楊小理 魏琳丹 胡秀秀 溫乾輝 曹喻

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科 貴州 遵義 563003）

測量不確定度是與測量結(jié)果相關(guān)聯(lián)的參數(shù)，是表征合理地賦予被測量之值的分散性，與測量準(zhǔn)確度呈負(fù)相關(guān)，是與“誤差”不同且相對較新的概念[1]。除醫(yī)學(xué)實驗室認(rèn)可工作要求“應(yīng)確定并定期評審測量不確定度的評估結(jié)果”外，測量不確定度還用于客戶需要時如檢測值位于臨界值時向臨床醫(yī)生和患者作出解釋。目前測量不確定度的評定有“自上而下”、“自下而上”[2]、“Nordtest準(zhǔn)則”[3]等多種方法，各方法之間不確定度來源（分量）存在不同。然而，血常規(guī)、凝血功能是臨床檢驗最常應(yīng)用的分析項目，其影響測量因素多，如何更真實、可靠地反映測量數(shù)據(jù)的分散性，確保檢驗結(jié)果的可靠性，不確定評估方法的選擇很重要?；诒緦嶒炇业墓ぷ魈攸c（以年為單位定期評估測量不確定度），相關(guān)規(guī)則、評定方法，本文擬基于Nordtest準(zhǔn)則結(jié)合自下而上評定方法，確認(rèn)血常規(guī)、凝血功能7個定量項目的測量不確定度的分量及各不確定度值。

1.材料和方法

1.1 材料

SYSMEX-XE5000血細(xì)胞分析儀，SYSMEX-CA7000凝血功能分析儀，試劑、室內(nèi)質(zhì)控品（除FIB均為兩個水平濃度）、校準(zhǔn)品均為儀器廠家配套品，衛(wèi)生部室間質(zhì)控品（全血細(xì)胞計數(shù)201711-15、201721-25；凝血實驗201711-15）。

1.2 方法

基于Nordtest準(zhǔn)則結(jié)合自下而上評定法，引入測量不確定度分量：隨機效應(yīng)不確定度、系統(tǒng)效應(yīng)不確定度、校準(zhǔn)品相對不確定度。

1.2.1 隨機效應(yīng)不確定度(Uran) 收集遵醫(yī)附院醫(yī)學(xué)檢驗科2017年WBC、RBC、PLT、HGB、FIB、PT、APTT7個項目室內(nèi)質(zhì)控在控結(jié)果每月變異系數(shù)（CV%），分別計算兩個不同水平濃度的隨機效應(yīng)不確定度，即（n為累積的月數(shù)），或計算累積CV的均數(shù)后再計算：Uran2=CV均2。

1.2.2 系統(tǒng)效應(yīng)不確定度（Usys） 收集一年中各項目參加的衛(wèi)生部室間質(zhì)評所有數(shù)據(jù)（不包括失控數(shù)據(jù)）作為系統(tǒng)效應(yīng)的評估量，計算室內(nèi)質(zhì)控品濃度對應(yīng)的室間質(zhì)評水平，計算各平均相對偏移Bias%(各偏移錄入室間質(zhì)評回報成績中Bias%，合計正負(fù)偏移量)，或通過以下公式計算：（1）每次EQA的絕對偏移（bi）即bi＝Xi-Xtarget（i）；相對偏移（bi，%）即bi（%）＝ bi／ Xtarget（i）×100%；Usys2=Bias均2。

1.2.3 校準(zhǔn)品相對不確定度（Ucal） 以校準(zhǔn)品出產(chǎn)商聲明的濃度C、包含因子k=2、K=2時對應(yīng)的U計算，先計算U1=U/2，再計算Ucal=U1/C。

1.2.4 合成相對不確定度(Ucr) 合成相對不確定度Ucr=，擴展相對不確定度2Ucr，擴展因子k=2(95%的置信水平，k=2)。計算合成不確定度：，擴展不確定度2Uc，擴展因子k=2(95%的置信水平，k=2)。

2.結(jié)果

2.1 隨機效應(yīng)不確定度（Uran）

本實驗室2017年累積的WBC、RBC、PLT、HGB、FIB、PT、APTT7個項目Uran，具體見表1。

表1 基于IQC數(shù)據(jù)計算的隨機效應(yīng)不確定度

2.2 系統(tǒng)效應(yīng)不確定度（Usys）

分別計算IQC質(zhì)控品對應(yīng)室間質(zhì)評中高、低濃度樣品的平均相對偏移（%），其中高值對應(yīng)的平均相對偏移Bias%、系統(tǒng)效應(yīng)不確定度（Uran2）如表2所示，低值對應(yīng)的結(jié)果略。

