趙沛鈺 丁彥玲 陳博藝 王春光 王震生

（保定市第一中心醫(yī)院疼痛門診，保定071000）

密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法作為一種介入性的治療方法，通過采用精確的銀質(zhì)針針刺療法，并導(dǎo)入所需的最佳溫度，從而消除無(wú)菌性炎性反應(yīng)，松解肌肉痙攣，解除軟組織疼痛[1]。對(duì)軟組織有開放松解，達(dá)到“以針代刀”的臨床功效，對(duì)于椎管外軟組織疼痛性疾病等具有明顯的療效[2]。然而銀質(zhì)針針體較粗，直徑針粗約1.0 mm，且因?yàn)橹委煏r(shí)需密集型施針[3]，治療時(shí)骨膜下針刺是會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，使病人產(chǎn)生對(duì)治療產(chǎn)生焦慮與恐懼。目前其鎮(zhèn)痛方法通常采用局部利多卡因注射或聯(lián)合一些止疼、鎮(zhèn)靜藥物的外用或輸注[3,4]，其療效報(bào)道不一。本研究通過臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在密集型銀質(zhì)針治療過程中，鼻腔內(nèi)滴注右美托咪定可以明顯減輕病人在治療過程中的疼痛和焦慮情況。該方法操作簡(jiǎn)單，病人依從性好，并發(fā)癥少，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

將2016年6月至 2017年10月期間于我院收治的因椎管外軟組織損害引起的腰腿疼痛，經(jīng)過評(píng)估需行密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療的病人160例為觀察對(duì)象，該課題已通過我院倫理委員會(huì)審批 ，所有納入病人均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（利多卡因局部注射鎮(zhèn)痛組）及滴鼻右美托咪定 1.0，1.5，2.0 μg/kg四組，每組40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在21～65歲之間，診斷為椎管外腰臀軟組織損害的病人，有密集型銀質(zhì)針治療的適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病并發(fā)癥、腦梗疾病、精神異常等周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)疾病病人，排除藥物及酒精依賴病人。②因椎間盤突出、腫瘤、感染等疾病引起椎管內(nèi)壓迫導(dǎo)致相關(guān)癥狀的病人。③相關(guān)治療的禁忌證及相關(guān)藥物過敏史者。

2.右美托咪定滴鼻超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

在超前鎮(zhèn)痛用藥及治療過程中，監(jiān)測(cè)病人生命體征（血壓、心率及動(dòng)脈血氧飽和度）變化。治療前各治療組鼻腔內(nèi)滴注右美托咪定（生產(chǎn)批號(hào)：160323BP，廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥）。根據(jù)相關(guān)報(bào)道[5,6]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)選用1.0，1.5，2.0 μg/kg (用 0.9%氯化鈉注射液溶解為1.5 m1)為各組對(duì)比用量。注意在用藥前清理病人鼻腔，注意緩慢滴入避免直接入咽而導(dǎo)致用藥量出現(xiàn)誤差，雙側(cè)鼻腔交替滴入，滴入后病人于休息室靜坐40 min。利多卡因局部注射組，于治療前10 min治療部位皮下及骨膜下注射0.4%利多卡因。

3.密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療

根據(jù)病人病情及治療的需要，采取仰臥位，在軟組織損害部位選取陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，并用記號(hào)筆確定銀質(zhì)針穿刺治療區(qū)域，布針方案參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范·疼痛學(xué)分冊(cè)》[7]，布陣部位主要在腰骶、臀旁、大腿根、腰深層、頸椎、胸脊柱部位，針距為1.0～1.5 cm，直線布針，每行5～8枚垂直進(jìn)針。選擇無(wú)菌、合適長(zhǎng)度的銀質(zhì)針對(duì)治療部位的淺層、深層病變組織進(jìn)行治療，注意無(wú)菌操作。治療結(jié)束后，觀察室休息2小時(shí)。

4.評(píng)定指標(biāo)

