項余華 劉 飛 李有輝 孫文龍

（浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉/疼痛科, 衢州 324000）

帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是指帶狀皰疹已痊愈一個月后該部位仍舊有頑固性、持續(xù)性的劇烈疼痛[1]。PHN 是老年帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 病人中最常見的一種神經病理性疼痛，也是HZ 最常見的并發(fā)癥。帶狀皰疹和PHN的患病率及發(fā)生率隨年齡增加而呈升高的趨勢，60歲及以上的帶狀皰疹病人約65%會發(fā)生PHN，70歲及以上者則可達75%[2]，可累及全身各處，但以胸、背部較多見，胸、背部約占50%～60%[3]。PHN嚴重影響了老年病人的生活質量與日?；顒幽芰ΑＤ壳爸委煼椒ㄖ饕ㄋ幬镏委?、物理治療、神經阻滯等。加巴噴丁是帶狀皰疹后神經痛中國專家共識中推薦的一線治療用藥，其用于神經病理性疼痛效果良好[3]。神經阻滯技術因藥物直接作用于患處、用藥少，故而安全、副作用小[4]，作為治療的主要方法之一，以硬膜外腔神經阻滯、椎旁神經阻滯、選擇性神經根阻滯為主，上述神經阻滯方法操作要求相對較高，不利于初學者掌握。豎脊肌平面阻滯 (erector spinae block, ESB) 是一種全新神經阻滯技術，由Forero等[5]在2016年首次報道，并將其應用于胸背部神經病理性疼痛的治療，獲得了良好的效果。本研究擬觀察超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯合加巴噴丁用于治療老年帶狀皰疹后神經痛的臨床療效與安全性。

方 法

1.一般資料

本研究已經通過醫(yī)院倫理委員會同意，選取2016年10月至2017年8月我院疼痛門診收治的帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 病人60例，疼痛部位位于胸背部或胸腹部。其中男37例，女23例；年齡60～82歲，平均（71.6±10.2）歲，按照隨機數字表法分為對照組 (control group, C組)和豎脊肌平面阻滯組 (erector spinae block group,ESB組)，每組30例。

納入標準：①年齡≥ 60周歲；②明確診斷的胸背或胸腹部帶狀皰疹病人，且皮膚損害愈合后疼痛持續(xù)存在超過1 個月；③視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) ＞ 6分；④入組前1周未服用其他作用于外周神經的鎮(zhèn)痛藥并經正規(guī)抗病毒以及營養(yǎng)神經治療。

排除標準：①合并血液系統(tǒng)﹑嚴重心肺功能不全﹑嚴重肝腎功能不全者；②急性全身感染者；③穿刺部位有皮膚損害或局部感染者；④糖尿病血糖控制不良者；⑤出凝血功能異常情況者；⑥對本研究所使用藥物過敏或其它不適宜行神經阻滯者。

2.給藥方法

（1）對照組：口服加巴噴丁（江蘇恒瑞制藥有限公司；規(guī)格：每粒0.3 g） ，用藥計劃為第1天晚口服0.3 g，第2天中午、晚上各口服0.3 g，自第3天開始每次口服0.3 g，每日3次。連續(xù)服用4周，治療期間每周門診隨訪一次，暫停用其他鎮(zhèn)痛藥物。

（2）豎脊肌平面阻滯組：根據疼痛部位、皮膚色素沉著等部位確定相應的受累神經，如病變部位在胸背部定位于T5豎脊肌平面，病變部位在胸腹部定位于T7豎脊肌平面，所有操作采用B超引導下進行。操作及給藥：脊柱正中旁開3 cm，超聲引導下定位T5或T7橫突，明確橫突位置后，超聲探頭圍繞橫突旋轉至縱軸位，采用平面內進針法，從頭端往尾端進針。當針穿透過豎脊肌到達橫突時，注射2 ml生理鹽水，超聲下可見液體在豎脊肌平面下方擴散，回抽無氣、無血后給藥：0.15%羅哌卡因15～20 ml（內含復方倍他米松注射液0.3 ml，甲鈷胺注射液0.5 g）。必要時2周后注射第2次，第4周視病情再行追加一次或停止注射治療?？诜盟幖捌渌c對照組相同。

3.觀察指標

（1）疼痛評分：對治療前及治療后第1、2、4、6、8、10周采用視覺模擬評分量表 (visual analog scale,VAS) 分別進行疼痛評估。0分為無痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分重度。

（2）療效評價[6]：采用VAS 加權值 (VAS weighted value，VAS-WV)作為指標進行療效的評價，VAS-WV = (A-B)/A；A =入 院 VAS，B = 隨訪VAS。根據VAS-WV所得結果將療效分為“治愈”、“顯效”、“有效”和“無效”4種；VASWV≥75% 為“治愈”；50%≤ VAS-WV ＜ 75%為“顯效”；25% ≤VAS-WV ＜ 50%為“有效”，VASWV ＜ 25%為“無效”?？傆行?（治愈例數+顯效例數）/ 觀察例數。

