蔡有軍 趙雪飛

（江蘇省儀征市中醫(yī)院，江蘇 儀征 211400）

鼻內鏡的使用使得慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療效果迅速提高，其核心內涵是最大限度的保留鼻腔、鼻竇的正常黏膜和結構，形成良好的通氣和引流，促進術區(qū)黏膜愈合及功能恢復。本文對我院同一術者2001年～2006年、2010年～2015年各完成的相同臨床分型各100例患者進行臨床療效分析，旨在探討鼻內鏡手術的療效及影響療效的相關因素。

表1 200例鼻內鏡手術療效對比[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料：兩個時間段內，男、女患者比例接近，年齡段以20～40歲中青年為主，按?？跇藴蔬M行臨床分型和分期[1]，Ⅱ型各81例，其中1期各16例，2期各48例，3期各17例，Ⅲ型各19例。全部患者術前均進行心肺及肝腎功能檢查，血糖、血凝四項檢查，鼻竇冠狀位CT掃描，內鏡檢查，以明確病變的部位及范圍，現(xiàn)實鼻腔、鼻竇解剖結構及內鏡的手術參考標志。

1.2 手術方法：2001年～2006年采用局部麻醉，應用國產(chǎn)內鏡及監(jiān)視系統(tǒng)，采用Messerklinger方法。2010年～2015年采用全麻，應用strgke鼻內鏡監(jiān)視器和電動吸引器，采用Messerklinger 方法。患者取平仰臥位，待麻醉生效后，Ⅱ型1期鼻竇炎在中鼻甲前端的外側壁從前上向后下做弧形切口，切開黏骨膜。對Ⅱ型2、3期及Ⅲ型鼻竇炎患者，先行去除部分或全部息肉，完整的暴露鉤突，將上述切口沿中鼻甲前緣內側延長至中鼻甲前下緣。切除鉤突—即竇口鼻道復合體的第一基板。鉤突的完整切除即可暴露上頜竇竇口。切除篩泡，清理前組篩房。Ⅱ型鼻竇炎復發(fā)病變部位通常位于前組篩房，前組篩房務必清理徹底，術前應仔細閱讀副鼻竇CT片。開放并探查上頜竇竇口，竇口狹窄者予以酌情擴大。根據(jù)鼻竇炎的分型及病情需要，決定是否開放額竇，后組篩房及蝶竇。對Ⅲ型患者的鼻腔手術，力求達到鼻腔輪廓化且手術過程中密切注意出血量。術中對正常的鼻竇黏膜予以保留。根據(jù)患者的習慣，不同的手術部位采用0°鼻內鏡、30°鼻內鏡、70°鼻內鏡，術后均采用凡士林沙條填塞術腔。術后，常規(guī)滴注阿莫西林克拉維酸鉀4～5 d，止血劑（止血敏或立止血）4～5 d，術后48～72 h分次取出鼻腔填塞物，之后每周在鼻內鏡下?lián)Q藥，沖洗、清理鼻腔連續(xù)1～2個月，內舒拿噴鼻2～3個月，隨訪半年。

2 結 果

2001年～2006年100例功能性鼻內鏡手術發(fā)生術后并發(fā)癥12例，發(fā)生率12%，包括紙樣板損傷2例（2%），術后眼眶腫脹1例（1%），術后眼眶瘀血3例（3%），術后繼發(fā)性出血量超過20 mL 2例（2%），術后鼻腔粘連2例（2%），上頜竇竇口狹窄或閉鎖2例（2%）。

2010年～2015年100例功能性鼻內鏡手術發(fā)生術后并發(fā)癥3例，發(fā)生率3%，包括紙樣板損傷1例（1%），術后眼眶腫脹0例（0%），術后眼眶瘀血例0例（0%），術后繼發(fā)性出血量超過20 mL共1例（1%），術后鼻腔粘連1例（1%），上頜竇竇口狹窄或閉鎖0例（0%）。手術療效見表1。

3 討 論

功能性鼻內鏡手術是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的有效方法，影響術后的因素也一直是鼻內鏡的手術探討熱點，本文選擇兩個時間段的同一術者的200例手術，在患者年齡段、性別、疾病臨床分型基本一致的前提下，來討論影響手術效果的各項因素。

