程潔

（江西省景德鎮(zhèn)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

子宮肌瘤（Uterine Myoma，UM）為良性腫瘤，青年女性患病率為20%～25%，病因與孕激素、雌激素、甾體激素分泌、依賴有關，病理表現(xiàn)為平滑肌、結(jié)締組織、腺體異常增生，可對生育能力造成不良影響，增加不孕、難產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)風險，還可能發(fā)生癌變。保守療法無法根治與消除肌瘤、控制病情，通常需要實施剔除術治療[1]。治療UM時應減小手術創(chuàng)面與出血量，盡量保證盆底結(jié)構(gòu)生理機能的完整性與維持生殖系統(tǒng)的正常分泌功能，降低感染與出血風險，減輕疼痛應激、氧化應激、炎性應激反應，加快術后恢復。本文對比了微創(chuàng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與傳統(tǒng)開腹手術治療UM的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院婦科2016年5月～2018年1月治療的77例UM患者對比手術效果。納入標準：下腹墜脹、腹部包塊、骨盆處有不適感、子宮出血、腹部疼痛、腰背酸痛、排尿障礙或尿頻尿急，盆腔出現(xiàn)壓迫感，白帶增多、白帶異常、經(jīng)期疼痛、月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期明顯延長、經(jīng)量增多、經(jīng)血淋漓不盡，或伴有性交痛、低糖血癥、貧血、便秘、不孕不育、流產(chǎn)，經(jīng)B超、婦科體格、MRI、CT檢查診斷為UM。排除標準：尿失禁、多器官出現(xiàn)功能障礙，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)惡性病變、惡性腫瘤、盆腔粘連、子宮脫垂，子宮肌瘤剔除術或傳統(tǒng)開腹手術禁忌證，隨訪失聯(lián)或中途退出，妊娠期，拒絕手術治療，短期內(nèi)UM快速生長者。

將77例分為子宮肌瘤剔除術組、傳統(tǒng)開腹手術組，子宮肌瘤剔除術組53例，傳統(tǒng)開腹手術組24例。子宮肌瘤剔除術組年齡27～49歲，平均（35.2±6.3）歲；子宮8孕周～13孕周，平均（10.6±2.1）孕周；UM直徑5.7～14.8cm，平均（11.8±0.4）cm；有分娩史28例，婦科手術史11例，有生育意愿21例；UM數(shù)量為1～5個，平均（2.4±0.2）個；闊韌帶UM 4例，宮頸UM 3例，黏膜下UM 4例，肌壁間UM 28例，漿膜下UM 18例。傳統(tǒng)開腹手術組年齡26～47歲，平均（35.4±6.8）歲；子宮9孕周～13孕周，平均（10.4±2.5）孕周；UM直徑5.9～14.6 cm，平均（11.5±0.2）cm；有分娩史22例，婦科手術史9例，有生育意愿18例；UM數(shù)量為1～6個，平均（2.5±0.7）個；闊韌帶UM 3例，宮頸UM 3例，黏膜下UM 2例，肌壁間UM 16例，漿膜下UM 7例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 子宮肌瘤剔除術組 術前禁食8小時、禁飲4小時，術前半小時預防使用頭孢唑林鈉（哈藥集團制藥總廠，國藥準字H23020945）或頭孢呋辛鈉（國藥集團致君(深圳)制藥有限公司，國藥準字20030237）預防感染治療，采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980026）、瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421）、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）及舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172）等麻醉藥物實施全麻，取截石位，在臍上緣作一切口，刺入氣腹針建立氣腹，隨后在腹腔內(nèi)置入10 mm Trocar、5 mm Trocar、30°腹腔鏡等手術器械，適時舉宮。在腹腔鏡視野下將20U垂體后葉素（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準字H32026638）6～12 U注射在肌瘤周圍，以便于分離子宮肌壁與瘤體組織。子宮局部轉(zhuǎn)為蒼白色、收縮后利用電鍍鉤切開肌瘤包膜、漿肌層、下肌層，剝離包膜，線圈套扎及劃開瘤蒂，將闊韌帶后葉或前葉打開，用大抓鉗將瘤核鉗夾好，隨后通過旋轉(zhuǎn)或向外牽拉完整剔除瘤體，鉗夾及切斷肌瘤蒂部，操作時注意避免損傷輸尿管及子宮動脈[2]。采用電凝止血法，止血后采用褥式或8字縫合法對瘤腔進行雙層或單層縫合，保證包膜壁完全對合及關閉瘤腔，如瘤腔縫合困難，則縫合后需利用氣囊導管壓迫止血。取出肌瘤，及時送檢肌瘤組織，沖洗盆腔、拔出Trocar，放出CO2后可關閉穿刺孔。術后必要時靜滴縮宮素加快切口愈合。

