朱 彤 李 靜 槐洪波 林 建

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京210008）

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎好發(fā)于50歲左右的中年人[1]，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生的慢性炎性反應(yīng)。表現(xiàn)為肩周疼痛劇烈，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。故又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎通常采用治療方法包括口服藥物、痛點(diǎn)阻滯和物理治療等，但部分病人改善不明顯。有報(bào)道臂叢阻滯[2]下肩關(guān)節(jié)松解治療，治療后視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)評(píng)分為3～4分。本研究采用高位硬膜外麻醉下肩關(guān)節(jié)松解，后經(jīng)硬膜外腔持續(xù)泵入嗎啡鎮(zhèn)痛，同時(shí)囑病人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可長(zhǎng)時(shí)間維持松解效果，獲得良好療效現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

確診粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎共60例，年齡40～75歲，病程1～12個(gè)月，VAS評(píng)分≥3，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，隨機(jī)分為兩組（A組，B組），每組30例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《疼痛診療學(xué)》第二版粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥1個(gè)月；③VAS評(píng)分≥3；④肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；⑤磁共振檢查排除肩袖損傷及韌帶斷裂等情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；②合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者；③合并出凝血功能障礙者；④合并智能障礙配合欠佳者；⑤穿刺部位附近有感染者。

2.治療方法

（1）A組病人常規(guī)給予口服塞來(lái)昔布膠囊每次200 mg，一日2次，乙哌立松每次50 mg，一日3次，同時(shí)應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥（配方：2%利多卡因2 ml + 醋酸潑尼松注射液25 mg + 0.9%氯化鈉注射液共10 ml）肩關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)阻滯（肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肱骨小結(jié)節(jié)及肩胛下窩等），每點(diǎn)用藥3 ml，每周1次，治療4次。

（2）B組病人在A組病人口服藥物治療的基礎(chǔ)上，查無(wú)治療禁忌，常規(guī)禁食水6 h，CT引導(dǎo)下行高位硬膜外穿刺置管，具體方法如下：病人入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)，予靜脈補(bǔ)液，健側(cè)臥位，選取T1-2節(jié)段行硬膜外穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局麻，應(yīng)用硬膜外穿刺針，逐層穿刺，在CT引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針至硬膜外腔偏患側(cè)（見(jiàn)圖1），置入導(dǎo)管4～6 cm，留置皮下隧道3 cm。經(jīng)導(dǎo)管予1%利多卡因3 ml（內(nèi)含1 ml歐乃派克），CT平掃見(jiàn)造影劑分布在硬膜外腔內(nèi)偏患側(cè)神經(jīng)根處（見(jiàn)圖2），位置確切。無(wú)菌包扎導(dǎo)管末端。平車送至治療室，每隔5 min經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管注入1.5%利多卡因5 ml，共10～15 ml。測(cè)試麻醉平面位于C4-T1，肩關(guān)節(jié)周圍麻木肌力下降時(shí)，開(kāi)始手法松解，一手在肩關(guān)節(jié)外側(cè)及內(nèi)側(cè)保護(hù)，避免肩袖損傷及脫位，另一只手握住肘關(guān)節(jié)處，在無(wú)疼痛無(wú)肌肉抵抗的情況下，輕柔的被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，包括前屈上舉、外展上舉、后伸、內(nèi)旋外旋，活動(dòng)至正?；顒?dòng)范圍，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)過(guò)程中，可感覺(jué)到粘連部位的撕拉感。松解到位后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵 (Smiths Medical ASD, Inc, 型號(hào)6300型CADD-Legacy PSD自控輸液泵)，持續(xù)泵入嗎啡止痛。泵內(nèi)藥物配置：將10 mg嗎啡加100 ml 0.9%氯化鈉注射液配置鎮(zhèn)痛泵中，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定：初始泵速為0.4 ml/h，dose劑量0.2 ml，鎖定時(shí)間半小時(shí)，根據(jù)疼痛情況調(diào)整嗎啡劑量。在無(wú)痛的情況下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。逐步減少嗎啡用量，每次減少10%～25%，直至停用。

圖1 CT平掃見(jiàn)針尖穿刺至硬膜外腔

圖2 患側(cè)硬膜外腔見(jiàn)造影劑分布

（3）主動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉：囑每日兩次肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，即雙手爬墻法、健手拉患手法、前屈患手摸對(duì)側(cè)耳朵三種方法進(jìn)行功能鍛煉[3]，每次20 min。

3.觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛情況：記錄治療前和治療后第7天、第15天、30天及90天的VAS評(píng)分。

（2）肩關(guān)節(jié)功能：采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定法（CMS評(píng)分）[4]評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，記錄治療前后7天、15天、30天及90天評(píng)分。

