文傳兵 劉 柳 林 濤 代月娥

（四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院疼痛科，成都610072）

頸椎小關節(jié)綜合征為一種頸椎小關節(jié)退變、嵌頓、神經(jīng)卡壓和外傷等因素使支配小關節(jié)及其周圍組織的感覺神經(jīng)末梢受到炎性過程的激惹而導致的嚴重的頭頸部、肩部及胸背部放射痛，發(fā)病率高，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[1]，是門診病人就診的主要原因之一。傳統(tǒng)的治療手段療效差，容易反復。小關節(jié)阻滯成為治療和鑒別頸椎小關節(jié)綜合征的主要手段[2]，國內(nèi)主要采用盲穿的方法進行穿刺，其準確性差，易導致小關節(jié)的醫(yī)源性損傷和嚴重的并發(fā)癥。臨床上也常用X線或CT引導進行頸椎小關節(jié)阻滯，但價格昂貴，無實時顯像，無便攜式設備，操作復雜，難以避免放射線的損害等缺點，無法大面積推廣。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲探測及引導頸椎小關節(jié)阻滯也成為可能，但目前的研究都是采用軸向平面探測頸椎小關節(jié)，由于頸椎解剖的特殊性，軸向平面引導頸椎小關節(jié)阻滯時多采用平面外法，和平面內(nèi)法比較，增加了穿刺難度和風險，對于初學者來說難度增加，為了減少初學者的難度，本研究采用橫斷面掃描探測頸椎小關節(jié)，用平面內(nèi)法進行小關節(jié)阻滯，觀察其并發(fā)癥及療效，為臨床推廣提供技術及數(shù)據(jù)支持，從而尋求一種操作簡單、容易掌握且安全有效的可視化技術[4,9]。

方 法

1.一般資料

選擇2016年1月至2017年1月的病人，所有病人均為在我院診斷為頸椎小關節(jié)綜合征且需進行頸椎小關節(jié)阻滯并同意參加本研究的住院病人。

基于2010年Eerd等[3]提出的診斷標準，本研究納入標準[4]：中下段的頸椎小關節(jié)源性的亞急性和慢性頸痛；近期已行頸椎CT或MRI，無嚴重的頸椎小關節(jié)增生，無小關節(jié)外傷，關節(jié)腔存在；年齡大于18歲。

排除標準[4]：神經(jīng)功能缺失；穿刺局部或全身性感染；正在進行抗凝治療；凝血功能異常；激素或局麻藥過敏；血糖控制不佳；頸椎腫瘤；懷孕或哺乳期婦女；超重或肥胖者，身體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2；有嚴重心肺疾?。徊荒芘浜?；有頸椎畸形；年齡＞80歲。根據(jù)納入排除標準，本研究共納入病人40例。

2.材料與儀器

采用美國西門子ACUSON X300型超聲儀；22G、100 mm穿刺針（貝朗公司，中國）。

3.操作方法

病人進入治療室后，先仰臥位，肩部墊一薄枕，頭稍后仰，用橫斷面掃描的方法從頸前方向頸側(cè)方移動探頭，探測頸椎橫突，由于頸7只有后結(jié)節(jié)，沒有前結(jié)節(jié)，所以通過這一特點先找到只有后結(jié)節(jié)的頸7，然后滑動探頭到頸后方，從而探及到頸7棘突并在頸后方做好標記，從而可以依次定位頸椎節(jié)段，這樣即可定位小關節(jié)節(jié)段（見圖1）。然后病人俯臥在治療床上，心電監(jiān)護，前胸部及頸部墊一薄枕，使頸椎盡可能的前屈，根據(jù)病人疼痛部位選定具體穿刺節(jié)段[19,20]，并做好標記，常規(guī)消毒鋪巾，選擇適宜頻率和類型的超聲探頭（根據(jù)病人的胖瘦選擇弧形或線型探頭），先在超聲探頭上涂上耦合劑，然后套上無菌手套，先在頸椎正中橫斷掃描到所要阻滯小關節(jié)節(jié)段的棘突（如要阻滯C5/6小關節(jié)，則先掃描到C5或C6棘突），然后逐漸向頸椎外側(cè)滑動，從而可以探測到小關節(jié)（見圖2）。探測到頸椎小關節(jié)后固定好超聲探頭，在進針點用0.5%利多卡因進行局部麻醉，用22G/100 mm穿刺針進行平面內(nèi)穿刺，當進入關節(jié)腔后注入消炎鎮(zhèn)痛液0.5～2 ml（消炎鎮(zhèn)痛液配置：2%利多卡因2.5 ml +復方倍他米松注射液2 mg + 0.9%生理鹽水7 ml，總量約10 ml），然后同樣方法進行下一節(jié)段穿刺并注藥。完成操作后，穿刺點貼上敷貼，隨即仰臥位，觀察5～10分鐘，病人無特殊不適則送入病房。

