)心衰進(jìn)行中醫(yī)證型研究只見于散在報(bào)道[9]。趙嘉晶等[10]對(duì)300例患者臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,初步認(rèn)為CHF患者BNP水平呈正相關(guān),并且與中醫(yī)證型有一定相關(guān)性,隨著中醫(yī)證候的加重,BNP水平增高。
腦鈉肽(BNP)是一種由心臟分泌的利鈉激素,是Sudoh等于1988年從豬腦中分離純化而得,主要來源于心室。近年研究[11]表明,腦鈉肽前體(NOT-proBNP)是診斷CHF、判斷 CHF嚴(yán)重程度和預(yù)后較BNP更好的標(biāo)志物,對(duì)CHF的診斷、嚴(yán)重程度的判斷、預(yù)后評(píng)估具有重要意義。
心功能分級(jí)目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年提出的分級(jí)方案,主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力進(jìn)行分級(jí),能大體反映病情的嚴(yán)重程度,與中醫(yī)的癥狀診斷學(xué)較接近[12]。
本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予康復(fù)治療,同時(shí)以紐約心功能分級(jí)為依據(jù)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療,結(jié)果顯示總有效率治療組為96.67%,對(duì)照組為83.33%,2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組治療后 LVEF升高(P<0.05),NT-proBNP下降(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組,值得進(jìn)一步推廣。