劉志鋒，江青山，黃芳，羅興谷，劉利軍

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖南 衡陽 421001）

氣管插管全麻在目前手術(shù)麻醉方式中占較高的比重，可出現(xiàn)多種插管所致的并發(fā)癥，其中聲音嘶啞的主要原因之一為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，若不及時(shí)治療，會(huì)可造成永久性聲音嘶啞，給患者造成嚴(yán)重的影響[1-2]。目前，鮮有研究探討氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的相關(guān)因素，因此，本研究對(duì)本院氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討其相關(guān)因素，以期為將來氣管插管全麻預(yù)防環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在2012年6月～2017年6月期間，本院行氣管插管全麻完成手術(shù)共55 615例，出現(xiàn)術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病例共31例，發(fā)生率約0.057 4%，以氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患者31例為試驗(yàn)組，并在同期氣管插管全麻術(shù)后未出現(xiàn)聲音嘶啞的患者中隨機(jī)選擇35例做對(duì)照組，對(duì)其病例資料進(jìn)行回顧性分析。入選病例均未見氣管插管全麻的禁忌證，納入試驗(yàn)組的病例均未發(fā)現(xiàn)術(shù)前有聲音嘶啞，亦未發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致或誘發(fā)聲音嘶啞的相關(guān)咽喉疾病，并剔除聲帶腫物和術(shù)前聲音嘶啞的病例。

1.2 方法 氣管插管全麻術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞患者均予以行電子喉鏡或電子動(dòng)態(tài)喉鏡檢查，考慮環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者，進(jìn)一步行杓狀軟骨三維CT檢查明確診斷，收集所有患者的一般情況、體重指數(shù)、胃管留置、氣管插管信息（包括Cormack-Lehane評(píng)分、有無可視麻醉喉鏡輔助、有無插管時(shí)嗆咳）、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間等資料，準(zhǔn)確記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，其相關(guān)的多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位單因素分析 患者的年齡、體重指數(shù)及Cormack-Lehane評(píng)分、是否可視麻醉喉鏡輔助、是否插管時(shí)嗆咳、是否胃管留置和氣管導(dǎo)管留置時(shí)間因素影響下，氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者的性別因素影響下，氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 31例氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位單因素分析Table 1 Single factor analysis of 31 cases of arytenoid dislocation after tracheal intubation

2.2 氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位相關(guān)因素的Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析，患者的年齡、體重指數(shù)及Cormack-Lehane評(píng)分、可視麻醉喉鏡輔助、插管時(shí)嗆咳、胃管留置為氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of arytenoid dislocation after tracheal intubation

3 討論

氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可表現(xiàn)為聲音嘶啞，部分伴咽喉疼痛、吞咽困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，目前，杓關(guān)節(jié)脫位的確診需結(jié)合電子喉鏡和杓狀軟骨三維CT檢查。電子喉鏡表現(xiàn)為患側(cè)聲帶固定于旁正中位，杓狀軟骨移位突出，吸氣時(shí)聲門后部見一不等腰三角形裂隙，CT影像表現(xiàn)為聲門裂患側(cè)底和健側(cè)角不相等[3-4]。術(shù)后一旦懷疑環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)盡快行電子喉鏡和杓狀軟骨三維CT檢查，明確環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)積極予以環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位。若不及時(shí)復(fù)位，脫位關(guān)節(jié)滯留在關(guān)節(jié)腔外的時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥、粘連，隨之纖維化使關(guān)節(jié)固定，導(dǎo)致難以復(fù)位，甚至永久性固定[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)表面麻醉在間接喉鏡或電子喉鏡下復(fù)位，患者大多無法承受疼痛的刺激，并且操作難度較大，操作技巧和力度很難控制，而靜脈全麻在支撐喉鏡下復(fù)位，可以獲得直視的穩(wěn)定視野，可以準(zhǔn)確控制復(fù)位手法和操作力度，提高復(fù)位有效率，減少患者的痛苦。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生和多種因素相關(guān)，包括患者營養(yǎng)情況、插管條件、麻醉誘導(dǎo)、插管手法、氣管導(dǎo)管帶管時(shí)間、胃管留置等，其多發(fā)生于氣管插管期間，當(dāng)麻醉誘導(dǎo)不足及肌松欠佳時(shí)行氣管插管，因刺激未能完全耐受，患者出現(xiàn)嗆咳和吞咽等導(dǎo)致喉體移動(dòng)的動(dòng)作，致使導(dǎo)管和杓狀軟骨碰撞的機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)增加，按壓喉體輔助插管、喉鏡和插管操作力氣過于粗暴或者手法不當(dāng)，導(dǎo)致杓狀軟骨受到頂撞或者牽拉，從而造成環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位[7-9]。術(shù)前留置胃管可增加氣管插管阻力，導(dǎo)致插管困難，增加環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。拔管前氣囊未完全或未放氣時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[12]。本研究發(fā)現(xiàn)使用可視麻醉喉鏡插管，插管條件較常規(guī)麻醉喉鏡可獲得明顯改善，可減少困難插管的情況，操作更加精準(zhǔn)，可減少環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

雖然氣管插管全麻術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位臨床發(fā)生率不高，但可造成永久性聲音嘶啞，且插管準(zhǔn)備不夠充分及操作不當(dāng)?shù)瓤稍黾悠滹L(fēng)險(xiǎn)，因此，插管前評(píng)估環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素做充分準(zhǔn)備，插管時(shí)應(yīng)細(xì)致謹(jǐn)慎，避免出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。