圖1 頸椎及小關節(jié)的節(jié)段定位方法

圖2 超聲引導頸椎小關節(jié)阻滯的方法

4.觀察指標

觀察阻滯治療后即刻、1天、1周、4周的視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分、滿意度及相關并發(fā)癥。VAS評分為0～10分，分值越大疼痛越嚴重，0分表示“無痛”，10分表示“最嚴重的疼痛”；滿意情況分為4個等級，“非常滿意”；“比較滿意”“基本滿意”“不滿意”，定義基本滿意及以上為滿意，統(tǒng)計滿意的病人數(shù)并計算滿意度（滿意度=滿意病人總數(shù)/總病人數(shù)×100%。并發(fā)癥主要觀察出血，感染，局麻藥中毒，神經(jīng)損傷及椎管內(nèi)阻滯表現(xiàn)等。

表1 治療前后各時點VAS評分比較(n = 40,±SD)

表1 治療前后各時點VAS評分比較(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較

治療后即刻 1 d 1 w 4 w VAS 6.6±1.2 2.3±0.7* 2.4±0.8* 2.3±0.6* 3.1±1.1*治療前

5.統(tǒng)計方法

穿刺前及穿刺后各時點的VAS評分，計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)表示，采用重復測量的方差分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

除了治療后4周采用電話或門診隨訪的方式搜集數(shù)據(jù)外，其它時點均為出院前在病房進行數(shù)據(jù)收集，未出現(xiàn)失訪病例。

平均治療小關節(jié)數(shù)為4個，阻滯治療后各時點的VAS評分較治療前均有顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。治療后4周，VAS評分有所增加，但與治療后即刻、1天及1周比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表1）。治療后即刻及1天，病人滿意度最高，分別達90.0%、87.5%，治療后1周、4周，病人滿意度有所下降，分別為85.0%、77.5%。未見出血，感染，局麻藥中毒，神經(jīng)損傷及椎管內(nèi)阻滯表現(xiàn)等相關并發(fā)癥。

討 論

本團隊在用改良的超聲探測方法成功探及腰椎小關節(jié)，并用超聲引導腰椎小關節(jié)阻滯進行研究得出滿意結(jié)果的基礎上，進行的此項研究[5]。長期的伏案工作、長時間使用電腦、手機等工作和不良的生活習慣，使頸肩背痛發(fā)病率急劇增加，嚴重影響病人的生活質(zhì)量且產(chǎn)生一系列社會經(jīng)濟問題[6]。有50%的慢性頸部疼痛與頸椎小關節(jié)有關[7]，尋求一種安全、方便無創(chuàng)、無放射線損傷的診治此類疼痛的介入手段成為我們非常重要的一項工作。目前，國內(nèi)僅見一篇超聲引導頸椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的報道[8]，而沒有超聲引導頸椎小關節(jié)阻滯的報道。

國外有極少量的超聲引導頸椎小關節(jié)阻滯的報道，但均采用的是脊柱正中線旁開的縱截面掃描，與CT或者X線對照，準確率高，臨床療效滿意[4,9]，但在注射造影劑前，CT或X線引導穿刺或多或少有個盲穿過程，無法實時監(jiān)控穿刺針的走向[10,11]，且由于頸椎獨特的解剖特點，縱向掃描進行中高位的小關節(jié)阻滯多采用平面外法進行穿刺，無法全程監(jiān)測穿刺針的行進路徑，所以增加了神經(jīng)及血管損傷的風險。本研究采用的是橫截面掃描，可方便的進行平面內(nèi)穿刺，穿刺針行進過程實時顯像，可最大限度地減少神經(jīng)血管損傷，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[10,12～14]，本研究結(jié)果顯示，40例病人均未發(fā)生相關穿刺并發(fā)癥，安全性高。前期研究提示穿刺失敗率為13.75%，原因分析顯示是由于年齡大，骨質(zhì)增生明顯，或者頸部前屈受限導致小關節(jié)腔狹窄，所以本研究注射藥物量為0.5～2 ml，對于關節(jié)腔探測欠佳者，在關節(jié)周圍注射藥物劑量相對偏大。

從VAS評分可以看出，穿刺后各時點，疼痛明顯減輕，雖然在4周隨訪時VAS稍有增加，但與穿刺后其它三個時點比較，差異無統(tǒng)計學意義，臨床療效確切。隨著時間的推移，病人滿意度在逐漸下降，雖然4周時與其它時點VAS差異無統(tǒng)計學意義，但VAS值呈增加的趨勢，從而影響病人滿意度，有研究顯示，關節(jié)腔激素注射短期療效顯著，遠期療效存在爭議[15～18]，此研究也呈現(xiàn)遠期療效逐漸減弱的趨勢。

本研究的不足之處在于，未設立對照組，若能用CT證實穿刺針到達關節(jié)腔的準確性，更能判斷超聲引導頸椎小關節(jié)阻滯的準確性。但本團隊前期研究顯示，超聲探測頸椎小關節(jié)的成功率為86.25%，所以本研究未采用CT證實，也未使用造影劑。本研究樣本量偏少，觀察指標單一，而且觀察時間短，對小關節(jié)腔注射激素的遠期療效無法評估，以后的系列研究中逐步進行完善。

超聲引導頸椎小關節(jié)阻滯，安全可靠、臨床療效好。治療后即刻、1天及1周臨床療效及滿意度最佳。