董少梅 王 英 李井柱

（青島市市立醫(yī)院疼痛科，青島266071）

頸源性頭痛(cervicogenic headache, CEH)是指由頸部椎體或軟組織的器質(zhì)性或功能性損傷所導(dǎo)致的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征。近年來由于手機(jī)電腦等廣泛使用，頸源性頭痛發(fā)病率逐年增加，有報道稱CEH在普通人群的發(fā)病率高達(dá)34%[1]。有研究[2,3]表明神經(jīng)脈沖射頻是治療CEH的有效方法，但是該法起效快卻無法獲得持久療效，針灸治療可以調(diào)治根本卻往往起效緩慢[4]。本研究聯(lián)合應(yīng)用超聲引導(dǎo)下脈沖射頻與針灸對CEH進(jìn)行治療，并評價其臨床療效，旨在為CEH的治療提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2016年1月至2017年12月在青島市市立醫(yī)院東院疼痛門診就診的CEH病人60例，其中男23例，女37例；年齡35～75歲；病程2～15年。所有病人對本次臨床試驗(yàn)均簽訂知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為脈沖射頻-針灸聯(lián)合治療組（A組，30人）、單純脈沖射頻治療組（B組，30人）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：以國際頭痛分類第3版中頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)：A 任何符合標(biāo)準(zhǔn)C的頭痛。B頸椎或頸部軟組織病變及其臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)證據(jù)顯示可引起頭痛 。C至少有下列兩項(xiàng)證據(jù)表明的原因：①頭痛與頸椎疾病或病變的發(fā)生在時間上密切相關(guān)。②頸部病變改善或解決的同時顯著改善或解決了頭痛。③由于疼痛的限制，頸椎活動范圍減少，頭痛惡化得更加嚴(yán)重。④診斷性阻滯頸部結(jié)構(gòu)或其神經(jīng)后，頭痛被消除。D不能用ICHD-3中其他診斷更好的解釋。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎腫瘤、結(jié)核；②顱腦占位；③治療區(qū)域內(nèi)皮膚破損或感染；④精神疾病或藥物依賴；⑤凝血功能障礙。

2.治療方法

脈沖射頻組給予C2背根神經(jīng)節(jié)、C2神經(jīng)后支、C3神經(jīng)后支脈沖射頻治療。儀器設(shè)備為射頻溫控?zé)崮鳎ū本┍辩鱎-2000）、22 G 10 cm長5 mm裸端射頻針、配套射頻電極、便攜式超聲儀（索諾聲M-Turb）。

AB兩組治療均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。B組穿刺到位后，給予50 Hz，0.5 V感覺電刺激，誘發(fā)出枕部放散性串麻感；再給予2 Hz，1.0 V運(yùn)動電刺激，出現(xiàn)頸枕部肌肉規(guī)律跳動；以42℃，120 s進(jìn)行脈沖射頻治療，5個循環(huán)后結(jié)束。拔針貼敷貼，觀察20分鐘，送返病室。

A組在給予神經(jīng)脈沖射頻后聯(lián)合應(yīng)用穴位針灸治療。穴位選取百會、太陽、頭維、風(fēng)池、頸夾脊，配用合谷、列缺、足臨泣。針患側(cè)，用瀉法，頭部諸穴用捻轉(zhuǎn)瀉法，其它部位的穴位用提插瀉法。每日針刺1次，留針30 min。10日為1個療程。

治療期間，如疼痛治療不滿意，則口服塞來昔布膠囊0.2 g（輝瑞制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字J20120063）。

3.療效評價標(biāo)準(zhǔn)

于治療前及治療后1、3、6個月由專人單盲采用數(shù)字評分法(numerical rating scales, NRS)，無痛為0分，難以忍受的最為劇烈的疼痛為10分，對兩組病人疼痛程度進(jìn)行評定。并于治療后6個月進(jìn)行臨床療效評定。治愈：頭痛完全消失，伴隨癥狀及體征解除；好轉(zhuǎn)：頭痛程度減輕，發(fā)作頻率減少，伴隨癥狀及體征基本消失；無效：治療前后頭痛及伴隨癥狀及體征無明顯變化。并記錄鎮(zhèn)痛藥物使用情況及相關(guān)并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（Fishers確切概率法），P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人性別、年齡、病程時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組病人治療后1，3，6個月時其疼痛NRS評分均較治療前下降 (P＜ 0.05) ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；治療后6個月時聯(lián)合治療組疼痛NRS評分 (1.2±0.3)較單純脈沖射頻治療組 (2.1±0.4) 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05，見表1）。

