謝翠俊

（山東省泰安市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 山東 泰安 271000）

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%。其多發(fā)生于產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)（約占產(chǎn)后出血的80%）。迅速大量的失血可引起失血性休克，若得不到及時(shí)糾正則可發(fā)生急性腎衰竭，播散性血管內(nèi)凝血。為預(yù)防產(chǎn)后出血，多年來(lái)采用催產(chǎn)素或麥角新堿以增強(qiáng)子宮收縮收到較好的效果。但由于麥角新堿抑制母乳分泌，并具有升壓的作用，所以逐步被淘汰，而催產(chǎn)素敏感性個(gè)體差異較大。為尋找一種防治產(chǎn)后出血的高效方法，我們于第三產(chǎn)程早期采用卡孕栓或米索前列醇直腸給藥配伍催產(chǎn)素，通過增強(qiáng)子宮收縮來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血。經(jīng)150例臨床對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選2015年6月—2017年4月，在我院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦150例，年齡22～39歲，平均27歲，孕周37+3，平均40+2周，排除血液系統(tǒng)疾病及肝腎疾病，無(wú)前列腺素禁忌癥，陰道分娩150例均為單胎頭位。孕次、產(chǎn)次、新生兒體重、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間及妊娠并發(fā)癥、合并癥基本相同。

1.2 研究方法

150例隨機(jī)分為三組。試驗(yàn)組1，卡孕栓加催產(chǎn)素（50例），于胎兒娩出后將卡孕栓1mg用于手指將藥經(jīng)肛門送入直腸內(nèi)4cm處自然融化，并將催產(chǎn)素20U加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。試驗(yàn)組2，米索前列醇（50例）胎兒娩出后將米索前列醇600Ug經(jīng)肛門送入直腸內(nèi)4cm處，催產(chǎn)素20U加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。對(duì)照組催產(chǎn)素（50例），胎兒娩出后將催產(chǎn)素20U加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及方法

記錄第三產(chǎn)程時(shí)間，測(cè)量產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血發(fā)生率。檢測(cè)用藥前后血壓變化及用藥后副反應(yīng)。統(tǒng)一使用容積法和稱重法。胎兒娩出后羊水流盡后，立即在產(chǎn)婦的臀部鋪一特制的滅菌紙漿墊，該墊底層為塑料層，重量100g；同時(shí)置一彎盤直接收集會(huì)陰流下的血液。彎盤中的血液以玻璃量杯測(cè)量；紙漿墊于產(chǎn)后兩小時(shí)稱重，所增加的重量按1.05g相當(dāng)于1ml血液的標(biāo)準(zhǔn)[1]，推算出紙漿墊上的血液，兩者相加即為產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量。

1.4 產(chǎn)后出血

按產(chǎn)后2小時(shí)總血量≥400ml診斷為產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用方差分析顯著性檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 各組第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血，產(chǎn)后出血發(fā)生率見表1

表1 各用藥組第三產(chǎn)程時(shí)間、出血情況（）

表1 各用藥組第三產(chǎn)程時(shí)間、出血情況（）

時(shí)間（min） 出血量（ml）試驗(yàn)組1 50 5.67±3.19 274.16±95.09 5 10試驗(yàn)組2 50 5.78±2.92 280.06±104.99 6 12對(duì)照組 50 7.12±3.70 337.74±145.50 9 18組別 例數(shù) 第三產(chǎn)程 產(chǎn)后2小時(shí)（n）產(chǎn)后出血（%）

由表1可見試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組2分別與對(duì)照組相比在第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率均有顯著差異（P＜0.05），試驗(yàn)組相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）試驗(yàn)組1第三產(chǎn)程時(shí)間最短，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量最少，產(chǎn)后出血發(fā)生率最低。

2.2 各組用藥前后血壓變化見表2

表2 各組用藥前后血壓變化 （）

表2 各組用藥前后血壓變化 （）

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓用藥前 用藥后 用藥前 用藥后試驗(yàn)組1 50 108.9±10.5 71.5±7.56 71.5±7.56 73±7.21試驗(yàn)組2 50 114.88±10.6374.46±9.42 74.46±9.42 72.44±8.59對(duì)照組 50 118.08±12.8578.62±9.71 78.62±9.71 75.8±7.02

三組用藥前后血壓變化差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

2.3 比較各組用藥后副反應(yīng)

試驗(yàn)組1：用藥后出現(xiàn)惡心，2例，占4%，嘔吐1例，占2%，腹瀉8例，占16%，癥狀輕微，持續(xù)時(shí)間短，無(wú)需處理自行緩解，試驗(yàn)組二與對(duì)照組未見副反應(yīng)發(fā)生

3.討論

3.1 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生命的并發(fā)癥。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血是由各種原因所致的子宮收縮動(dòng)而引起的，而巨大兒，多胎妊娠，羊水過多，前置胎盤，妊高癥等往往可使子宮過度膨脹，子宮肌纖維過度伸展，影響正常子宮收縮和縮復(fù)作用。另外，用鎮(zhèn)定，解痙，降壓藥而引起不同程度的子宮肌肉松弛作用?？墒巩a(chǎn)后出血率明顯提高[3]。