（3）睡眠質量評分(quality of sleep, QS)：采用QS對睡眠質量進行評估，0分為正常睡眠，4分無睡眠。

（4）隨訪方案：治療后四周內每周行門診隨訪一次，記錄治療后的VAS評分及QS評分，同時記錄對照組以及豎脊肌平面阻滯組的不良反應。第6、8、10 周對兩組病人進行電話隨訪，記錄病人的VAS評分、QS評分并計算治療有效率。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差(±SD)表示，組間兩樣本比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，計數資料采用X2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組一般情況比較：兩組病人一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人一般情況比較(n = 30,±SD)

表1 兩組病人一般情況比較(n = 30,±SD)

組別 年齡（歲） 體重（Kg） 病程（周）C 71.5±9.6 59.3.0±11.7 6.37±4.37 ESB 71.2±10.0 58.9±12.1 6.51±3.99

2.兩組病人治療前后VAS評分比較：兩組病人治療前VAS評分無明顯差異（P＞ 0.05）；治療后門診隨訪期，ESB組的1、2、4周 VAS評分均低于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組病人6、8、10周后電話隨訪， ESB組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組治療前后VAS評分比較(±SD)

表2 兩組治療前后VAS評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05, 與對照組相比；△ P ＜ 0.05, 與對照組相比

組別 入組時VAS評分 隨訪期間VAS評分1周 2周 4周 6周 8周 10周ESB 7.59±1.04 4.01±0.84* 3.10±0.55* 2.33±0.44 * 1.60±0.29 △ 1.00±0.59△ 0.71±0.21 C 7.54±1.13 5.00±0.80 4.71±0.48 4.00±0.56 3.24±0.31 3.00±0.42 2.78±0.57 t值 0.8570 4.761 10.9 12.78 21.46 15.77 14.93 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.0 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3.兩組療效比較：豎脊肌平面阻滯組的總有效率為73.33%，對照組治療的總有效率為33.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（X2=9.64，P＜ 0.05，見表3）。

表3 兩組病人治療后療效比較(n = 30, %)

4.兩組病人QS評分比較：入組治療前兩組的QS評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），經治療后各隨訪時間點的QS評分中，豎脊肌平面阻滯組分值明顯低于對照組，各隨訪點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，見表 4）。

表4 兩組病人治療前后QS評分比較(±SD)

表4 兩組病人治療前后QS評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05, 與對照組相比

治療后QS評分1周 2周 4周 6周 8周 10周ESB 3.46±0.48 2.29±0.46* 2.03±0.22* 1.57±0.57* 1.39±0.34* 1.08±052 * 0.60±0.41*C 3.41±0.55 3.01±0.37 2.99±0.50 2.60±0.56 2.18±0.39 1.85±0.51 1.68±0.40 t值 0.351 6.547 9.480 6.412 8.313 5.638 9.986 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05組別 入組時QS評分

5.不良反應比較：對照組出現4例頭暈、嗜睡等不良反應，但反應較輕，未作特殊處理，繼續(xù)用藥；豎脊肌平面阻滯組出現3例頭暈、嗜睡等不良反應，癥狀不明顯，未停藥。無氣胸、穿刺部位感染等穿刺操作并發(fā)癥。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 (X2= 0.89,P＞ 0.05)。

討 論

帶狀皰疹后神經痛是由水痘皰疹病毒引起的帶狀皰疹發(fā)病后遺留下的以感覺神經系統(tǒng)損傷為基礎的嚴重的神經病理性疼痛。臨床表現為神經元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化，導致疼痛[7]。因為PHN發(fā)病機制復雜，目前暫無長期治愈的方法，治療目標以緩解疼痛、提高生活工作能力及改善睡眠質量為主。研究表明[8]，單用藥物治療包括NSAIDS類藥物和阿片類藥物在內，其鎮(zhèn)痛效果往往欠佳，如加大劑量則安全性又存在較大問題。因此目前以藥物為基礎上的多模式鎮(zhèn)痛治療為研究方向。

加巴噴丁是帶狀皰疹后神經痛中國專家共識中推薦的一線治療用藥[3]，其通過與電壓門控鈣離子通道(VGCC) 的α2-δ亞基結合，減少興奮性神經遞質的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化[9]，從而達到一定的鎮(zhèn)痛目的。但單用加巴噴丁治療PHN，臨床療效并不十分理想[10]，因此，為達到最佳療效，常需要將加巴噴丁與其他治療方法合用。