采用 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分法（0 分代表無(wú)痛狀態(tài)，10分代表難以耐受的疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛），測(cè)定病人治療時(shí)及治療后2小時(shí)的疼痛?？菇箲]評(píng)分采用 Houpt行為量表，鎮(zhèn)靜效果采用 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。 Houpt行為量表是用來(lái)衡量病人對(duì)治療接受程度的行為的觀察量表，由治療難以耐受至可耐受由低到高依次為六級(jí)評(píng)分；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為對(duì)病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)分機(jī)制，由煩躁?duì)顟B(tài)至深睡狀態(tài)由低到高依次為六級(jí)評(píng)分。依此來(lái)評(píng)價(jià)各組病人密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療時(shí)及治療結(jié)束后鎮(zhèn)痛效果、抗焦慮及鎮(zhèn)靜評(píng)分的評(píng)估。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

觀察結(jié)果應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.四組病人在性別構(gòu)成、年齡、治療時(shí)間之間比較（見表1）。

表1 四組病人一般情況對(duì)比(n = 40,±SD)

表1 四組病人一般情況對(duì)比(n = 40,±SD)

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 治療時(shí)間1.0 μg/kg 17/23 54.3±10.6 30.5±12.1 1.5 μg/kg 15/25 54.1±9.8 31.7±11.9 2.0 μg/kg 14/26 55.4±8.9 30.9±10.7對(duì)照組 15/25 53.8±8.7 30.0±9.8

表明：四組病人在性別構(gòu)成、年齡及操作時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.四組病人銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療時(shí)及治療后2小時(shí)應(yīng)用VAS評(píng)分法疼痛比較（見表2），與1.0 g/kg治療組相比，其余三組在治療中及治療后2 h VAS評(píng)分明顯下降 (P＜ 0.05)；1.5 μg/kg治療組在治療中及治療后2 h與對(duì)照組VAS評(píng)分無(wú)明顯差異；2.0 μg/kg治療組在治療中及治療后2 h與對(duì)照組VAS 評(píng)分明低于 1.5 μg/kg 組和對(duì)照組 (P＜ 0.05)。

表2 四組治療中及治療后VAS變化(分, n = 40,±SD)

表2 四組治療中及治療后VAS變化(分, n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組比較，#P ＜ 0.05，與 1.0 μg/kg 組比較，△P ＜ 0.05，與 1.5 μg/kg 組比較

組別 治療時(shí)VAS評(píng)分 治療后2h VAS評(píng)分1.0 μg/kg 4.3±1.7 2.7±1.9 1.5 μg/kg 2.6±1.1# 2.0±1.2#2.0 μg/kg 2.3±1.2#*△ 1.9±1.4#*△對(duì)照組 2.8±2.1## 2.2±1.8#

3.四組病人接受治療時(shí)抗焦慮及鎮(zhèn)靜效果比較（見表3），與1.0 μg/kg治療組相比，其余三組在治療過程中Houpt行為值明顯較高 (P＜ 0.05)；1.5 μg/kg治療組與對(duì)照組Houpt行為值無(wú)明顯差異；2.0 μg/kg治療組較對(duì)照組Houpt行為值較高(P＜ 0.05)。2.0 μg/kg治療組病人嗜睡者比例明顯高于其余三組。

表3 四組病人接受治療時(shí)對(duì)病人抗焦慮及鎮(zhèn)靜的評(píng)估(n = 40,±SD)

表3 四組病人接受治療時(shí)對(duì)病人抗焦慮及鎮(zhèn)靜的評(píng)估(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組比較，#P ＜ 0.05，與 1.0 μg/kg 組比較

組別 Houpt行為值 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 嗜睡病人比例1.0 μg/kg 3.2±0.4 2.5±0.4 0/40 1.5 μg/kg 5.0±0.3# 3.7±0.2# 2/40 2.0 μg/kg 5.5±0.2#* 5.1±0.3#* 11/40對(duì)照組 4.9±0.7# 3.5±0.5# 0/40

