北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）蘇敏 郝桂蘭 侯麗霞 楊娟 吳曉榮

老年髖部骨折是骨科住院病人中最常見的病種，譫妄是老年髖部骨折患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一。術(shù)后譫妄是由患者自身因素和誘發(fā)因素等多種因素共同作用促成的[1]，目前臨床骨科手術(shù)術(shù)后譫妄的護理措施時段主要集中在術(shù)后，術(shù)后的對策亦重在對癥處理上。因此，需要護士充分地了解譫妄，預警譫妄，防止譫妄發(fā)生時給患者帶來意外傷害，從而消除護理不良事件，本研究旨在研究術(shù)前干預對老年髖部骨折術(shù)后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月～12月收住我院骨科行手術(shù)治療的61例老年髖部骨折患者作為對照組，男29例，女32例，年齡66～97（79.85±6.68）歲，其中，股骨頸骨折36例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例。2017年1月～12月收住我院骨科行手術(shù)治療的63例老年髖部骨折患者作為實驗組，男30例，女33例，年齡68～96（80.07±7.22）歲，其中，股骨頸骨折35例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折28例。兩組手術(shù)方式均為各種股骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

附表1 對照組和實驗組患者的一般資料

附表2 兩組老年髖部骨折術(shù)后譫妄臨床癥狀發(fā)生特點及人數(shù)(n,%)

1.2 方法 對照組常規(guī)護理如基礎(chǔ)護理措施到位、術(shù)前完善各種檢查、改善全身營養(yǎng)狀況、加強圍術(shù)期的監(jiān)護、創(chuàng)造一個舒適安全熟悉的環(huán)境、減少不良環(huán)境的刺激、保證睡眠質(zhì)量等。實驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施譫妄術(shù)前管理方案，護理措施包括術(shù)前病情評估[2]、使用護士專用的護士譫妄篩查量表（Nu-DESC）充分評估。該量表包括：①定向力障礙；②行為異常；③言語交流異常；④錯覺、幻覺；⑤精神運動性遲緩。每項得分0～2分，總分10分，≥2分為譫妄。從患者入院開始評估，由護士填寫自制的譫妄評估單，包括床號、姓名、性別、年齡、發(fā)生時間、持續(xù)時間、睡眠時間、譫妄癥狀。遵醫(yī)囑采用術(shù)前氧療的同時加上呼吸功能的系統(tǒng)訓練，讓患者術(shù)前吸氧2～3L/min，持續(xù)30min，2次/d，維持血氧飽和度＞95%。氧療和系統(tǒng)呼吸訓練時間上重疊，要求患者每天完成容量800～1000ml，3～4個氣球的吹氣任務(wù)。從術(shù)后返回病房開始，連續(xù)觀察4d，護士發(fā)現(xiàn)譫妄患者后請值班醫(yī)生進行復評，無爭議為確診。同時進行體位護理，制作了床頭抬高尺，粘貼于每張病床的床頭，保證床頭抬高的角度。參與本研究的醫(yī)護人員均參加譫妄評估篩查培訓。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者從年齡、性別、文化程度、婚姻、經(jīng)濟收入、及手術(shù)方式比較，均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。如附表1所示。

2.2 兩組老年髖部骨折術(shù)后譫妄臨床癥狀發(fā)生特點及人數(shù) 兩組患者從定向力障礙、言語交流異常、幻覺錯覺、精神運動遲緩等方面在術(shù)日、術(shù)后一日、術(shù)后二日、術(shù)后三日進行分析比較，定向力障礙、言語交流異常、幻覺錯覺、精神運動遲緩在術(shù)日和術(shù)后一日均有統(tǒng)計學意義，其中精神運動遲緩術(shù)后二日有統(tǒng)計學意義，如附表2所示。

附表2的統(tǒng)計描述：①定向力兩組比較。術(shù)日：x2=5.45，P=0.020；術(shù)后1日：x2=5.14，P=0.023；術(shù)后2日：x2=0.38，P=0.540；術(shù)后3日：x2=1.04，P=0.308。②言語交流比較。術(shù)日：x2=5.14，P=0.023；術(shù)后1日：x2=5.14，P=0.023；術(shù)后2日：x2=1.04，P=0.308；術(shù)后3日：x2=1.04，P=0.308。③幻覺異常。術(shù)日：x2=9.59，P=0.002；術(shù)后1日：x2=5.14，P=0.023；術(shù)后2日：x2=0.00，P=0.982；術(shù)后3日：x2=1.04，P=0.308。④精神運動異常。術(shù)日：x2=13.28，P=0.000；術(shù)后1日：x2=9.59，P=0.002；2日：x2=5.14，P=0.023；3日：x2=1.04，P=0.308。