表2 基于EQA數(shù)據(jù)計算的系統(tǒng)效應(yīng)不確定度

2.3 校準(zhǔn)品相對不確定度（Ucal）、合成相對不確定度（Ucr）、擴展相對不確定度（Ur）

各項目高濃度水平的校準(zhǔn)品相對不確定度、合成相對不確定度、擴展相對不確定度如表3所示，低濃度水平的結(jié)果略。

表3 校準(zhǔn)品、合成與擴展相對不確定度

3.討論

測量不確定度較“誤差”難以掌握，在日常工作中尤其是臨床檢驗基礎(chǔ)定量項目檢測中很難將“不確定度”結(jié)果應(yīng)用于每一位患者結(jié)果解釋，因檢測結(jié)果的影響因素本自是復(fù)雜、綜合多方面因素如分析前、分析中、分析后，而合理表征不確定度實際是在一種隨機狀態(tài)即重復(fù)條件下對測量的復(fù)現(xiàn)，表明在某一個概率包含可能得到的結(jié)果，因此，盡可能找到不確定度的分量才可能更真實、可靠的反映檢驗質(zhì)量。但是，目前對不確定度的評估尚無標(biāo)準(zhǔn)方法。常用的評估方法各具優(yōu)缺點，如“模式辦法”能較全面評估不確定度但應(yīng)用存在難度，因全面追溯不確定度來源費時費力且耗費財力，并且各實驗室能力與條件不一樣，評估的結(jié)果很難實現(xiàn)比較與互認(rèn)；Nordtest準(zhǔn)則盡管考慮了室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評作為不確定度評估的來源，但卻忽略校準(zhǔn)品相對不確定度對檢測結(jié)果的影響。因此，如何使用簡單實用的方法評估檢測項目不確定度應(yīng)是關(guān)注的問題。鑒于此，本文提出基于Nordtest準(zhǔn)則結(jié)合自下而上的方式、納入隨機效應(yīng)不確定度（基于室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)）、系統(tǒng)效應(yīng)不確定度（基于室間質(zhì)評數(shù)據(jù)）、校準(zhǔn)品相對不確定度為主要的三個不確定度來源，綜合評價本室血常規(guī)、凝血功能定量7個項目測量不確定度。

對于隨機效應(yīng)不確定度，有學(xué)者提出至少選用連續(xù)6個月穩(wěn)定的IQC數(shù)據(jù)作為不精密度的值并以此計算隨機效應(yīng)不確定度[4]；同樣也有實驗室認(rèn)為對初次建立不確定度評估，可采用質(zhì)控品連續(xù)分不同批次連續(xù)測定20次，分別計算批內(nèi)、批間不精密度，再估算總不精密度并推算隨機效應(yīng)不確定度。本室應(yīng)用2017年1月至12月2個不同濃度水平的質(zhì)控品（FIB為1個濃度水平）累積的不精密度進(jìn)行評價，其中包含質(zhì)控品批次的更換（含3個不同批次）、試劑批號更換、質(zhì)控崗位人員輪轉(zhuǎn)的影響等，即考慮了測量重復(fù)性、不同員工對質(zhì)控物溶解、儀器保養(yǎng)、凝血功能檢測試劑的溶解等，分別計算2個不同濃度水平的隨機效應(yīng)不確定度，更能真實反映本室總不精密度。

基于室間質(zhì)評數(shù)據(jù)計算的系統(tǒng)效應(yīng)不確定度，納入2017年已完成的衛(wèi)生部室間質(zhì)評數(shù)據(jù)（為一個周期全部室間質(zhì)評數(shù)據(jù)），分別計算與室內(nèi)質(zhì)控品2個濃度對應(yīng)的室間質(zhì)評質(zhì)控品的相對偏移，從而計算不同濃度水平的系統(tǒng)效應(yīng)不確定度。室間質(zhì)評本室所用儀器、原理、測量方法所在分組參與實驗室較多，因此基于該室間質(zhì)評的數(shù)據(jù)使用價值較好。此外，儀器配套生產(chǎn)商提供的校準(zhǔn)品定值的測量不確定度（包含因子K=2）作為本室不確定度納入的一個重要評估分量。經(jīng)評估WBC、PLT、RBC、HGB、FIB、PT、APTT7個項目高濃度水平合成相對不確定度 (Ucr%)依次分別為4.58%、8.86%、1.37%、1.06%、6.00%、5.80%、6.13%，與衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)不確定度比較，均符合基本要求。

基于Nordtest準(zhǔn)則結(jié)合自下而上的評估方式，有效克服了這兩種方法的缺點。校準(zhǔn)工作與質(zhì)量控制（室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評）均已成為定期（血常規(guī)分析儀半年一次校準(zhǔn)，凝血功能分析儀一年一次校準(zhǔn)）或日常（每日至少執(zhí)行一次室內(nèi)質(zhì)控品的檢測）必須的工作，將三種評估方式作為測量不確定度不會額外增加工作量，因此是一種便利、經(jīng)濟和可行的方法，具有一定的臨床應(yīng)用價值。