李天真，劉普勇，嚴(yán)春玲，曹亞芳，魏智慧，李 蘋，繆 醇

四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610031

卵泡發(fā)育不良（follicular maldevelopment，F(xiàn)M）是指除多囊卵巢及黃素化不破裂卵泡綜合征外的一類異常發(fā)育的卵泡，是指下丘腦-垂體-卵巢（H-P-O）軸及卵巢的旁/自分泌功能活動(dòng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的病變導(dǎo)致卵泡不發(fā)育，或卵泡發(fā)育到一定階段停滯不前，卵泡閉鎖或未成熟卵泡排卵等現(xiàn)象，很多文獻(xiàn)稱之為“小卵泡排卵”或“卵泡發(fā)育不良”［1］。該病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕及反復(fù)流產(chǎn)。在不孕癥患者監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育過(guò)程中發(fā)現(xiàn)小卵泡排卵占16.5%～29.6%，而且同一患者不同周期反復(fù)出現(xiàn)，重復(fù)率達(dá)63.8%，而在不明原因不孕患者中占68.7%［2］，卵泡發(fā)育不良是導(dǎo)致不明原因不孕的一個(gè)重要病因。本研究采用四川省首屆十大名中醫(yī)王成榮經(jīng)驗(yàn)方滋活湯結(jié)合針灸治療卵泡發(fā)育不良不孕癥30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年1月至2014年12月就診于四川省第二中醫(yī)醫(yī)院婦科門診的卵泡發(fā)育不良不孕癥患者60例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組年齡（28.35±5.13）歲；平均病程（7.82±5.51）年。對(duì)照組年齡（28.71±5.34）歲；平均病程（7.48±5.32）年，2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 卵泡發(fā)育不良參照《卵泡發(fā)育不良的臨床分析》［3］《不孕與不育》［4］：1）基礎(chǔ)體溫（BBT）呈單相或呈不典型雙相；2）B超連續(xù)監(jiān)測(cè)3月以上，最大卵泡直徑＜14mm，且卵泡邊界模糊不清，透亮度差，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡（18～24mm）形成；或卵泡期長(zhǎng)（＞18 天）；或小卵泡排卵（卵泡直徑＜17 mm）；3）卵泡期宮頸黏液最高評(píng)分（Insler）≤9分；4）基礎(chǔ)血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平基本正常。不孕癥的診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］：有正常性生活，未經(jīng)避孕同居2年而未受孕者，稱為不孕癥；原發(fā)性不孕指婚后未避孕而從未妊娠者；繼發(fā)性不孕指曾有過(guò)妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）年齡20～40歲有生育要求者；2）符合卵泡發(fā)育不良不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）自愿參加本試驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）其他因素導(dǎo)致的不孕，如免疫原因、嚴(yán)重盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管阻塞及男方因素等；2）卵巢早衰和卵巢不敏感綜合征等高促性腺激素性閉經(jīng)患者；多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥和未破裂卵泡黃素化綜合征患者；腎上腺、甲狀腺等其他內(nèi)分泌功能異常者；3）有生殖器官器質(zhì)性病變者；4）研究前3個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行促排卵及激素治療者；5）合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及精神病者；6）依從性差者。1.5 治療方法 治療組予滋活湯，藥物組成：女貞子 20 g，菟絲子 20 g，補(bǔ)骨脂 20 g，當(dāng)歸 15 g，川芎15 g，雞血藤30 g。1劑/d，煎熬3次，每次煎沸30分鐘，共約300 mL，分3次口服。于月經(jīng)第5天開(kāi)始連服10～12天；針灸治療：于月經(jīng)干凈后3～5天行針刺治療，針刺前囑患者排空小便，直刺中極、關(guān)元、卵巢、子宮、足三里、三陰交、血海，待得氣后提插捻轉(zhuǎn)，以中極、關(guān)元、子宮的針感向會(huì)陰放射為佳，然后接電針連續(xù)波30分鐘，1次/d，至第12天腹部穴位艾灸，至卵泡成熟排出。對(duì)照組：滋活湯治療，方法同治療組。2組均治療1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo) 排卵前最大卵泡直徑：參照孕產(chǎn)超聲診斷學(xué)［6］擬定。預(yù)設(shè)排卵日為0日，排卵前1日為-1日，排卵后1日為+1日，以此類推。以-1日卵泡直徑為該周期的最大直徑。B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育：治療3個(gè)月經(jīng)周期，第4個(gè)月經(jīng)周期第11天開(kāi)始運(yùn)用B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，根據(jù)卵泡大小決定下次檢查時(shí)間，一般卵泡直徑＜10 mm，每3天檢查1次，10～15 mm時(shí)隔日檢查1次，＞15 mm時(shí)每日檢查1次，直至排卵（卵泡消失或驟然縮小5 mm以上）。

