陳 雨

（遼寧省朝陽市喀左縣中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122300）

女性在剖宮產后切口處肌壁和內膜受到損傷，切口愈合不良等因素都可能會導致在再次妊娠時受精卵著床在瘢痕部位，從而形成子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），患者繼續(xù)妊娠或在行流產術時極易造成大出血引起子宮破裂，威脅患者生命，因此臨床進行早期診斷具有十分重要的意義，其中常用的經腹超聲具有無痛、操作方便等優(yōu)點，但是容易受到影響，且獲得的圖像分辨率較低，而經陰道超聲具有較高的分辨率[1]。本研究將我院近四年收治的經病理學診斷的CSP患者49例作為研究對象，收集患者臨床資料，分析經腹和經陰道超聲的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院自2014年1月至2018年1月收治經病理學確診的子宮瘢痕妊娠患者49例作為研究對象，年齡22～37歲，平均年齡（29.62±4.19）歲；停經時間42～115 d，平均（52.62±13.19）d；妊娠距前次剖宮產時間1～8年，平均（3.29±1.27）年；所有患者檢測人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）呈陽性。

1.2 儀器和設備：本次研究選擇彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，生產廠家PHILIP，型號S580。

1.3 方法：所有患者充分充盈膀胱后取仰臥位，選擇3.5 MHz頻率的探頭進行經腹超聲檢查，觀察子宮的大小、形態(tài)、宮腔內是否存在妊娠囊，盆腔內有無積液，宮腔內回聲和子宮瘢痕之間的關系；在完成腹部超聲檢查后排空膀胱，患者取膀胱截石位，選擇6～10 MHz頻率的探頭進行經陰道超聲檢查，觀察內部回聲和局部血流情況，儲存高清超聲像圖。

1.4 觀察指標：檢查患者宮頸管和宮腔內無妊娠囊，妊娠囊處在子宮峽部前壁，和膀胱之間的子宮肌層組織菲薄或缺損，子宮前壁呈連續(xù)性中斷即可確診為CSP。

1.5 統(tǒng)計學方法：使用件SPSS19.0對數據進行處理，計數資料和計量資料分別以百分率（%）和均數±標準差表示，組間比較使用χ2或t檢驗，P＜0.05為表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 49例患者病理學診斷結果：49例CSP患者經病理學診斷有孕囊型30例（61.22%），團塊型19例（38.78%）。

2.2 49例患者超聲診斷符合率比較情況：結果顯示，經陰道超聲診斷孕囊型符合率為96.67%，團塊型為94.74%，明顯高于腹部超聲86.67%和78.95%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 49例患者CSP患者超聲表現：見表2。

3 討 論

CSP形成的主要原因是剖宮產，近年來，隨著剖宮產人數的不斷升高，CSP的發(fā)病率也呈逐年增加的趨勢，其發(fā)病的病機尚未有明確報道，大多數臨床醫(yī)師認為是由剖宮產手術后切口不良愈合對子宮內膜造成不可逆的損傷或產生瘢痕，子宮內膜出現裂隙，當患者在此妊娠時，受精卵會在瘢痕部位著床，致使滋養(yǎng)層細胞侵入瘢痕處的肌層生長，絨毛和胎盤與肌層發(fā)生粘連，從而導致瘢痕妊娠形成[2-3]。形成CSP的部位子宮收縮功能減弱，但是該部位的血運十分豐富，在沒有進行明確診斷盲目行終止妊娠術極有可能造成患者大出血，并且難以控制，嚴重者需要摘除子宮或者對患者生命安全造成嚴重威脅[4]。對于發(fā)生CSP的患者進行研究，發(fā)現臨床診斷不具備明顯的特異性，往往需要結合血清β-hCG、影像學檢查結果進行綜合診斷，而目前影像學檢查是確診CSP的重要輔助手段[5-6]。

使用彩色多普勒超聲診斷CSP時，其特點為：妊娠囊生長在既往剖宮產的手術部位、妊娠物和膀胱之間子宮肌層較薄且存在豐富的血管，宮頸管內和宮腔內沒有妊娠囊的存在即可確診。目前并沒有一個統(tǒng)一的關于CSP的分型標準，本次診斷根據大量臨床經驗分為孕囊型CSP和團塊型CSP兩種類型，經病理證實有30例孕囊型，19例團塊型，其中前者超聲像圖可見孕囊周邊出現不連續(xù)的環(huán)形血流信號，且呈高速低阻型，團塊型則表現為子宮內膜不規(guī)則，子宮前峽部出現強弱不等的混雜信號，內出現蜂窩狀形態(tài)不規(guī)則的小無回聲區(qū)，本次研究結果證實，經陰道超聲診斷CSP的符合率相對較高。綜上所述，超聲診斷是一種診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的可靠手段，其中經陰道檢查的準確率明顯高于經腹部超聲，對于臨床上經腹部超聲不能做出準確診斷的患者應結合經陰道超聲進行早期診斷，為臨床治療提供依據。

表1 49例患者超聲診斷符合率比較情況[n（%）]

表2 49例患者CSP患者超聲表現

表2 49例患者CSP患者超聲表現

分型 聲像圖表現 孕囊特點 距漿膜層距離(mm) 彩色多普勒血流成像孕囊型 子宮下段剖宮產瘢痕處見孕囊 孕囊完整，胎兒存活有時可見搏動胎心，孕囊體積較大時明顯外凸2.32±0.45 孕囊壁有低阻血流，常位于切口處肌層內團塊型 瘢痕處可見混合回聲不均質包塊，囊實性或類實性，子宮下段局部隆起未見孕囊 1.73±0.32 周邊存在豐富的血流