4.四組病人在接受治療過程中未出現(xiàn)生命體征波動(dòng)陽(yáng)性病人（將血壓波動(dòng)大于等于平靜時(shí)血壓20%或心率波動(dòng)大于等于平靜時(shí)20%定義為生命體征波動(dòng)陽(yáng)性），各項(xiàng)生命體征波動(dòng)超過10%比例統(tǒng)計(jì)（見表4），可見對(duì)照組與1.0 μg/kg治療組人數(shù)比例相當(dāng)，高于1.5 μg/kg，2.0 μg/kg治療組。在治療過程中病人血氧飽和度均維持在95%以上，未出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛頭暈、心慌氣短及心率下降的情況。

表4 四組病人在治療過程中生命體征各項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)超過10%病人比例

討 論

密集型銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法是一種介入性的非手術(shù)療法，是嚴(yán)格按照人體軟組織外科解剖和軟組織壓痛點(diǎn)分布規(guī)律，采用精確的銀質(zhì)針針刺療法，并導(dǎo)入所需的最佳溫度，從而消除無(wú)菌性炎性反應(yīng)，松解肌肉痙攣，解除軟組織疼痛。對(duì)于椎管外疼痛如頑固性肌肉、軟組織疼痛等具有明顯的療效，得到了臨床的廣泛認(rèn)可[1,2,8]。但是銀質(zhì)針針體較粗，直徑針粗約1.0 mm，且因?yàn)橹委煏r(shí)需密集型施針，每次治療需扎幾根至數(shù)十根銀質(zhì)針[3,9]，且治療時(shí)骨膜下針刺是會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛感，使病人產(chǎn)生對(duì)治療的焦慮與恐懼。目前在治療時(shí)常規(guī)采用穿刺點(diǎn)部位局部注射利多卡因的鎮(zhèn)痛的方法。但是局麻過程本身就會(huì)給病人帶來(lái)痛苦，而且由于局麻藥用量的限制，部分病人因不愿忍受治療帶來(lái)的痛苦而放棄治療。

右美托咪定是美托咪啶的右旋異構(gòu)體，可以特異性的激動(dòng)人體神經(jīng)系統(tǒng)中的α2A腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感的作用，其鎮(zhèn)靜催眠作用與自然睡眠相似，容易被喚醒，且無(wú)呼吸抑制[10]。右美托咪定無(wú)色無(wú)味，對(duì)黏膜刺激性小，經(jīng)鼻黏膜吸收的生物利用度高，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果可以與靜脈注射相媲美，且經(jīng)鼻粘膜滴鼻給藥可使病人更易接受，痛苦也更小[5,11]。

已有研究證實(shí)，右美托咪定滴鼻在一些有創(chuàng)性操作甚至常規(guī)手術(shù)有明確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[12～14]。在本研究中表明，右美托咪定滴鼻用于密集型銀質(zhì)針療法有明確超前鎮(zhèn)痛的作用。通過對(duì)四組病人治療時(shí)及治療后2小時(shí)VAS評(píng)分對(duì)比表明當(dāng)使用1.5 μg/kg及2.0 μg/kg劑量時(shí)有明確的鎮(zhèn)痛效果，通過Houpt行為值及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的對(duì)比表明當(dāng)使用1.5 μg/kg及2.0 μg/kg劑量時(shí)有明確的抗焦慮及鎮(zhèn)靜效果，且1.5 μg/kg劑量組出現(xiàn)嗜睡病人比例低于2.0 μg/kg劑量組。1.5 μg/kg劑量組的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與對(duì)照組傳統(tǒng)的利多卡因局部注射組相當(dāng)，且治療中生命體征出現(xiàn)波動(dòng)病人比例相對(duì)降低。

綜上所述，本研究采用1.5 μg/kg劑量的右美托咪定滴鼻用于密集型銀質(zhì)針療有明確超前鎮(zhèn)痛的作用，且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。其療效確切，操作簡(jiǎn)單，病人依從性較好，可顯著提高病人對(duì)治療的耐受和滿意度。但疼痛本身與個(gè)人性格、疼痛閾值的差異等多方面因素相關(guān)，仍需更大樣本量和更長(zhǎng)時(shí)間的療效評(píng)估作為進(jìn)一步的研究。