劉世梅，胡 琰，杜景柏，滕 云，周德蓮

甘肅省中醫(yī)院白銀分院心血管病科，甘肅 白銀 730900

慢性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）是由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟異常引起的影響心室灌注或搏血能力減少，導(dǎo)致具有血液動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活特征的臨床綜合征［1］，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，死亡率高。本研究以心功能分級(jí)為依據(jù)辨證施治CHF患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年1月至2015年10月在甘肅省中醫(yī)院白銀分院心血管內(nèi)科住院治療的CHF患者60例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組中男18例，女12例；年齡60～79歲，平均（67.36±4.07）歲；心功能Ⅱ級(jí) 7 例，Ⅲ級(jí) 10 例，Ⅳ級(jí)13例；心力衰竭病因：冠心病18例，高血壓心臟病10例，擴(kuò)張型心肌病2例。對(duì)照組中男13例，女 17例；年齡 61～80 歲，平均（69.27±3.96）歲；心功能Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)6例；心衰病因：冠心病13例，高血壓心臟病12例，擴(kuò)張型心肌病5例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 心功能分級(jí) 參照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］，Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級(jí)：心臟病患者，體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀；Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］者；2）心功能 NYHA 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；3）知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除急性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 氨基末端B型利鈉肽前體（N T-proBN P）測(cè)定 血漿NT-proBNP濃度測(cè)定：患者入院后采靜脈血3 mL，注入含EDTA二鈉的抗凝試管中，應(yīng)用美國博士Triage快速檢測(cè)儀測(cè)定血漿NT-proBNP濃度（免疫熒光測(cè)定法）。用專用移液管吸取抗凝血250 μL滴入NT-proBNP測(cè)定板后嚴(yán)格按照NT-proBNP測(cè)定說明書逐步操作，15分鐘讀取結(jié)果。NT-proBNP＜300 pg/mL時(shí)排除心衰，年齡50～75歲，NT-proBNP為900 pg/mL或年齡75歲，NT-proBNP為1 800 pg/mL診斷心衰。

1.5.2 左室射血分?jǐn)?shù)（LV EF）的測(cè)定 根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法，采用SSD 5 000型超聲儀（上海阿洛卡醫(yī)用儀器有限公司，機(jī)械探頭3.0 MHZ）在二維超聲指引下取左室長(zhǎng)軸切面，測(cè)取左心房?jī)?nèi)徑（LAD）及室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）和左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。左室射血分?jǐn)?shù)由左室舒張末容量（EDV）和左室收縮末容量（ESV）計(jì)算得出，計(jì)算公式為：LVEF=EDV-ESV/EDV×100%。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］54-58標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，心功能提高2級(jí)；有效：臨床主要癥狀、體征好轉(zhuǎn)，心功能提高1級(jí)；無效：臨床主要癥狀無改善或病情惡化。

1.7 治療方法

1.7.1 對(duì)照組 常規(guī)給予氧療、改善預(yù)后藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及改善癥狀藥物如利尿劑、地高辛等。在藥物治療基礎(chǔ)上加康復(fù)教育和行為心理規(guī)范療法：1）調(diào)節(jié)生活方式，糾正不良生活習(xí)慣，日常生活規(guī)律化；2）戒煙限酒；3）合理膳食，控制鈉鹽和脂類食物；4）心理健康指導(dǎo)，矯正A型行為；5）適當(dāng)?shù)捏w療運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前評(píng)估心功能，確定運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)時(shí)靶心率為170減年齡或安靜時(shí)心率加20次。運(yùn)動(dòng)以散步、太極拳、太極劍、體操為主；6）患者及家屬均接受自我防治知識(shí)指導(dǎo)，包括對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，了解心衰加重的臨床表現(xiàn)，消除危險(xiǎn)因素，避免感染、便秘、失眠、飽餐、情緒刺激等誘因，并能適時(shí)簡(jiǎn)單處理突發(fā)心功能降低引起的不適。

1.7.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予中醫(yī)辨證治療：心功能Ⅱ級(jí)：中醫(yī)辨證多屬氣虛血瘀，以益氣活血為法，方用自擬益氣活血湯，藥物組成：黃芪60 g，太子參 15 g，三七 3 g，三棱 9 g，莪術(shù)9 g，桃仁9 g，紅花10 g，鹿角片6 g等。心功能Ⅲ級(jí)：中醫(yī)辨證多屬心腎陽虛，治療宜平補(bǔ)腎陰腎陽，方用鹿角湯，藥物組成：鹿角30g，補(bǔ)骨脂15g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，女貞子12 g，沉香6 g等。心功能Ⅳ級(jí)：方用自擬強(qiáng)心湯，藥物組成：附子10 g，桂枝 12 g，肉桂 6 g，黃芪 30 g，黨參 15 g，太子參12 g，鹿角片6 g，葶藶子10 g，桃仁6 g，川芎9 g，補(bǔ)骨脂 12 g，女貞子 12 g，豬苓 10 g，車前子10g，茯苓 10 g，車前草10g，大腹皮9g等。1 劑 /d，水煎服，分2次早、晚餐后1小時(shí)服用，治療4周為1個(gè)療程。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組顯效16例，有效13例，無效1例，總有效率96.7%。對(duì)照組顯效11例，有效14例，無效5例，總有效率83.3%，2組總有效率比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 LV EF及N T-proBN P變化情況 治療前2組LVEF，血漿NT-proBNP濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 2組 LVEF較治療前升高（P＜0.01），治療組較對(duì)照組升高更明顯（P＜0.05）；治療后2組血漿NT-proBNP濃度均下降（P＜0.01），治療組下降更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者治療前后LV EF及血漿N T-proBN P變化情況（±s）