（3）觀察硬膜外腔應(yīng)用嗎啡用量及副作用。

（4）觀察硬膜外腔穿刺及置管等并發(fā)癥。

4.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)CMS評(píng)分情況判定療效，治愈：CMS≥90分；顯效：CMS70～89分；有效：CMS 46～69分；無(wú)效：CMS≤45分。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)出來(lái)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，兩樣本組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較

兩組病人年齡、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組病人一般資料比較 ( n = 30,±SD)

表1 兩組病人一般資料比較 ( n = 30,±SD)

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 病程（月）A 12/18 56.70±8.51 6.83±3.07 B 12/18 56.80±6.83 7.03±3.39

2.觀察指標(biāo)比較

（1）VAS評(píng)分：兩組治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。與治療前相比，兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，與A組相比，B組治療后7天，15天，30天，90天的VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)表 2）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 ( 分, n = 30,±SD)

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 ( 分, n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較；#P ＜ 0.05，與A組比較

組別 治療前6.10±0.80 4.40±0.56* 4.47±0.63* 4.83±0.59* 5.03±0.72*#B 6.13±0.90 1.17±0.70*# 0.77±0.57*# 0.83±0.65*# 0.93±0.83*#治療后7天 15天 30天 90天A

（2）CMS評(píng)分：兩組治療前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分CMS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。與治療前相比，兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分CMS明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，與A組相比，B組治療后7天，15天，30天，90天的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分CMS明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組治療前后CMS評(píng)分比較 ( 分, n = 30,±SD)

表3 兩組治療前后CMS評(píng)分比較 ( 分, n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較；#P ＜ 0.05，與A組比較

組別 治療前治療后7天 15天 30天 90天A 39.53±7.55 64.53±10.32* 68.73±8.96* 69.23±9.86* 68.87±8.83*B 40.20±5.16 88.43±6.64*# 92.07±4.28*# 91.57±5.10*# 90.93±6.43*#

（3）療效比較：治療后15天，兩組治愈率分別為3.33%及36.67%，治療后90天，兩組治愈率分別為3.33%及66.67%，與A組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見(jiàn)表4）。

表4 兩組治療后15天及90天療效比較( n = 30)

3.不良反應(yīng)及并發(fā)癥

硬膜外腔應(yīng)用嗎啡最大劑量為每日3 mg，無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等副反應(yīng)出現(xiàn)，無(wú)成癮情況出現(xiàn)。硬膜外腔穿刺未出現(xiàn)硬膜外腔出血、感染及導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥。

討 論

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎治療目的包括止痛和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。有學(xué)者[5]采用臂叢神經(jīng)阻滯下多次手法松解，效果好于單次松解。考慮一次松解后局部有水腫、滲出，被松解的組織可再次發(fā)生粘連。而麻醉效果消失后出現(xiàn)明顯疼痛，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，會(huì)導(dǎo)致松解的肩關(guān)節(jié)再次粘連。這與其他學(xué)者[6,7]的觀點(diǎn)一致。即松解后完善的止痛是保證肩關(guān)節(jié)鍛煉避免再次粘連的關(guān)鍵。

本研究采用CT引導(dǎo)下高位硬膜外麻醉持續(xù)鎮(zhèn)痛下，手法松解粘連性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，有如下特點(diǎn)：①CT引導(dǎo)保證了穿刺到位及麻醉效果；②硬膜外腔造影見(jiàn)藥液集中在患側(cè)，避免頸部雙側(cè)阻滯硬膜外阻滯出現(xiàn)異常阻滯的情況，導(dǎo)致呼吸困難、低血壓等情況出現(xiàn)，本研究均為單側(cè)麻醉，麻醉中大部分病人生命平穩(wěn)，少部分病人出現(xiàn)血壓下降心率增快，對(duì)癥處理后短時(shí)間糾正；③硬膜外麻醉效果確切，病人在無(wú)痛及肌肉松弛的情況下松解粘連關(guān)節(jié)，損傷小，滿意度高；④硬膜外麻醉效果消失后，硬膜外腔持續(xù)泵入嗎啡止痛，充分止痛的情況下行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免再次粘連，遠(yuǎn)期效果好；⑤硬膜外腔應(yīng)用嗎啡是口服嗎啡劑量的1/30[8]，劑量小，效價(jià)高，副作用少。⑥本研究中穿刺無(wú)神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)感染等并發(fā)癥，留置皮下隧道，穿刺部位及隧道口定期換藥，避免感染。縫線縫扎固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫落。

綜上所述，CT引導(dǎo)高位硬膜外麻醉持續(xù)鎮(zhèn)痛下手法松解粘連性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，穿刺位置準(zhǔn)確，術(shù)中硬膜外麻醉完善，生命體征平穩(wěn)，無(wú)痛及肌松下手法松解到位，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛，確保肩關(guān)節(jié)功能鍛煉效果，遠(yuǎn)期效果好。