肖影，吳曉娟，任玉潔

（江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213164）

近年來，隨著人工流產(chǎn)及其他原因行刮宮術(shù)人數(shù)的增多，導(dǎo)致子宮腔粘連的發(fā)生率逐年上升，現(xiàn)已成為婦科較為常見的疾病之一，嚴(yán)重影響女性的健康。本文主要收集2015年1月～2017年3月期間來本院經(jīng)陰道超聲檢查提示有宮腔粘連40例患者，與宮腔鏡診斷對比分析，旨在探討經(jīng)陰道超聲檢查診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年3月期間因腹痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)及不孕等原因來本院婦科就診的40例患者，既往均有宮腔手術(shù)史。經(jīng)陰道超聲檢查提示有不同程度宮腔粘連，年齡20～48歲，平均年齡（33±1）歲。本組40例患者中，經(jīng)宮腔鏡檢查證實宮腔粘連35例，其中輕度粘連13例，中度粘連16例，重度粘連5例，單純宮頸粘連1例。

1.2 儀器與方法 采用GE-E8、E9、邁瑞DC-7等彩色超聲診斷儀，探頭頻率為5.0～9.0 MHz，讓患者排空尿液，取膀胱截石位，探頭頂端涂耦合劑并套避孕套，緩緩置入陰道內(nèi)，行常規(guī)陰道超聲檢查，除了觀察子宮位置、大小形態(tài)外，主要觀察子宮內(nèi)膜情況，包括內(nèi)膜厚度、回聲、與肌層的交界線有無、內(nèi)膜基底層是否規(guī)整、平滑，內(nèi)膜線是否清晰連續(xù)及宮腔內(nèi)有無占位性病變，并應(yīng)用彩色多普勒觀察血流情況。必要時根據(jù)診斷需要，詳細(xì)詢問病史，在月經(jīng)周期的不同階段進(jìn)行多次檢查，觀察內(nèi)膜情況。最后留圖，存檔。

超聲診斷宮腔粘連標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其范圍可分為輕度（＜1/4宮腔）、中度（1/4～1/2宮腔）及重度（＞1/2宮腔），根據(jù)超聲二維聲像圖表現(xiàn)又可分為四型，Ⅰ型：宮腔內(nèi)膜顯示清晰，內(nèi)膜線部分不連續(xù)，于不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶。與子宮肌壁相連，范圍小于宮腔長徑的1/2；Ⅱ型：即宮腔輕度分離，宮腔分離區(qū)可見稍高回聲一般呈帶狀，且與宮腔前后壁相連；Ⅲ型：宮腔內(nèi)膜厚度較薄，小于0.2 cm，與周圍肌層分界不清，可見多處低回聲區(qū)，累及宮腔范圍大于宮腔長徑的1/2；Ⅳ級：即單純宮頸粘連，宮腔重度分離，內(nèi)見透聲較差的液性暗區(qū)，宮頸管閉合，可伴有盆腔積液或輸卵管積液[1]。

2 結(jié)果

本組40例患者均經(jīng)宮腔鏡檢查。證實宮腔粘連35例（宮腔內(nèi)膜息肉伴宮腔粘連3例）。 單純子宮內(nèi)膜息肉3例，宮腔正常，僅表現(xiàn)內(nèi)膜厚薄不一2例。35例宮腔粘連中，宮腔鏡證實輕度粘連13例，中度粘連16例，重度粘連5例，單純宮頸粘連1例。宮腔粘連Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡診斷對比，超聲診斷宮腔粘連誤診5例，診斷符合率約87.5%（35/40）。

