劉磊 武麗君

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 新疆 烏魯木齊 830001）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA，Rheumatoid arthritis）是以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征的自身免疫性疾病，我國RA的患病率稍低在0.32%～0.36%，發(fā)病年齡高峰在40歲～60歲，是致殘的主要疾病之一，常會導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘疾和生活質(zhì)量下降，給患者帶來極大的痛苦[1]。骨質(zhì)疏松癥（OP，Osteoporosis）是一個全球性的公共健康問題，其主要以單位體積骨量減少、骨強度減低為特點，骨脆性明顯增高，易發(fā)生骨折。它也是RA一個重要的并發(fā)癥，在髖部和脊柱OP約占患者的15%～20%[2]，明顯提高了RA患者的骨折發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)[2-3]。ACR推薦使用世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具FRAX計算骨折風(fēng)險，現(xiàn)對本院的RA患者一般資料、臨床表現(xiàn)、骨密度及骨折風(fēng)險預(yù)測進行調(diào)查及研究，探討FRAX在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨折風(fēng)險預(yù)測的應(yīng)用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入選患者共65例，其中初診患者24例，占36.92%，復(fù)診患者41例，RA患者年齡25歲～72歲，平均年齡51.20歲；病程最長25年，最短4個月，平均病程65.12個月。

1.2 方法

向患者介紹本研究，征得患者知情同意后，記錄患者的一般情況、臨床表現(xiàn)及醫(yī)生查體情況，收集患者實驗室指標(biāo)后進行FRAX計算評估。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及活動度評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度采用28個關(guān)節(jié)的疾病活動度評分（dsease activity score in 28 joints，DAS28）。緩解為≤2.6分；低活動度為2.6～3.2分；中度活動度為3.2～5.1；大于5.1為高度活動。

1.3.3 骨質(zhì)疏松癥參照世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙能X線吸收測定法，骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值等于和大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時伴有一處或多處骨折時為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值-骨峰值）／正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差[4]。

1.3.4 世界衛(wèi)生組織推薦的簡易預(yù)測骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險的工具——FRAX，可根據(jù)骨密度及臨床危險因素計算出任何重要部位及髖部骨質(zhì)疏松性骨折的10年發(fā)生概率，其網(wǎng)址為http://www.shef.ac.uk/FRAX/.

2.數(shù)據(jù)分析處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料中，符合正態(tài)分布及方差齊的采用t檢驗和方差分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；對于不符合正態(tài)分布進行秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以例數(shù)和百分比表示。均以P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 初診組與復(fù)診組

初診與復(fù)診組T值進行t檢驗，L1、L3、髖關(guān)節(jié)兩組P值均小于0.05，復(fù)診組值低于初診組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組在年齡、病程、既往骨折史差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 不同年齡段骨質(zhì)疏松、骨量減少發(fā)生率

65例RA患者中，以任意部位T值為標(biāo)準(zhǔn)診斷骨質(zhì)疏松癥患者有25例，占38.46%，其中在年齡≤50歲的患者中，骨質(zhì)疏松癥患者的比例在20%左右，＞50歲的患者中，骨質(zhì)疏松癥有18例，比例達60.00%。

3.3 10年骨折風(fēng)險預(yù)測

使用FRAX模型可計算任意重要部位及髖部骨折風(fēng)險，所有患者任意重要部位平均骨折風(fēng)險為10.7%，髖部為5.1%。＞50歲患者任意重要部位平均骨折風(fēng)險為12.9%，髖部為6.5%。見表1。

表1 FRAX計算10年RA患者骨折風(fēng)險

3.4 FRAX風(fēng)險值將患者分為低、中、高風(fēng)險組

以髖部FRAX風(fēng)險值將患者分為低、中、高風(fēng)險組，比較三組之間臨床資料和實驗室檢查，其中血清25羥維生素D濃度、DAS28評分均有差異，血清25羥維生素D濃度水平越低骨折風(fēng)險越高，DAS28評分越高骨折風(fēng)險越高。

表2 髖部FRAX風(fēng)險患者的實驗室指標(biāo)和臨床資料比較

4.討論

骨質(zhì)疏松是RA的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，骨質(zhì)疏松易發(fā)生骨折，主要以單位體積骨量減少、組織微結(jié)構(gòu)損傷為特點，疾病本身的炎癥反應(yīng)、糖皮質(zhì)激素的使用、以及關(guān)節(jié)疼痛活動受限可能是造成骨質(zhì)疏松的原因[2-3]。所以，對于RA患者來說，骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、治療和監(jiān)測刻不容緩。

FRAX工具的一個重要作用就是可以預(yù)測骨折風(fēng)險，近年來大力推廣FRAX廣泛應(yīng)用，但在沒有骨密度證實骨量減少或骨質(zhì)疏松的情況下，僅僅使用FRAX作為干預(yù)治療的標(biāo)準(zhǔn)仍是受到爭議的[6]。FRAX中包含的臨床危險因素并不是完全獨立于BMD的，實際上股骨頸骨密度和無骨密度參與計算的FRAX（只使用患者一般資料和臨床危險因素計算的FRAX）之間是有相關(guān)關(guān)系的[7]。對于FRAX預(yù)測工具，ACR建議任意重要部位骨折風(fēng)險預(yù)測值大于10%，即考慮患者有全身任意重要部位骨折風(fēng)險，髖部大于3%即有髖部骨折風(fēng)險[4-5]，F(xiàn)RAX能有效預(yù)測類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨折風(fēng)險。

世界衛(wèi)生組織雖然推薦了FRAX作為預(yù)測患者10年骨折風(fēng)險的工具，但對于任意重要部位和髖部骨折風(fēng)險均未給出明確的臨界值或需要藥物干預(yù)的風(fēng)險值。中國目前并沒有大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查做基礎(chǔ)，也沒有給出相應(yīng)的臨界值，需要干預(yù)的可能臨界值仍需后續(xù)研究中探討。