1.7 結(jié)局指標(biāo) 妊娠率：觀察1～3個(gè)月經(jīng)周期。妊娠定義為停經(jīng)40天以上，尿或血妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性且B超可見(jiàn)孕囊或胎芽；有流產(chǎn)史者孕后安全渡過(guò)早孕期。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：卵泡發(fā)育正常，卵泡最大直徑18～25 mm，有排卵征象；顯效：卵泡發(fā)育基本正常，＞14mm或＜18 mm，接近排卵征象；有效：較治療前卵泡體積增大，但增長(zhǎng)緩慢；無(wú)效：治療前后無(wú)明顯變化。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2組治療前后卵泡直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），2組治療后卵泡直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1—2。

表1 2組患者治療前后最大卵泡直徑比較（±s）cm

表1 2組患者治療前后最大卵泡直徑比較（±s）cm

組別 治療前最大卵泡直徑 治療后最大卵泡直徑治療組 1.21±0.11 1.90±0.22對(duì)照組 1.20±0.1 1.74±0.28

表2 2組患者妊娠率比較

3 討論

卵泡發(fā)育不良是指卵泡晚期，卵泡生長(zhǎng)始終不能達(dá)到成熟卵泡大小，且功能差，分泌激素水平不足，是導(dǎo)致不孕的重要原因［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下丘腦-垂體-卵巢軸以及與下丘腦有關(guān)的內(nèi)分泌腺體間的正常調(diào)節(jié)失衡，是導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良的重要原因，治療主要是通過(guò)藥物使卵泡發(fā)育成熟，誘發(fā)排卵形成正常月經(jīng)周期或幫助受孕，但此類藥易引起子宮內(nèi)膜與卵泡發(fā)育不同步，排卵率高，受孕率低，如臨床常用的克羅米芬/絨毛膜促性腺激素治療后的排卵率約57%，妊娠率約33.3%［8］。

中醫(yī)無(wú)卵泡發(fā)育不良之病名，按其癥狀，屬“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”等范疇。《醫(yī)學(xué)源流論》言“凡治婦人，必先明沖任之脈?！笨梢?jiàn)調(diào)治沖任二脈是治療婦科疾病的重要方法之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故而有子。”可見(jiàn)沖任二脈的通盛與婦女生殖密切相關(guān)。王成榮教授［9］根據(jù)《素問(wèn)·上古天真論篇》“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?，提出了婦科疾病應(yīng)多從“沖任虛瘀”辨治的觀點(diǎn)。王老認(rèn)為，婦科疾病多由沖任二脈的“虛”“瘀”所致?！皼_任虛瘀”雖屬虛瘀為患，但基于奇經(jīng)的生理特點(diǎn)以滿為功，以通為用，因此不論虛實(shí)均應(yīng)通之。再結(jié)合“沖任虛瘀”乃因瘀而不足，其瘀在前而虛在后，故王老強(qiáng)調(diào)沖任宜通。臨證常用自擬方滋活湯治療“沖任虛瘀”之?huà)D科疾病，屢獲良效。方中女貞子、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)益精血；當(dāng)歸、川芎、雞血藤、桃仁等活血通絡(luò)。諸藥同用共收滋養(yǎng)活血、通暢沖任脈絡(luò)之功。本研究運(yùn)用滋活湯聯(lián)合針灸治療卵泡發(fā)育不良不孕癥，治療后卵泡直徑明顯增大（P＜0.01）。

針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)的一種，從古至今被醫(yī)家廣泛應(yīng)用，根據(jù)病證的不同，所屬臟腑經(jīng)絡(luò)的不同，選擇適當(dāng)?shù)难ㄎ慌湮?，以起到疏通?jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)的作用。針灸治療不孕癥早有記載，現(xiàn)代醫(yī)家針運(yùn)用針灸治療輸卵管炎性不孕、排卵障礙性不孕等療效較好。針灸能促卵泡成熟與促排卵，改善卵巢功能，提高卵子質(zhì)量，調(diào)節(jié)性腺軸，改善內(nèi)分泌，改善子宮內(nèi)膜容受性及提高妊娠率［10］。本研究選用中極、關(guān)元、卵巢、子宮、足三里、三陰交、血海，中極為任脈之會(huì)，主陰血；關(guān)元為足三陰經(jīng)、任脈之會(huì)，此乃男子藏精、女子蓄血之處，此穴能調(diào)整沖任二脈，并主血主胞之疾；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，能疏通三陰經(jīng)氣血，使經(jīng)血充沛，起到補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任、溫胞宮作用。子宮、卵巢為經(jīng)外奇穴，《針灸大成》載：“子宮治婦人久無(wú)子嗣”，通過(guò)局部刺激作用促進(jìn)子宮、卵巢等女子生殖器官的血供，有利于卵泡細(xì)胞的成熟、排出。本研究結(jié)果顯示，滋活湯結(jié)合針灸治療卵泡發(fā)育不良效果優(yōu)于單純滋活湯治療（P＜0.01）。