3.2 產(chǎn)后出血是威脅孕產(chǎn)婦生命安全的主要疾病之一。我院孕婦死亡中有49.9%是由于產(chǎn)科出血所致，其中產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血死亡過程中的87.8%[3]，產(chǎn)后出血防治的重點(diǎn)是產(chǎn)后兩小時(shí)。產(chǎn)后兩小時(shí)血量占24小時(shí)內(nèi)總失血量的75%。子宮收縮乏力性出血占產(chǎn)后出血原因中的首位，防治的關(guān)鍵是宮縮劑的及時(shí)使用。尤其是在產(chǎn)后兩小時(shí)之內(nèi)的早期使用，增強(qiáng)子宮平涓肌收縮，促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉。減少出血，降低產(chǎn)婦死亡率。

3.3 卡孕栓，米索前列醇止血機(jī)理及安全性：卡孕栓是前列腺素PGF2的衍生物，對(duì)子宮平涓肌有較強(qiáng)的收縮作用。直腸給藥，通過直腸粘膜吸收進(jìn)入循環(huán)，濃度低，給藥6～9小時(shí)由尿排出。治療量對(duì)心血管，呼吸無(wú)影響，但有消化道副反應(yīng)。本試驗(yàn)組50例中出現(xiàn)惡心，2例，占4%，嘔吐1例，占2%，腹瀉8例，占16%，癥狀輕微持續(xù)時(shí)間短，無(wú)需處理，自行緩解。米索前列醇為人工合成前列腺素E1的衍生物，近年研究發(fā)現(xiàn)它同體內(nèi)分泌前列腺素一樣能興奮子宮肌層，刺激子宮收縮，直腸給藥吸收快，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道引起宮縮時(shí)間最快2.5分鐘，最慢20分鐘，平均6到7分鐘。30分鐘血藥濃度達(dá)高峰，半衰期1.5小時(shí)。兩小時(shí)宮腔壓力仍顯著高于催產(chǎn)素組[1]。對(duì)子宮作用較慢，但有較強(qiáng)的持續(xù)時(shí)間較強(qiáng)的收縮作用。本試驗(yàn)兩組直腸給藥避免陰道放藥時(shí)間藥物被血和羊水沖出，口服用藥胃部不適。

3.4 卡孕栓，米索前列醇與催產(chǎn)素聯(lián)合用藥預(yù)防產(chǎn)后出血的效果：產(chǎn)后出血的預(yù)防傳統(tǒng)的方法按摩子宮，肌注催產(chǎn)素或麥角新堿等。在減少產(chǎn)后失血量上起到一定作用，但由于麥角新堿具有升壓作用，不能用于高血壓和心臟病患者，在使用上受一定限制。催產(chǎn)素的敏感性個(gè)體差異較大，催產(chǎn)素半衰期10至15分鐘，藥效時(shí)間短僅為30分鐘，直接影響療效。我們采用聯(lián)合用藥，在個(gè)體藥敏差異和藥效時(shí)間差異上有互補(bǔ)作用。前列腺素和催產(chǎn)素通過子宮肌細(xì)胞。上的受體加強(qiáng)宮縮，相互促進(jìn)，釋放具有協(xié)同作用。本文150例臨床觀察試驗(yàn)組1，試驗(yàn)2與對(duì)照組比較，在第三產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后兩小時(shí)內(nèi)出血量，產(chǎn)后出血發(fā)生率，均有顯著性差異（P＜0.05），說明了聯(lián)合用藥縮宮作用強(qiáng)于單用催產(chǎn)素，彌補(bǔ)了催產(chǎn)素個(gè)體差異不敏感及藥效時(shí)間短的弱點(diǎn)，減少了產(chǎn)后兩小時(shí)內(nèi)出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率。3組用藥前后血壓無(wú)明顯差異（P＞0.05），提示卡孕栓或米索前列醇與催產(chǎn)素聯(lián)合用藥，能用于妊高癥級(jí)高血壓，心臟病的產(chǎn)后出血預(yù)防。

3.5 米索前列醇的優(yōu)缺點(diǎn)

米索前列醇目前一共方用于引產(chǎn)，催產(chǎn)。治療子宮收縮xx引起的產(chǎn)后出血。與催產(chǎn)素相比具有比催產(chǎn)素更強(qiáng)的子宮收縮作用。由于舌下含化后作用快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可有效的解決產(chǎn)后兩小時(shí)的子宮出血問題。另外米索前列醇具有擴(kuò)張血管平涓肌的作用。可產(chǎn)生一過性輕度血壓下降，更適用于妊高癥，具有應(yīng)用簡(jiǎn)單，效果可靠，安全易掌控，副作用小等特點(diǎn)。但不能忽視在應(yīng)用中出現(xiàn)的羊水栓塞，子宮破裂的個(gè)案報(bào)道。臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格掌控，適應(yīng)癥。平密觀察。避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 產(chǎn)后出血預(yù)防與護(hù)理

做好產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)貧血及血液系統(tǒng)疾病或其他異常情況，及時(shí)糾正。分娩期消除產(chǎn)婦的思想緊張，保證充分的催眠與休息，注意飲食，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)。第二產(chǎn)程中防止胎兒娩出太快，助產(chǎn)時(shí)要仔細(xì)操作，防止軟產(chǎn)道的損傷。產(chǎn)后要留在產(chǎn)房觀察兩小時(shí)，在記出血量的同時(shí)，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后兩小時(shí)出血量≥100ml必須及時(shí)尋找原因，對(duì)癥處理。