趙利

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院骨科 江蘇 淮安 223300）

手術是治療胸腰椎骨折的重要措施，術后腹脹發(fā)生率約40%～88%，可持續(xù)長達7天以上，增加患者痛苦，影響術后康復[1]。集束化護理[2]以循證學理論為基礎，針對臨床某一特定疾病或難以避免的風險采取的一組護理干預措施的集合，其協(xié)同作用產(chǎn)生的護理效果明顯優(yōu)于單項護理措施的應用，是臨床提高護理質量的重要方法。我科2015年起探索采用集束化護理以減輕胸腰椎骨折手術患者其術后腹脹，現(xiàn)總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月—2017年12月因胸腰椎骨折在我院接受手術治療的82例患者按隨機數(shù)字表隨機分為2組，41例接受常規(guī)護理作為對照組，其中男29例，女12例，年齡25～72歲，平均（56.7±18.4）歲，腰椎壓縮程度＜15% 5人，15～30% 21人，30～45% 11人，＞45% 4人；41例實施集束化護理作為觀察組，其中男28例，女13例，年齡22～73歲，平均（58.1±19.5）歲，腰椎壓縮程度＜15% 6人，15～30% 21人，30～45% 10人，＞45% 4人。上述患者均經(jīng)CT、MRI等影像學檢查確診胸腰椎骨折，手術采用插管全麻，腰椎后路切開復位內固定術；排除消化系統(tǒng)存在器質性病變、伴顱腦損傷、腹腔臟器損傷、精神異常等不宜納入研究的患者。兩組患者在年齡、損傷程度、手術方式等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)護理 （1）體位護理：患者平臥于硬板床上，手術部位墊軟墊；定時翻身，翻身時保持肩、腰、髖處于同一軸線，防止脊椎扭曲加重病情；側臥45°床上排便訓練。（2）飲食護理：指導患者每日飲水2～3L，以面條、稀飯等易消化食物為主，進食時細嚼慢咽，避免吞入大量氣體；進食蔬菜、水果等富含維生素與粗纖維食物，促進腸蠕動；勿食入油膩、辛辣、高脂肪食物以及牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物。（3）肌肉功能鍛煉：指導、協(xié)助患者進行被動運動、主動運動以預防肌肉萎縮，如伸曲膝關節(jié)、踝關節(jié)等。（4）心理護理：病房環(huán)境整潔、溫馨，通過傾聽、交流、解釋等措施消除患者緊張、焦慮等負面情緒。（5）其他護理：對疼痛劇烈者進行有效鎮(zhèn)痛；3天未排便者使用開塞露肛注等。

1.2.2 觀察組在基礎護理基礎上實施以下集束化護理措施：（1）術前腸道準備[3]：術前晚口服2000ml復方聚乙二醇電解質散溶液，以清除腸道內積氣、積便，使腸道處于空虛狀態(tài)。（2）腹式呼吸訓練[4]：患者仰臥于病床，左手置于胸前，右手置于腹部，呼氣時輕壓腹部使腹部回縮，吸氣時右手按壓腹部對抗腹部隆起。訓練過程中保持身體放松、胸部不動，鼻吸氣，縮唇緩慢經(jīng)口呼氣，呼氣長于吸氣，每天3次，每次15min，呼吸頻率保持在18次/min。（3）直腸刺激排便：餐后30min排空膀胱，護理人員以患者臍部為中心順時針進行腹部按摩10～15min后使用熱毛巾熱敷；效果不佳者采用手指在直腸內順時針旋轉刺激直腸壁。（4）縮肛鍛煉[5]：每日起床后進行縮肛訓練，先緩慢收緊肛門，再緩慢放松，每次10min。

1.3 比較兩組患者術后腹脹發(fā)生率及嚴重程度的差異

無腹脹：腹部平坦，腹式呼吸，腹部無不適與壓痛；輕度腹脹：腹部觸診稍有壓痛；中度腹脹：腹部輕微隆起，腹式呼吸減弱，腹部存在輕度不適與壓痛；重度腹脹：腹部明顯隆起，腹式呼吸明顯減弱或消失，腹部不適、壓痛癥狀明顯。