3 討論

宮腔粘連（Asherman綜合癥）即子宮內(nèi)壁粘連，使子宮腔全部或部分閉塞所導(dǎo)致的一系列癥狀[1]。任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素均可導(dǎo)致宮腔粘連，歸納起來主要原因為宮腔手術(shù)創(chuàng)傷，過度診刮，子宮內(nèi)膜基底層嚴(yán)重受損以及不規(guī)范手術(shù)操作術(shù)后發(fā)生感染導(dǎo)致。宮腔粘連包括子宮腔、子宮峽部、子宮頸管的粘連[2]，臨床表現(xiàn)主要有腹痛、月經(jīng)量少、痛經(jīng)、閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)及不孕等癥狀。宮腔粘連的發(fā)生原理，首先要了解子宮內(nèi)膜的分層，分致密層、海綿層和基底層，內(nèi)膜表面2/3為致密層和海綿層，統(tǒng)稱功能層，受卵巢激素影響，發(fā)生周期性變化而脫落。基底層為靠近子宮肌層的1/3內(nèi)膜，不受卵巢激素影響，不發(fā)生周期性變化。正常宮腔在生理狀態(tài)下前后壁接觸合攏，即使在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜脫落時也不會發(fā)生粘連，這皆是因為子宮內(nèi)膜基底層的完整和功能正常。如果因手術(shù)或炎癥等因素刺激，如人流時搔刮宮腔過度，吸宮時負(fù)壓過大，吸宮時間過長等，子宮內(nèi)膜基底層遭到破壞，創(chuàng)面無法修復(fù)，改變了正常月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜生長脫落的規(guī)律，致使子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔前后壁粘連的發(fā)生[5-6]。本組病例中患者均有宮腔手術(shù)史，因此宮腔手術(shù)創(chuàng)傷是引起宮腔粘連的主要因素，有文獻(xiàn)報道，宮腔粘連的發(fā)生，90%以上皆因?qū)m腔手術(shù)后引起。

宮腔粘連的診斷方法有多種，目前最主要也是最常用的診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查及宮腔鏡檢查。宮腔粘連的二維超聲聲像圖主要表現(xiàn)為：①子宮內(nèi)膜厚薄不均，內(nèi)膜局部回聲不連續(xù)，有中斷現(xiàn)象，中斷可一處，也可多處，中斷處可見不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶（見圖1A、見圖2E）；②宮腔輕度分離，宮腔內(nèi)見稍高回聲區(qū)或團(tuán)塊，伴有帶狀物與子宮前后肌壁相連（見圖1B、C）；③內(nèi)膜菲薄，黃體期內(nèi)膜厚度常常小于0.2 cm；內(nèi)膜顯示不清或局部模糊不清，與周圍肌層分界不清；④宮腔重度分離，宮頸管閉合等（見圖1D）。只要具備上述其中一項者，即可提示有宮腔粘連的可能[3-4]。本組研究中，Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。超聲表現(xiàn)內(nèi)膜線連續(xù)中斷，屬于I型表現(xiàn)者為多數(shù)。但經(jīng)陰道二維超聲由于受盆腔結(jié)構(gòu)的限制，對宮腔粘連的部位定位較為困難，特別對輕度宮腔粘連，尤其是宮角處粘連及周圍型粘連容易發(fā)生漏診及誤診[2]。對于復(fù)雜性宮腔粘連，如內(nèi)膜息肉伴粘連、子宮發(fā)育畸形伴粘連等容易忽視而漏診。因此，宮腔鏡可以進(jìn)一步明確診斷，目前臨床多把宮腔鏡檢查作為確診宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡檢查的優(yōu)點是可直接觀察宮腔內(nèi)狀況，判斷內(nèi)膜的厚薄和走形情況，宮腔是否粘連、粘連程度（輕度、中度、重度）、部位及類型（中央型、周圍型、混合型），既是診斷方法，又是治療手段[4]。缺點是操作復(fù)雜、費時、費用高及有創(chuàng)性，往往患者難以接受。不能作為常規(guī)檢查方法，而經(jīng)陰道超聲檢查卻能彌補(bǔ)此缺陷，由此看來，經(jīng)陰道超聲檢查可作為診斷宮腔粘連首選篩查方法。

