林 瑩

（丹東市第一醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 丹東118000）

衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年1月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中將合理用藥的定義概括為：安全、有效、經(jīng)濟(jì)6個字[1]。本文抽取某院2017年上半年住院患者病歷共計1020份，對不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析，主要從用藥適應(yīng)證、藥物選擇、單次給藥劑量、每日給藥次數(shù)、給藥途徑、聯(lián)合用藥、治療療程等方面點(diǎn)評治療藥物的合理使用情況，以促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源：按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求，病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份[1]。某院臨床藥師從電子病歷系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2017年1～6月出院患者病歷每月170份共計1020份。

1.2 方法：根據(jù)《新編藥物學(xué)》（17版）、《中華人民共和國藥典?臨床用藥須知》（2010年版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）、藥品說明書和各病種診療指南等有關(guān)資料為評價標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性分析方法，通過設(shè)計臨床合理用藥評價表，結(jié)合患者病史診斷以及實(shí)驗室數(shù)據(jù)的相關(guān)內(nèi)容，對抽查病歷的用藥合理性進(jìn)行評價、分析[2]。

2 結(jié) 果

在抽查的1020 份住院患者病歷中，用藥合理786份（占77.06%），用藥不合理244份（占23.92%）。各月醫(yī)囑不合理用藥情況見表1。不合理用藥主要包括無適應(yīng)證用藥，遴選藥物不適宜，用法用量不適宜，聯(lián)合用藥不適宜，越級使用特殊級抗菌藥物等。不合理用藥類型分布見表2。

表1 2017年1～6月住院醫(yī)囑不合理用藥情況

表2 不合理用藥類型分布

3 討 論

3.1 用法、用量不適宜

3.1.1 給藥療程不適宜：例：①根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版），接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時間預(yù)防用藥時間亦為24 h，必要時延長至48 h。部分病歷用藥超過48 h。②依據(jù)依替米星說明書，依替米星的用藥療程為5～10 d。有的病歷用藥超過10 d，屬于超療程用藥。氨基糖苷類抗生素不良反應(yīng)比較嚴(yán)重，應(yīng)該嚴(yán)格的按照藥品說明書使用藥品。③酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎藥，根據(jù)該藥品說明書：本品適用于需要阿片水平鎮(zhèn)痛的急性較嚴(yán)重疼痛的短期治療，通常用于手術(shù)后陣痛，不適用與輕度或慢性疼痛的治療。本品和酮咯酸氨丁三醇制劑的連續(xù)用藥時間一般不超過5 d。所查病歷連續(xù)用藥16 d。④根據(jù)注射用血塞通（凍干）說明書，使用血塞通15 d為1個療程，停藥1～3 d后可進(jìn)行第2個療程。有的病歷連續(xù)用藥18 d，用藥療程過長。

3.1.2 用藥劑量不適宜：表現(xiàn)為給藥劑量過大或不足。例：①診斷為膀胱尿道炎的患者使用依替米星200 mg加入0.9%氯化鈉注射液150 mL，日二次靜脈滴注。根據(jù)依替米星說明書的用法用量，1日2次，1次100～150 mg或1日1次，1次200～300 mg，單次劑量和日劑量均超量。②診斷為腦梗死的患者使用奧拉西坦2 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，日1次靜脈滴注。根據(jù)奧拉西坦的說明書用法用量為每次4.0 g，每日1次，用前加入到100～250 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中，搖勻。國外上市奧拉西坦注射液的用藥劑量范圍為每日2～8 g。但國內(nèi)尚無低于4 g高于6 g用藥經(jīng)驗。治療用藥劑量不足。

3.1.3 給藥頻次不正確：如診斷為腹膜透析管感染的患者給予頭孢呋辛4.5 g加入0.9%氯化鈉注射液150 mL，日1次靜脈滴注。頭孢呋辛等β-內(nèi)酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果取決于體內(nèi)血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間，時間越長，則療效越佳。

3.1.4 注射劑溶媒（量）不適宜：藥物溶媒的品種或用量未按藥品說明書的要求選用[3]。例：根據(jù)藥品說明書腎康注射液與5%葡萄糖注射液溶媒配伍比例為1∶2～1∶3，部分病歷腎康用量與溶媒量比例不足1∶2，溶媒量不足，藥物濃度過高。腎康屬于中藥注射液，其用法用量應(yīng)嚴(yán)格按照說明書中規(guī)定執(zhí)行，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 遴選藥品不適宜：如大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)后給予頭孢美唑2 g，日2次靜脈滴注，預(yù)防感染。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版），心血管手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物推薦選用第一、二代頭孢菌素。查閱該病歷無β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史，選用頭孢美唑預(yù)防感染，選藥不合理。

3.3 聯(lián)合用藥不適宜：如腮腺腫物切除術(shù)后給予頭孢美唑聯(lián)合奧硝唑預(yù)防感染，頭孢美唑為頭霉素類抗生素，主要對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌具有抗菌作用，奧硝唑為硝基咪唑類抗生素，用于厭氧菌感染。二者抗菌譜重疊，不宜聯(lián)合用藥。

3.4 越級使用特殊級抗菌藥物：如頭孢地嗪在某院屬特殊級抗菌藥物，患者使用時，用藥醫(yī)囑科主任醫(yī)師簽名。依據(jù)院內(nèi)規(guī)定，特殊使用級抗菌藥物須由經(jīng)主任同意并在病歷記載，方可使用。醫(yī)師在臨床使用特殊使用級抗菌藥物時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

3.5 無適應(yīng)證用藥：臨床診斷與治療藥物不相符，如診斷為雙眼急性閉角型青光眼、雙眼視神經(jīng)萎縮使用依達(dá)拉奉30 mg，日2次靜脈滴注。依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑，可抑制梗死周圍局部腦血流量的減少，阻止腦水腫和腦梗死的進(jìn)展，主要用于改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動能力和功能障礙。

4 小 結(jié)

通過對住院病歷用藥的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)臨床用藥還存在較多的不合理情況。因此，要加強(qiáng)醫(yī)師對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及藥品說明書的學(xué)習(xí)，提高用藥合理性，規(guī)范用藥行為。臨床藥師也應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，主動與臨床醫(yī)師加強(qiáng)溝通，相互學(xué)習(xí)交流，對不合理用藥行為進(jìn)行及時干預(yù)與提醒；更應(yīng)提倡改變藥師原有工作模式，加強(qiáng)對醫(yī)囑的審核和把關(guān)，做好事前干預(yù)，各方面相互配合，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥[4]。