對局部解剖結構認識及對鼻道復合體理論認識的提高。功能性鼻內鏡手術首要條件就對鼻腔解剖要有全面，客觀，準確認識。這是保證手術安全及術后療效第一步。按鼻內鏡鼻竇手術的需要將鼻竇分為A、B、C三區(qū)。A區(qū)為前篩區(qū)，B區(qū)為后篩區(qū)。C區(qū)為蝶竇區(qū)。鼻道復合體是指以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，該部位易受鼻及鼻竇炎性病變的侵犯，而其本身的通氣和引流障礙又是引起和加重各鼻竇慢性炎癥的主要原因。鼻內鏡鼻竇手術的原則是通過微創(chuàng)手術解除鼻竇竇口的機械性阻塞，促進鼻腔及鼻竇黏液、纖毛清除功能恢復鼻竇竇口正常的通氣、引流及鼻腔、鼻竇黏膜的功能，從而解決廣泛的鼻竇病變。

手術并發(fā)癥的發(fā)生率與手術療效、切除范圍及局部解剖認識有相當直接的關系。鼻眼相互毗鄰，前組篩房外壁為菲薄的紙樣板，作為篩竇手術的外側界，其緊鄰眶內的內直肌，呈矢狀位，是術中易發(fā)生眶內并發(fā)癥的部位，認識這一局部解剖，可有效避免鼻內鏡手術的眶內并發(fā)癥。2010年～2015年100例功能性鼻內鏡手術僅發(fā)生1例眶眼并發(fā)癥，正是基于這一局部解剖認識的提高。鉤突從淚骨后部突起向后下延伸，形成半月裂孔的下界和篩漏斗的內側壁。完整切除鉤突，后可達篩漏斗，篩泡，中篩復合體和額隱窩，可獲寬敞術野。鉤突完整切除才能充分暴露上頜竇竇口，確定上頜竇竇口才可擴大之，上頜竇竇口擴大充分，才不會引起上頜竇竇口狹窄或閉鎖，2010年～2015年100例功能性鼻內鏡手術未發(fā)生1例上頜竇竇口狹窄或閉鎖，正是基于這一理念。

麻醉的影響：局部麻醉患者在手術中處于清醒狀態(tài)，稍有疼痛即可引起反應，常帶來兩方面的影響，正面影響提醒術者謹慎操作，負面影響往往對術者心理產(chǎn)生付面影響，切除病變不夠徹底，影響術后療效，從手術的目的來說，應提倡全麻。全麻患者利于術者操作，并可控制血壓，減少出血，而鼻腔出血減少，可獲得清晰手術視野，為徹底清除病變，提升術后療效及減少并發(fā)癥提供一必要條件。

手術技巧：不可否認，隨著手術數(shù)量增加，手術經(jīng)驗的積累，術者的手術技巧必然提高，手術技巧提高必定影響術后的療效及并發(fā)癥。表中對Ⅱ期病變治愈率提高可印證這一觀點。有兩點很重要，一是對竇口周圍水腫黏膜取舍，去除過多，出血較多，延長手術時間，易發(fā)生手術并發(fā)癥。去除過少，達不到手術效果，術后復發(fā)率提高。鼻竇黏膜切除必須準確，減少手術無效動作，使我們想切除范圍與我們手術操作相一致，這就需要有一定數(shù)量手術支撐。手術數(shù)量上升，手術技巧必提高。另一是先行上頜竇自然開口擴大術，以上頜竇開口為標志，不容易損傷眼眶，2010年～2015年100例功能性鼻內鏡手術正是基于這一手術技巧而減少眶眼并發(fā)癥。

術后心理素質的提高，隨著手術量的提升，術者心理素質也逐漸成熟遇到突發(fā)情況已能從容不迫處理，其結果就是手術術后療效提升及術后并發(fā)癥減少。手術器械的影響、器械的更新使操作更加方便、銳利，減少術中的無效動作，縮短手術時間，減少創(chuàng)傷，使之更符合“微創(chuàng)”概念[2]。

總之，功能性鼻內鏡手術是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的有效方法，療效與術者對局部解剖認識，麻醉、手術技巧、手術器械等多方面因素密切相關。