宮腔粘連的鑒別診斷：超聲診斷宮腔粘連時，應(yīng)與子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜囊性增生等相鑒別。從臨床癥狀上看，以上疾病均與宮腔粘連截然不同，多數(shù)患者月經(jīng)量多，月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)期長等。而宮腔粘連多為周期性腹痛、月經(jīng)量少、痛經(jīng)、閉經(jīng)，不孕等，多數(shù)伴有宮腔手術(shù)史。超聲聲像圖表現(xiàn)上特別是中重度宮腔粘連，前后壁粘連帶聚集成團(tuán)，宮腔內(nèi)顯示似息肉樣，要注意與子宮內(nèi)膜息肉鑒別。子宮內(nèi)膜息肉超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)見不均質(zhì)等回聲及稍高回聲團(tuán)，呈圓形或橢圓形，形態(tài)尚規(guī)則，部分伴宮腔積液時可見瘤體與內(nèi)膜間有蒂，內(nèi)膜線偏移，彩色多普勒顯示瘤體內(nèi)見少許血流信號；宮腔粘連時聚集的高回聲及等回聲團(tuán)與子宮前后壁有肌性或纖維帶狀相連，宮腔內(nèi)并伴有不同程度的液性暗區(qū)，內(nèi)膜無偏移現(xiàn)象，彩色多普勒顯示宮腔粘連聚集的高回聲及等回聲團(tuán)內(nèi)未見血流進(jìn)入（見圖2F）。對于黏膜下肌瘤，聲像圖上表現(xiàn)圓形或橢圓形團(tuán)塊，有完整包膜，彩色多普勒顯示瘤體周邊伴有環(huán)狀或半環(huán)狀豐富血流，宮腔粘連則無。子宮內(nèi)膜囊性增生，聲像圖表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚較為明顯，回聲增強(qiáng)，其內(nèi)可見大小不等的液性暗區(qū)，與宮腔粘連的低回聲較容易鑒別。

圖1 宮腔粘連的二維聲像圖表現(xiàn)（A、B、C、D）

圖2 宮腔粘連CDFI（E、F）

誤診漏診原因分析：本組病例中，誤診5例，其中3例為子宮內(nèi)膜息肉，2例正常。誤診率23.5%。經(jīng)陰道二維超聲由于受盆腔結(jié)構(gòu)的限制，觀察宮腔整體形態(tài)受限，檢查者常常對宮腔內(nèi)占位性病變比較重視，而忽略對宮腔粘連的觀察，特別是宮腔占位性病變合并宮腔粘連時，經(jīng)陰道超聲檢查時更容易漏診。本組病例中，宮腔內(nèi)膜息肉伴宮腔粘連3例，超聲僅僅診斷內(nèi)膜息肉，粘連不除外。因此，當(dāng)患者有宮腔內(nèi)膜息肉等占位性病變時，仍應(yīng)仔細(xì)觀察子宮內(nèi)膜情況，注意回聲、厚度、內(nèi)膜是否有連續(xù)、有無低回聲帶，內(nèi)膜與周邊肌層分界情況等。總之，我們超聲醫(yī)生在檢查時一定要詳細(xì)詢問患者的病史及癥狀，對作出正確診斷有很大幫助。對于疑似病例，應(yīng)多切面仔細(xì)觀察，分析宮腔及內(nèi)膜情況。超聲表現(xiàn)不明顯者，建議患者在月經(jīng)不同時期復(fù)查，觀察內(nèi)膜情況，必要時建議宮腔鏡檢查，減少誤診漏診，提高診斷率。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲作為一種腔內(nèi)超聲，由于高頻探頭緊貼宮頸及后穹窿，與盆腔內(nèi)器官更為接近，顯示更加清楚，診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確性更高，檢查操作簡便、價廉、無創(chuàng)傷、迅速、高效等特點，易為患者接受。但超聲檢查又受盆腔結(jié)構(gòu)的限制，仍存在一定程度的漏診及誤診，特別是對于輕度宮腔粘連及復(fù)雜性宮腔粘連極易誤診漏診。因此，經(jīng)陰道超聲檢查可作為宮腔粘連的首選篩查方法，對臨床疑似病例，可先行陰道超聲檢查，作為宮腔鏡檢查前的篩選，具有較高的臨床意義[7-9]。