豎脊肌平面阻滯(erector spine block, ESB)是由Forero等[5]在2016年發(fā)現的一種新神經阻滯方式。該研究通過將0.5%羅哌卡因20 ml注射于豎脊肌深部的T5橫突上，發(fā)現局麻藥可阻滯同側C7-T9脊神經支配區(qū)域。同時豎脊肌平面阻滯后藥物通過筋膜擴散在獲得較為廣的平面同時，對循環(huán)呼吸幾無影響。新鮮尸體的解剖和影像學研究表明[11]，將局麻藥物注射于T5橫突上，藥物可以透過肋間內肌和肋間外肌，經過肋橫突孔阻滯胸脊神經背側支和腹側支的起始部位多途徑的作用機制來達到治療與鎮(zhèn)痛效果。豎脊肌平面阻滯術注入含復方倍他米松、羅哌卡因、甲鈷胺等混合液。復方倍他米松為糖皮質激素藥物，具有降低炎性物的產生并抑制炎性因子向炎癥部位移動作用。羅哌卡因可阻斷神經病理性的惡性循環(huán)作用并阻斷痛覺神經的傳導。甲鈷胺可改善受損神經的營養(yǎng)。因此豎脊肌平面阻滯術可通過中樞與外周雙重作用抑制PHN的發(fā)生[12]。

在本研究中，通過對超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯合加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經痛病人近4周的隨訪發(fā)現，其VAS評分顯著低于單用加巴噴丁藥物治療組，表明該組病人疼痛控制效果顯著。在對隨后的第6、8和10周的VAS評分比較中，兩組差異仍有統(tǒng)計學意義，這提示豎脊肌平面阻滯不僅能在早期快速有效緩疼痛，而且也有助于提高遠期療效。在結束觀察后療效評價方面，加巴噴丁組治療的總有效率為33.33%，文獻報道單用加巴噴丁其疼痛緩解率僅為27.6%～33.3%［13］，基本與文獻報道一致。而豎脊肌平面阻滯組病人治療總有效率73.33%，顯著高于單一使用藥物組的33.33%，兩者比較差異有顯著性。同時兩組睡眠質量評分差異也具有顯著性，豎脊肌平面阻滯組能明顯改善睡眠質量，主要得益于其能快速緩解早期疼痛，并能提高遠期療效。綜上表明采用豎脊肌平面阻滯聯合加巴噴丁可以有效緩解PHN、改善睡眠質量。

在副作用方面，以往的文獻報道中，以硬膜外及胸椎旁神經阻滯為主要的手段，在治療緩解帶狀皰疹后神經痛取得了良好效果。但對于初學者行硬膜外神經阻滯穿刺操作時損傷到神經根、脊髓，產生硬膜外血腫的風險增加。同時老年人常合并多系統(tǒng)疾病，凝血功能異常及使用抗凝藥的病例常見，而這些情況是硬膜外神經阻滯相對禁忌證，因此硬膜外神經阻滯在部分病例中限制了其應用。通過體表定位行傳統(tǒng)胸椎旁神經阻滯的風險是易致氣胸，有報道氣胸的發(fā)生率為0.07%～19.00%[14]。同時傳統(tǒng)胸椎旁神經阻滯穿刺與操作要求相對較高，不易于初學者實施與掌握。而且如果碰到病變侵犯平面較廣的病人，硬膜外神經阻滯需要加大注射容量，才可能達到所需的阻滯平面，但加大容量導致的廣平面阻滯會增加對循環(huán)與呼吸的影響，存在一定的安全隱患；胸椎旁阻滯對于病變范圍較大的病人，須采取多節(jié)段的穿刺，這增加了操作損傷及其它相關不良反應。在本研究中，豎脊肌平面阻滯組有2例病人病變侵犯范圍較廣，平面達T2-T9之間，在T5橫突注射后，也取得了較好的治療效果且對呼吸、循環(huán)無影響，與文獻報道一致[4]。

超聲引導下豎脊肌平面阻滯是在豎脊肌平面和胸椎橫突之間注射局麻藥物，橫突的超聲圖像容易識別，且橫突上無重要血管、神經及其他器官分布，同時胸椎橫突的存在，避免了氣胸的發(fā)生，故該阻滯很大程度上降低了血腫、神經損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的風險[15]，且為凝血功能異常、口服抗血小板或抗凝藥的病人提供了一種可行的區(qū)域阻滯方式。在本研究中未出現一例不良事件的發(fā)生。

綜上所述，采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯合口服加巴噴丁治療老年帶狀皰疹后神經痛，減少了以往各種神經阻滯所帶來的風險與阻滯失敗等不良事件，且有效解決了單一口服藥物治療方法的不足，可以有效緩解老年帶狀皰疹后神經痛。本研究不足之處是只對病例進行了3個月內的療效評價，下一步將擴大病例數量、延長隨訪時間繼續(xù)追蹤研究。