聯(lián)合治療組治愈率(93.3%)較單純脈沖射頻治療組(70.0%)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05) ；聯(lián)合治療組鎮(zhèn)痛藥使用率(6.7%)較單純脈沖射頻治療組(33.3%)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05，見表2）。

兩組病人均無血腫、感染、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，鎮(zhèn)痛藥物使用情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

頸源性頭痛是一種高位頸椎病，神經(jīng)損傷或紊亂發(fā)出的信號，可來自局部受刺激的神經(jīng)末梢，也可來自各支配神經(jīng)，C1脊神經(jīng)后支（枕小下神經(jīng)）分布于枕后，C2脊神經(jīng)后支（枕大神經(jīng)）分布于頭項(xiàng)額部，頸3脊神經(jīng)后支（第三枕神經(jīng)）分布于枕下，頸叢分支（枕小耳大神經(jīng)）分布在耳后乳突，同時上頸部神經(jīng)根與頸髓的三叉神經(jīng)脊束核等也有著交匯聯(lián)系。本研究中西醫(yī)結(jié)合，采用超聲引導(dǎo)脈沖射頻聯(lián)合穴位針灸治療頸源性頭痛，療效優(yōu)于單純脈沖射頻。

表1 治療前、后各組病人疼痛NRS評分比較(分, n = 30,±SD)

表1 治療前、后各組病人疼痛NRS評分比較(分, n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，組內(nèi)與治療前比較；#P ＜ 0.05，與A組比較

組別 治療前 治療后1月 治療后3月 治療后6月A 6.8±0.4 3.2±0.3* 2.4±0.2* 1.2±0.3*B 6.7±0.3 3.5±0.3* 2.6±0.3* 2.1±0.4*#

表2 治療后6個月時2組病人臨床療效比較(例, n = 30, %)

脈沖射頻是在連續(xù)射頻毀損治療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，近年廣泛應(yīng)用于疼痛臨床，其可能機(jī)制為：通過選擇性改變細(xì)小的有髓鞘Aδ和無髓鞘C痛覺傳入纖維軸突的纖維結(jié)構(gòu)從而抑制異位自發(fā)性放電，干擾神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)[5]；通過調(diào)控內(nèi)源性阿片受體，抑制外周及中樞神經(jīng)敏化而達(dá)到治療神經(jīng)病理性疼痛的目的[6,7]。在超聲引導(dǎo)下可以清晰的觀察到神經(jīng)、血管和針的位置及藥物擴(kuò)散程度，從而提高了操作的安全性。本研究選取C2背根神經(jīng)節(jié)、C2神經(jīng)后支、C1神經(jīng)后支作為治療靶點(diǎn)，超聲引導(dǎo)顯示靶點(diǎn)神經(jīng)，通過脈沖射頻調(diào)理神經(jīng)，迅速減輕疼痛，在治療早期即得到良好的療效[8]。

頭為“諸陽之會”、“清陽之府”，手、足三陽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)均上頭面，督脈直接與腦府相聯(lián)系，因此，各種外感及內(nèi)傷因素導(dǎo)致頭部經(jīng)絡(luò)功能失常，氣血失調(diào)，脈絡(luò)不通或腦竅失養(yǎng)等，均可導(dǎo)致頭痛。本病的病因分外感、內(nèi)傷兩個方面?！皞陲L(fēng)者，上先受之”，外感頭痛主要是風(fēng)邪所致。病史上，夜臥受風(fēng)，汗出當(dāng)風(fēng)等是本型的重要特征。本研究以通經(jīng)活絡(luò)，疏風(fēng)止痛為基本配方，選用百會、太陽、頭維、風(fēng)池、頸夾脊，配用合谷、列缺、足臨泣等穴為一組。從方義說，百會、太陽、頭維可疏導(dǎo)頭部經(jīng)氣。風(fēng)池為足少陽與陽維脈的交會穴，功長祛風(fēng)活血、通絡(luò)止痛；頸夾脊為經(jīng)外奇穴，聯(lián)絡(luò)調(diào)控督脈和足太陽經(jīng)；合谷是手陽明經(jīng)的原穴；列缺為肺經(jīng)絡(luò)穴，可宣肺解表，祛風(fēng)通絡(luò)；足臨泣是足少陽經(jīng)的俞穴，是膽經(jīng)所注之處，因其遠(yuǎn)離病所，故有引熱下行的作用[9]。 針灸循經(jīng)辯證，對病人的整體進(jìn)行調(diào)治，去除致病隱患及根源，鞏固療效，可以獲得較為理想的遠(yuǎn)期療效[10]。

本研究證明，脈沖射頻聯(lián)合穴位針灸治療頸源性頭痛，其效果優(yōu)于單純脈沖射頻治療，值得在臨床進(jìn)行探討和應(yīng)用。