1.4 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料應用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，統(tǒng)計分析用SPSS16.0軟件進行。取P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2.結果

兩組患者腹脹發(fā)生率及嚴重程度比較，見表。

表 兩組患者腹脹發(fā)生率及嚴重程度比較 [n（%）]

3.討論

胸腰椎骨折術后腹脹與以下因素相關[6]：（1）創(chuàng)傷因素：骨折伴發(fā)的出血刺激引起交感神經(jīng)興奮與自主神經(jīng)功能紊亂，導致胃腸功能紊亂、運動減弱；血腫壓迫十二直腸使腸蠕動變慢。（2）麻醉因素：麻醉誘導期過長、殘留的麻醉藥物抑制胃腸運動功能。（3）手術因素：手術擾動腹腔臟器，造成腸麻痹；術中手術器械敲擊椎體引起外源性和內源性神經(jīng)叢功能紊亂，影響正常胃腸運動功能。（4）心理因素：創(chuàng)傷打擊、對手術的恐懼導致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，造成內分泌代謝紊亂，影響胃腸道消化與運動功能。（5）其他因素：長期臥床缺乏運動、期間膳食結構中缺乏粗纖維食物等。腹脹影響胃腸功能，導致術后營養(yǎng)不良；上抬膈肌，增加胸腔內壓，造成呼吸困難；增加下腔靜脈回流阻力，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成；增加患者心理負擔，造成焦慮、失眠，甚至誘發(fā)心律失常、腦卒中。因此如何預防、緩解腹脹成為胸腰椎骨折術后護理關注的重點內容[7]。

集束化護理是將3～5個具有最佳循證證據(jù)的護理措施聯(lián)合起來實施，較傳統(tǒng)護理，其更具目的性、積極性，可提高護理策略的可行性與依從性，使護理行為更科學、規(guī)范，比單獨執(zhí)行某一護理措施能更好改善疾病結局。王詠梅[8]對胸腰椎骨折患者從排便肌功能鍛煉、飲食護理、自我效能干預、直腸刺激排便等方面采取集束化護理，患者術后腹脹發(fā)生率為20.0%，明顯低于常規(guī)護理組53.3%（P＜0.05）。本組患者將術前腸道準備、腹式呼吸訓練、直腸刺激排便、縮肛鍛煉作為集束化護理措施實施于胸腰椎骨折手術患者，術后腹脹發(fā)生率為12.20%，明顯低于常規(guī)護理組41.46%（P＜0.05），且嚴重程度明顯較低（P＜0.05）。本組集束化護理措施降低胸腰椎骨折術后腹脹的機制如下：（1）聚乙二醇電解質散可促進腸蠕動，軟化、潤滑大便，且口服無刺激性，不經(jīng)腸道吸收，不被腸道細菌代謝，對腸道菌群、粘膜形態(tài)影響小，口服可以加快腸道內積氣、積便的排出[9]。李怡[3]對腰椎手術患者術前采用聚乙二醇電解質散進行腸道準備，術后腹脹發(fā)生率僅為11.6%，而常規(guī)術前準備者為46.7%，且腹脹程度明顯較輕。（2）腹式呼吸產(chǎn)生的規(guī)律性腹壓增減變化，對內臟起到按摩與牽拉作用，增強腸道運動功能。（3）直腸刺激排便可以提高直腸對刺激的反應性，誘發(fā)腸道運動反射；腹部按摩及熱敷能促進胃泌素、胰島素分泌，增強胃腸道消化與運動功能[10]。（4）縮肛鍛煉可以增強肛門肌肉收縮力，增加直腸敏感性，增強排便能力。

綜上所述，將術前腸道準備、腹式呼吸訓練、直腸刺激排便、縮肛鍛煉作為集束化護理措施實施胸腰椎骨折手術患者，可以降低術后腹脹發(fā)生率與嚴重程度，值得臨床推廣。