3 結(jié)論

術(shù)前護理可以降低老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率，而且操作簡便，可以在臨床工作中推廣。

4 討論

4.1 術(shù)后譫妄是一種手術(shù)后急性意識障礙，又稱急性器質(zhì)性腦綜合征，對于該類高齡骨折患者，術(shù)后譫妄的發(fā)生率高達37%[3]。由于患者高齡及常合并高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病，髖部骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、腰椎內(nèi)固定術(shù)等骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、體液丟失多，造成血壓波動和腦缺氧，容易導致術(shù)后譫妄的發(fā)生[4]。目前臨床骨科術(shù)后譫妄的護理措施時段主要集中在術(shù)后，術(shù)后的對策亦重在對癥處理上。同時，由于病人對術(shù)后譫妄的認識不足，在生理和心理上不可避免地會產(chǎn)生較大的變化，直接或間接地影響病情。因此，護理人員應加強對譫妄相關(guān)知識及譫妄評價工具的學習，提升對早期術(shù)后譫妄的識別能力。有必要對病人進行譫妄預防治療知識宣教，從而提高病人生理方面的承受度，以提高對手術(shù)的耐受力，降低譫妄發(fā)生的可能性[5]，30%～40%的圍手術(shù)期譫妄是可以預防的。骨科手術(shù)譫妄護理中，術(shù)前預防尤為重要，有效的心理干預、健康宣教、營養(yǎng)支持、鍛煉指導等術(shù)前護理干預措施能有效降低譫妄發(fā)生率[4]。

4.2 病人譫妄的發(fā)生不僅取決于病人，還受到醫(yī)務(wù)人員對譫妄認識深度的制約，護士專用的護士譫妄篩查量表（Nu-DESC），該量表從定向力障礙、不適當?shù)男袨?、不適當?shù)慕涣?、幻覺和精神運動型遲緩5個方面對病人進行評估，操作方便簡易，適用于普通病房。本研究實施譫妄術(shù)前管理方案，入院后進行譫妄的評估、氧療和系統(tǒng)呼吸訓練，提高病人機體應激耐受力。對病人做好術(shù)前宣教，指導病人積極配合術(shù)前評估、術(shù)前檢查、治療基礎(chǔ)疾病，指導病人練習床上大小便、有效咳嗽，練習術(shù)后移動肢體等體位護理以及術(shù)后鍛煉的方法，在病情允許的情況下，床頭抬高30°，增大胸廓容積，使膈肌下移，擴張肺底部，有利于通氣，從而提高動脈血氧含量。常規(guī)吸氧只是減少通氣不足或通氣/血流比例失調(diào)所致低氧血癥的發(fā)生頻率和嚴重程度，不能糾正呼吸方式紊亂和肺氣體彌散障礙性低氧血癥[6]。遵醫(yī)囑采用術(shù)前氧療的同時加上呼吸功能的系統(tǒng)訓練，讓患者術(shù)前吸氧2～3L/min，持續(xù)30min，2次/d，維持血氧飽和度＞95%。氧療和系統(tǒng)呼吸訓練時間上重疊，要求患者每天完成容量800～1000ml，3～4個氣球的吹氣任務(wù)。本研究中，研究組通過術(shù)前護理評估和護理干預，患者術(shù)日、術(shù)后一日定向力障礙、言語交流異常、幻覺錯覺、精神運動遲緩等譫妄癥狀發(fā)生率與對照組比較有統(tǒng)計學意義，精神運動遲緩術(shù)后二日有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

4.3 骨科手術(shù)譫妄護理中，術(shù)前護理多數(shù)用到的只是簡單的心理護理，沒有具體的心理護理措施。認知行為干預從另外一個角度上看，是心理護理的一種，與病人交流的同時對其進行疾病知識的宣教，具體可行正確評估譫妄的危險因素，術(shù)前預防尤為重要，老年髖部骨折患者入院時，掌握其個體特征，了解其疾病史，護士應及時與患者進行接觸和交流，鼓勵患者表達自己的感受，在日常護理工作中及時發(fā)現(xiàn)譫妄癥狀，盡量減少導致術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素。有異常現(xiàn)象及時匯報醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)生共同對癥處理。對譫妄應以預防為主，針對個體差異，做好護理規(guī)劃，實施前瞻性護理干預。需選擇高靈敏度和特異度的有效評估工具，實施預見性評估，提高護理人員對譫妄的認識水平，早期發(fā)現(xiàn)和管理譫妄可以降低譫妄的嚴重性并且能縮短住院時間，加強護士術(shù)后譫妄知識的培訓勢在必行，因此，護理人員應加強對譫妄相關(guān)知識及譫妄評價工具的學習，提升對早期術(shù)后譫妄的識別能力。