表1 2組患者治療前后LV EF及血漿N T-proBN P變化情況（±s）

注：△表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) N T-proBN P/（pg·m L-1） LV EF/%治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 2515.0±273.8 990.0±175.6△ 33.8±3.3 47.5±8.8△對(duì)照組 30 2407.2±246.4 1223.4±240.8 34.5±5.4 40.1±7.7

3 討論

CHF屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)CHF的臨床表現(xiàn)和特征屬中醫(yī)的“喘證”“胸痹”“怔忡”“水腫”“心悸”“痰飲”等范疇［3］。CHF 病位在心，與脾、肺、腎功能有關(guān)，病理基礎(chǔ)是本虛標(biāo)實(shí)。

有關(guān)CHF的辨證分型多參考2002年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］77-80中的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床中各學(xué)者仍各抒己見，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。高禎明［4］將心衰病分為8型：心肺氣虛型、心脾兩虛型、氣虛血瘀型、心腎陽虛型、痰飲阻肺型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型、陽氣虛脫型。劉鎮(zhèn)等［5］對(duì)154例CHF患者進(jìn)行辨證分型，分為氣虛血瘀、心氣陰虛、心氣陽虛、陽虛水泛和心陽虛脫5個(gè)證型。徐學(xué)功等［6］收集612例CHF患者，進(jìn)行辨證分型，總結(jié)為氣陰兩虛、氣陰兩虛夾心血瘀阻、氣虛血瘀證、氣虛血瘀夾水濕停滯、氣虛血瘀夾痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀、痰瘀互阻、痰濁內(nèi)阻、陰虛火旺、心氣不足等10個(gè)證型。李雅琴［7］認(rèn)為，CHF應(yīng)分為心血瘀阻、痰濁壅肺、心肺兩虛、氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣陽兩虛6型。由于CHF中醫(yī)辨證分型不夠統(tǒng)一，在辨證及治療過程中缺乏規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)藥在治療CHF的應(yīng)用過程中，存在阻礙。

目前多項(xiàng)研究表明CHF分型與諸多客觀指標(biāo)關(guān)系密切。如LVEF、心功能分級(jí)、腦鈉肽、神經(jīng)內(nèi)分泌因子等，其中評(píng)價(jià)收縮期慢性心衰普遍認(rèn)為L(zhǎng)VEF能夠綜合反映心肌收縮力、前后負(fù)荷和左室泵血功能。正常成人一般為55%～65%，當(dāng)LVEF＜50%時(shí)提示左室心功能不全。嚴(yán)萍等［8］研究顯示心氣虛心力衰竭患者BNP為44.471 pg/mL，心功能大多Ⅱ～Ⅲ級(jí)；心陽虛心力衰竭患者BNP為443.97 pg/mL，心功能大多Ⅲ～I(xiàn)V級(jí)。陽虛時(shí)BNP水平明顯高于氣虛時(shí)BNP水平（P＜0.01），陽虛時(shí)心功能分級(jí)高于氣虛時(shí)心功能分級(jí)（P＜0.05），表明血漿BNP水平隨中醫(yī)證型的演變而變化，可以作為充血性心力衰竭的敏感指標(biāo)，為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)，同時(shí)BNP有可能作為中醫(yī)不同辨證分型的定量指標(biāo)之一，在中醫(yī)臨床應(yīng)用中有可能作為充血性心力衰竭不同中醫(yī)證型及指導(dǎo)預(yù)后的物質(zhì)基礎(chǔ)。目前國內(nèi)缺乏以客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)心衰中醫(yī)證型的標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)用BNP等客觀指標(biāo)對(duì)心衰進(jìn)行中醫(yī)證型研究只見于散在報(bào)道［9］。趙嘉晶等［10］對(duì)300例患者臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，初步認(rèn)為CHF患者BNP水平呈正相關(guān)，并且與中醫(yī)證型有一定相關(guān)性，隨著中醫(yī)證候的加重，BNP水平增高。

腦鈉肽（BNP）是一種由心臟分泌的利鈉激素，是Sudoh等于1988年從豬腦中分離純化而得，主要來源于心室。近年研究［11］表明，腦鈉肽前體（NOT-proBNP）是診斷CHF、判斷 CHF嚴(yán)重程度和預(yù)后較BNP更好的標(biāo)志物，對(duì)CHF的診斷、嚴(yán)重程度的判斷、預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

心功能分級(jí)目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力進(jìn)行分級(jí)，能大體反映病情的嚴(yán)重程度，與中醫(yī)的癥狀診斷學(xué)較接近［12］。

本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予康復(fù)治療，同時(shí)以紐約心功能分級(jí)為依據(jù)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，結(jié)果顯示總有效率治療組為96.67%，對(duì)照組為83.33%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組治療后 LVEF升高（P＜0.05），NT-proBNP下降（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，值得進(jìn)一步推廣。