1.2.2 開腹組 常規(guī)禁飲禁食，術前半小時預防使用頭孢唑林鈉或頭孢呋辛鈉預防感染治療，用布比卡因、嗎啡等實施硬脊膜外麻醉。取仰臥位，于下腹正中部位作一長8～12 cm的直切口，或在恥骨聯(lián)合以上作一橫切口，逐層分離肌肉組織，使子宮充分暴露。切開肌層包膜后快速剔除肌瘤，間斷縫合或8字縫合殘腔創(chuàng)面，隨后縫合腹壁切口[3]。術后12 h壓迫止血，必要時可靜滴縮宮素加快切口愈合。

1.3 觀察指標 比較子宮肌瘤剔除術組與傳統(tǒng)開腹手術組的剔除術時間、術后胃腸道復常時間、自主活動恢復時間。術后隨訪1個月，比較了兩組的UM殘留情況及并發(fā)癥，包括尿潴留、腸梗阻、腹痛、盆腔粘連、皮下氣腫、感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術時間與恢復情況 子宮肌瘤剔除術組剔除術、胃腸道復常及自主活動恢復時間均短于傳統(tǒng)開腹手術組（P＜0.05），見表1。

表1 手術時間與恢復情況

2.2 UM殘留率與并發(fā)癥率 子宮肌瘤剔除術組UM殘留率、 并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開腹手術組（P＜0.05），見表2。

表2 UM殘留率、并發(fā)癥率

3 討論

UM多發(fā)于30～40歲女性，目前發(fā)病年齡正趨于年輕化，發(fā)病初期病癥隱匿，病因與生長因子及激素失調(diào)、遺傳因素、組織病變有關，心情抑郁、性生活不和諧、未生育等可增加UM患病率。過量分泌的雌激素可刺激UM生長，快速生長的UM可改變宮腔形狀，影響子宮供血，引起子宮內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜萎縮，壓迫周圍臟器[4-6]。藥物治療難以有效控制UM進展，經(jīng)磁共振、腹腔鏡、宮腔鏡或超聲檢查確診后需及時實施剔除術。采用手術療法剔除肌瘤時應盡可能為UM患者保留子宮功能，避免切口不愈合或愈合不良、子宮破裂。本文比較了傳統(tǒng)開腹手術與子宮肌瘤剔除術治療UM的效果，證實子宮肌瘤剔除術組剔除術時間為（69.64±5.04）min，在術后（21.15±3.07）h實現(xiàn)胃腸道功能復常，子宮肌瘤剔除術組UM殘留率僅為9.43%，明顯低于傳統(tǒng)開腹手術組的29.17%，且子宮肌瘤剔除術組并發(fā)癥率比傳統(tǒng)開腹手術組，證實了子宮肌瘤剔除術治療UM的效果較好。傳統(tǒng)開腹手術視野寬闊，可仔細查看及觸摸UM患者的子宮肌壁，在直視下剔除病灶，操作方便、難度低，易于關閉瘤腔。但傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)面較大，出血量多，可影響手術操作及引起UM殘留，還容易導致病菌污染，恢復較慢，可遺留明顯瘢痕。傳統(tǒng)開腹手術操作極易干擾腹腔組織結(jié)構(gòu)生理機能，容易損傷輸尿管或腸管，創(chuàng)傷性大、傷口疼痛感強烈，術后胃腸蠕動功能恢復慢，不利于預防及控制術后感染，容易引起粘連及影響預后，還可能導致術后子宮裂開[7-8]。子宮肌瘤剔除術屬于微創(chuàng)手術，創(chuàng)面瘢痕較小，因此美觀度、接受度高。能在腹腔鏡的清晰視野及相對密閉的宮腔環(huán)境下全面探查盆腔臟器情況、完成肌瘤剔除操作、完整剔除深部小肌瘤，便于處理子宮附件與分解粘連，減輕子宮肌壁、腹部器官、胃腸道干擾與損傷，創(chuàng)傷應激小、疼痛輕。有助于盡快恢復腸道功能，減少盆腔粘連、尿潴留與腸梗阻等并發(fā)癥，還能有效預防與控制術后感染，降低并發(fā)癥率，加快康復。